陳雪

角膜后彈力層前內(nèi)皮移植術(shù)僅將病變的后彈力層及角膜內(nèi)皮層移植,促使患者角膜結(jié)構(gòu)快速恢復(fù),對術(shù)后患者所表現(xiàn)的角膜后表面不規(guī)則狀況進(jìn)行有效預(yù)防,加快恢復(fù)患者視功能［1］。對于角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良引發(fā)的角膜內(nèi)皮功能失代償癥狀,臨床主要采取角膜后彈力層前內(nèi)皮移植術(shù)進(jìn)行治療,臨床效果顯著,該手術(shù)適用于治療角膜內(nèi)皮功能失代償,成功率高,但手術(shù)難度較大［2］。此次研究,圍繞角膜內(nèi)皮功能失代償采取角膜后彈力層前內(nèi)皮移植術(shù)治療的臨床效果展開研究,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1～6 月在本院就診的32 例角膜內(nèi)皮功能失代償患者,其中男18 例,女14 例；年齡38～76 歲,平均年齡(59.62±7.21)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查符合角膜內(nèi)皮功能失代償診斷標(biāo)準(zhǔn)；②本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)；③所有患者對本次試驗(yàn)均知情,并自愿與家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯擴(kuò)大瞳孔,不完整晶狀體后囊膜、脫出玻璃體等明顯異常眼前結(jié)構(gòu)患者；②治療依從性差的患者。

1.2 方法 由相同醫(yī)生完成所有手術(shù),患者實(shí)施手術(shù)前,給予全身麻醉。刮除手術(shù)過程中的明顯渾濁,影響眼內(nèi)可見度的角膜上皮(20 例),聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)和超聲乳化白內(nèi)障摘除(12 例)晶狀體混濁患者角膜供體。手術(shù)流程：在術(shù)眼角膜表面中央部用8.00 mm直徑的環(huán)鉆壓出印痕,用標(biāo)記筆對后彈力層剝除范圍進(jìn)行標(biāo)記。于顳側(cè)做角膜緣切口,切口長度為3.0 mm,穿刺刀在人前房,將粘彈劑注入,維持前房。人工晶狀體植入術(shù)與超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合,是將截囊針伸人角膜緣切口,人前房,連續(xù)環(huán)形7～8 mm 撕囊,用平衡鹽溶液水分離及水分層后,晶狀體核用超聲乳化儀吸出,晶狀體皮質(zhì)用注吸方法吸出,維持前房植入人工晶狀體主要采用再用粘彈劑。植入人工晶狀體后,與其他患者進(jìn)行相同操作。

1.3 觀察指標(biāo) 比較患者手術(shù)前后中央部角膜厚度,觀察記錄手術(shù)情況以及術(shù)后角膜水腫情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后中央部角膜厚度比較 術(shù)后6 個月,中央部角膜厚度(605.14±49.32)μm薄于術(shù)前的(655.21±54.20)μm,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.865,P<0.05)。

2.2 手術(shù)情況 32 例患者中30 例在制備植片時成功形成完整的空氣泡制作植片,但有2 例發(fā)生空氣泡破裂,需將角膜供體進(jìn)行及時更換,制作方法同前。成功實(shí)施角膜后彈力層前內(nèi)皮移植術(shù)的患者共30 例,其中有10 例行聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入術(shù),術(shù)后青光眼1 例,ICE 1 例,植片若在術(shù)中無法展平卷曲,應(yīng)實(shí)施穿透性角膜移植方法。

2.3 術(shù)后角膜水腫情況 32 例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度水腫,術(shù)后7 d,22 例患者水腫情況逐漸消失；3 例患者水腫情況延續(xù)；2 例經(jīng)光學(xué)相干斷層成像檢查發(fā)現(xiàn)植片脫離,需再次手術(shù)；3 例植片貼附滿意；2 例角膜仍然水腫。

3 討論

角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良會導(dǎo)致角膜內(nèi)皮功能失代償,ICE、實(shí)施抗青光眼術(shù)、白內(nèi)障摘除術(shù)、抗青光眼聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù),以上原因均會使患者表現(xiàn)出不同程度的眼前結(jié)構(gòu)異常［3］。采取角膜后彈力層前內(nèi)皮移植術(shù),能夠獲取更好的視覺和視力質(zhì)量,并降低術(shù)后移植排斥率,在歐美國家該手術(shù)已成為臨床首選［4］。然而角膜后彈力層前內(nèi)皮移植術(shù)有兩項(xiàng)技術(shù)難點(diǎn),一個是從供體角膜上將后彈力層完整剝除,另一個是固定和展開曲卷的內(nèi)皮植片。研究結(jié)果顯示［5］,受亞洲人眼前結(jié)構(gòu)特征影響,開展角膜后彈力層前內(nèi)皮移植術(shù)難度較大。

剝除供體角膜上的彈力層后,很可能撕裂彈力層,從而浪費(fèi)供體,且在剝除彈力層時很可能損失角膜內(nèi)細(xì)胞。為包裝內(nèi)皮細(xì)胞活性和密度良好,通常都會選擇年輕的角膜供體。但有研究顯示［6］,年輕角膜供體后彈力層會緊密粘附基質(zhì),無法完整剝除,制作角膜后彈力層前內(nèi)皮移植術(shù)植片時明顯增加了發(fā)生植片撕裂的可能性,造成供體浪費(fèi)。對開展角膜后彈力層前內(nèi)皮移植術(shù)造成了嚴(yán)重制約。

近年來,大氣泡技術(shù)開始應(yīng)用于制作角膜后彈力層前內(nèi)皮移植術(shù)植片中,該技術(shù)原理能夠在角膜內(nèi)皮面直接進(jìn)針,很容易掌握進(jìn)針方向、深度及位置。與深板層角膜移植相比,采用氣泡技術(shù)制作角膜后彈力層前內(nèi)皮移植術(shù)植片時更容易形成大氣泡,且多為1 型大氣泡［7］,提高制作角膜后彈力層前內(nèi)皮移植術(shù)植片的成功率,顯著減少了浪費(fèi)供體。目前,我國很多醫(yī)生在進(jìn)行角膜內(nèi)皮移植時,盡管沒有經(jīng)驗(yàn),但成功率較高［8］,若采取氣泡技術(shù)制作角膜后彈力層前內(nèi)皮移植術(shù)植片,在技術(shù)上應(yīng)該不存在問題,因此,采取該技術(shù)進(jìn)行制作,有利于縮短學(xué)習(xí)曲線。

如何在前房中對曲卷的內(nèi)皮植片展平并固定是角膜后彈力層前內(nèi)皮移植術(shù)上的另一個挑戰(zhàn),當(dāng)角膜基質(zhì)層與后彈力層、內(nèi)皮層完全游離后,應(yīng)于表面張力作用,會卷曲內(nèi)皮植片,且表面存在內(nèi)皮細(xì)胞面卷。取得角膜后彈力層前內(nèi)皮移植術(shù)成功的關(guān)鍵是在前房中如何展平植片的表面張力,又可減少損失片“卷”外表面的內(nèi)皮細(xì)胞［9］。厚度較薄的內(nèi)皮植片,表示供體越年輕,很難展平卷曲植片。因此,與深板層角膜移植植片相比,角膜后彈力層前內(nèi)皮移植術(shù)植片的厚度較厚,較厚的植片逐漸減弱發(fā)生行卷曲的傾向,促使對植片行有效固定,保障術(shù)后獲取良好的內(nèi)皮細(xì)胞密度和活性。我國人眼的解剖結(jié)構(gòu)為燕眼窩凹陷、眼瞼裂窄、虹膜顏色深等,固定和展開植片在角膜后彈力層前內(nèi)皮移植術(shù)中非常困難［1］。采用大氣泡技術(shù)可以制作出較厚的角膜后彈力層前內(nèi)皮移植片,相對較厚的、卷曲程度比較輕的角膜后彈力層前內(nèi)皮移植片更利于手術(shù)操作,有利于改善術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞活性,提升手術(shù)成功率,提供更好的術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞活性和密度。本次研究結(jié)果顯示,術(shù)后6 個月,中央部角膜厚度(605.14±49.32)μm 薄于術(shù)前的(655.21±54.20)μm,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.865,P<0.05)；32 例患者中30 例在制備植片時成功形成完整的空氣泡制作植片,但有2 例發(fā)生空氣泡破裂,需將角膜供體進(jìn)行及時更換。其中30 例患者成功實(shí)施角膜后彈力層前內(nèi)皮移植術(shù),術(shù)中植片若不能展平卷曲,改為穿透性角膜移植。術(shù)后32 例患者均出現(xiàn)不同程度水腫。術(shù)后7 d,22 例患者水腫情況逐漸消失；3 例患者水腫情況延續(xù)；2 例經(jīng)光學(xué)相干斷層成像檢查發(fā)現(xiàn)植片脫離,需再次手術(shù)；3 例植片貼附滿意；2 例角膜仍然水腫。

綜上所述,角膜后彈力層前內(nèi)皮移植術(shù)植片具有較高的制作成功率,能夠減少供體浪費(fèi),且角膜后彈力層前內(nèi)皮移植術(shù)植片比較容易固定和展平,有效提升手術(shù)成功率。