仇夏 席天穎 許勤

主動(dòng)脈夾層是臨床常見(jiàn)最復(fù)雜和最危險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病,其病因與高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切,近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。臨床上常表現(xiàn)為突發(fā)劇烈疼痛、休克和壓迫癥狀,發(fā)病24 h內(nèi)病死率達(dá)40%,無(wú)論是保守治療還是手術(shù)治療,病死率均較高[1-2]。妊娠是主動(dòng)脈夾層的高危因素之一,40歲前發(fā)病的女性中近50%發(fā)生于妊娠期[3]。妊娠合并主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后極差,病死率極高。我院于2019年1月收治1例妊娠合并急性主動(dòng)脈夾層患者(DebakeyIII型),同期手術(shù)行主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù),經(jīng)過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的積極治療和精心護(hù)理,母嬰均預(yù)后良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者,女,33歲,因“停經(jīng)35周,發(fā)現(xiàn)血壓增高1月余,胸背部持續(xù)性疼痛3 h余”于2019年1月4日入院,其在無(wú)明顯誘因下,胸部開(kāi)始出現(xiàn)持續(xù)性疼痛,部位集中在劍突以下,宮底以上,放射至背部、肩部出現(xiàn)持續(xù)性疼痛,左側(cè)身體較右側(cè)身體疼痛明顯,伴左手前臂無(wú)力,下腹部無(wú)明顯疼痛,無(wú)陰道流血流液。入院查體：體溫35.6℃,脈搏80次/min,呼吸20次/min,血壓191/114 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；輔助檢查：彩超：?jiǎn)位钐?胎心率：133次/min,心律齊,胎盤內(nèi)未示明顯血流信號(hào)。CT血管造影：符合主動(dòng)脈夾層(DebakeyIII型),左腎低灌注表現(xiàn)。鑒于病情危重復(fù)雜,在介入科、急診ICU、婦產(chǎn)科、麻醉科、放射科等多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)治療下為其制訂了診療方案,決定先入急診ICU監(jiān)護(hù)治療,生命體征平穩(wěn)后再行手術(shù)治療。患者于2019年1月5日全麻下行主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)+剖宮產(chǎn)術(shù),順利娩出1名存活男嬰,體質(zhì)量2300 g,出生后1 min Apgar評(píng)分3分,出生后5 min Apgar評(píng)分3分,立即予以氣管插管,胸外心臟按壓,正壓通氣后轉(zhuǎn)入新生兒ICU監(jiān)護(hù)治療。經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作治療及精心護(hù)理,患者及新生兒恢復(fù)良好,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,于2019年1月19日順利出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 密切監(jiān)測(cè)生命體征 持續(xù)心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫、心率、呼吸、血壓、神志。面罩吸氧4 L/min。在急診ICU醫(yī)師和護(hù)士的協(xié)作下,穿刺中心靜脈導(dǎo)管及動(dòng)脈導(dǎo)管,經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管泵入血管活性藥物及監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,經(jīng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)血壓及抽取血?dú)夥治?。維持中心靜脈壓5～12 cmH2O。介入科會(huì)診后要求血壓在拉貝洛爾60 mg/h靜脈泵入下維持在120～160/70～90 mmHg,護(hù)士依據(jù)患者血壓情況隨時(shí)調(diào)整藥物泵入劑量,使血壓控制在醫(yī)囑規(guī)定范圍內(nèi),患者用藥期間無(wú)惡心嘔吐、胸悶、眩暈、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)[4]。未出現(xiàn)血壓突然下降、疼痛加劇等疑似主動(dòng)脈夾層破裂的征象。每4 h抽血?jiǎng)用}血?dú)夥治?避免因電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致心律失常,術(shù)前血?dú)夥治鍪狙洸▌?dòng)在3.5～4.0 mmol/L。

2.1.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 根據(jù)數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale,NRS)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分,并記錄疼痛性質(zhì)、開(kāi)始時(shí)間、部位、持續(xù)時(shí)間。當(dāng)疼痛評(píng)分≥4分,遵醫(yī)囑靜脈注射地佐辛注射液5 mg,并于15 min后再評(píng)估1次；疼痛評(píng)分≤3分,對(duì)患者進(jìn)行非藥物鎮(zhèn)痛,如轉(zhuǎn)移注意力、聽(tīng)音樂(lè),使其術(shù)前疼痛評(píng)分維持在2～4分。右美托咪定以3.2 μg/h持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)靜,每小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行RASS評(píng)分,評(píng)分維持在1～-2分,護(hù)士依據(jù)評(píng)分情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師并隨時(shí)調(diào)整藥物使用劑量。

2.1.3 心理護(hù)理 患者除本身對(duì)疾病的恐懼心理,還擔(dān)心胎兒的安危,唯恐自身疾病給胎兒帶來(lái)不利影響,甚至導(dǎo)致胎兒死亡等[5]。護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),穩(wěn)定其情緒,鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，滿足其生理及生活所需,采用聽(tīng)音樂(lè)、觀看視頻等方式轉(zhuǎn)移注意力。

2.1.4 胎兒監(jiān)護(hù) 觀察患者有無(wú)腹痛及陰道流血流液,警惕提前發(fā)動(dòng)妊娠及胎膜早破。每小時(shí)胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心率囑患者計(jì)錄胎動(dòng)情況,術(shù)前胎心率波動(dòng)在132～146次/min，若胎心率<120次/min或>160次/min時(shí),及時(shí)匯報(bào)產(chǎn)科醫(yī)師處理。

2.1.5 消化道準(zhǔn)備 禁食，胃腸減壓,抑酸護(hù)胃治療,遵醫(yī)囑靜脈注射奧美拉唑40 mg。通過(guò)輸注能量合劑、復(fù)方氨基酸等對(duì)患者進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。避免增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作,告知患者切勿用力排便,如有便意應(yīng)及時(shí)匯報(bào)護(hù)士,避免提前發(fā)動(dòng)妊娠或誘發(fā)主動(dòng)脈夾層破裂。

2.2 兩次手術(shù)間護(hù)理 產(chǎn)科和介入科手術(shù)醫(yī)師做好兩次手術(shù)間的交接,麻醉師和手術(shù)室護(hù)士嚴(yán)密配合,做好患者的病情觀察,繼續(xù)使用心電監(jiān)護(hù)儀,密切監(jiān)測(cè)其生命體征，使用胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心率，氣管插管處呼吸機(jī)輔助通氣，對(duì)患者充分鎮(zhèn)靜，保持輸液、動(dòng)脈、呼吸機(jī)等管路通暢。行主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)后,腹股溝穿刺口處予以加壓包扎,注意觀察有無(wú)滲血。維持室溫18～22 ℃,采用棉被保暖。

2.3 術(shù)后護(hù)理 (1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)后返回急診ICU予持續(xù)心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)格控制血壓,遵醫(yī)囑烏拉地爾以60 mg/h隨調(diào)靜脈泵入,血壓維持在120～160/70～90 mmHg；維持中心靜脈壓在5～12 cmH2O。呼吸機(jī)輔助通氣,同步間歇指令通氣模式.保持呼吸道通暢,按需吸痰。觀察患者瞳孔、意識(shí)及肢體活動(dòng)情況。(2)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛,根據(jù)NRS對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分,使疼痛評(píng)分維持在2～4分。右美托咪定以3.2 μg/h持續(xù)靜脈泵入,布托啡諾12 mg以0.5 mg/h持續(xù)靜脈泵入,每小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行RASS評(píng)分,維持在1～-2分,根據(jù)評(píng)分情況,隨時(shí)調(diào)整藥物使用劑量。(3)介入術(shù)后護(hù)理。觀察患者腹股溝處穿刺口敷料情況,有無(wú)脫落或滲血。穿刺口處加壓包扎6～12 h,右下肢制動(dòng)6～8 h防止出血,解除制動(dòng)后,觀察穿刺口處有無(wú)血腫、硬結(jié)。觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生穿刺口再次出血。(4)產(chǎn)科護(hù)理。患者術(shù)后病情危重,不宜哺乳,護(hù)士向患者解釋說(shuō)明早期退乳的重要性,予生麥芽煎服代茶水,芒硝100 g 外敷雙側(cè)乳房,每天3次,促進(jìn)回乳,防止乳腺炎的發(fā)生[6]。觀察患者惡露排出情況,如色、氣味、量及是否伴有血塊,每小時(shí)用電子秤測(cè)量護(hù)理墊惡露量并準(zhǔn)確記錄,如有異常及時(shí)匯報(bào)產(chǎn)科醫(yī)師并處理。觀察宮縮和宮底高度,遵產(chǎn)科醫(yī)囑予0.9%氯化鈉48 ml+縮宮素20 U以0.4 U/h速度靜脈泵入；按摩宮底,術(shù)后2～4 h內(nèi)每30 min按壓1次,術(shù)后4～12 h內(nèi)每小時(shí)按壓1次,術(shù)后24 h宮底平臍或臍下一橫指可視為正常。采用此方法護(hù)理7 d,患者未發(fā)生乳腺炎及產(chǎn)褥感染。(5)維持腎臟功能。監(jiān)測(cè)患者尿量、尿比重、肌酐、尿素氮等指標(biāo)；遵醫(yī)囑予托拉塞米10 mg每天1次靜脈注射,準(zhǔn)確記錄24 h出入量,維持出入量平衡,患者尿量維持在2500～3000 ml/d。避免因出入量管理不當(dāng)而引起心律失常、外周水腫及腎功能不全的發(fā)生。術(shù)后患者血肌酐43～83 μmol/L。

3 討 論

多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)治療是近年來(lái)逐漸被推廣的一種醫(yī)學(xué)診療模式,旨在集中各學(xué)科力量,為患者提供全方位、多方面的綜合性治療與護(hù)理,提升整體醫(yī)療水平[7]。本例中,來(lái)自急診ICU、介入科、產(chǎn)科、麻醉科的團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員分工明確,由急診ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)疾病的總體把握,監(jiān)護(hù)期間對(duì)癥治療,負(fù)責(zé)糾正各項(xiàng)異常指標(biāo),為盡早爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間打下基礎(chǔ)。急診ICU護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者全面、持續(xù)的病情觀察、個(gè)體化護(hù)理,做好生命體征監(jiān)測(cè)、生命支持儀器的使用、基礎(chǔ)護(hù)理、產(chǎn)科?？谱o(hù)理、心理護(hù)理等。產(chǎn)科和介入科醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療,并做好兩次手術(shù)的交接。麻醉師和巡回護(hù)士負(fù)責(zé)做好手術(shù)過(guò)程中生命體征的監(jiān)護(hù)及兩次手術(shù)間的病情觀察。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)知識(shí)、臨床技能相輔相成,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出,共同解決與處理,24 h無(wú)縫隙治療及護(hù)理,為患者提供了全面、高質(zhì)量的診療及護(hù)理服務(wù),彌補(bǔ)了單一學(xué)科診療、護(hù)理的不足。

未及時(shí)治療的急性主動(dòng)脈夾層在最初24～48 h內(nèi)的病死率每小時(shí)增加1%,因此術(shù)前治療以控制血壓為主[3]。術(shù)前通過(guò)拉貝洛爾以60 mg/h經(jīng)中心靜脈隨調(diào)泵入,控制血壓在120～160/70～90 mmHg,為盡早手術(shù)做好了充分準(zhǔn)備。90%以上主動(dòng)脈夾層患者以突發(fā)劇痛為首發(fā)癥狀,疼痛的強(qiáng)度比部位更具特征性,一開(kāi)始表現(xiàn)為嚴(yán)重的撕裂樣或針刺樣劇烈疼痛,可呈現(xiàn)急性胸痛、后背痛、下腹痛,使用嗎啡等止痛藥物不能緩解[3]。疼痛還會(huì)加重患者的高血壓和心動(dòng)過(guò)速,增加心臟的后負(fù)荷及主動(dòng)脈夾層破裂的危險(xiǎn)。術(shù)前通過(guò)小劑量右美托咪定持續(xù)靜脈泵入聯(lián)合地佐辛肌內(nèi)注射給藥,起到了良好的效果。術(shù)后通過(guò)鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛,聯(lián)合布托啡諾、右美托咪定持續(xù)靜脈泵入,起到了良好的效果。護(hù)理人員對(duì)患者疼痛的正確評(píng)分,藥物劑量的調(diào)節(jié),在整個(gè)病程中都起到了至關(guān)重要的作用。選取具有心理咨詢資質(zhì)的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理,患者從容配合,是提高治愈信心、康復(fù)出院的重要舉措。

妊娠期主動(dòng)脈夾層較為罕見(jiàn),起病急、發(fā)展快、病情兇險(xiǎn),如不及時(shí)救治,后果極其嚴(yán)重[8]。此外此類患者及家屬心理負(fù)擔(dān)重,擔(dān)心孕婦及胎兒預(yù)后情況,需要通過(guò)心理護(hù)理減輕患者焦慮,同時(shí)取得家屬信任。在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作下,團(tuán)隊(duì)成員密切配合,有效地控制血壓、合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、科學(xué)的評(píng)分、高質(zhì)量的心理護(hù)理是提高救治效果、成功挽救生命的重要舉措。