楊一梟 冀洪峽 趙娜

近年來(lái),全球新發(fā)癌癥的發(fā)病率及病死率中肺癌排在首位[1-2]。而在我國(guó)肺癌男性發(fā)病率和病死率占惡性腫瘤的首位,女性發(fā)病率僅次于乳腺癌排在第2位,但病死率仍高居榜首[3]。在肺癌中，肺康復(fù)訓(xùn)練作為非藥物干預(yù)，能促使身體和心理處于更好的狀態(tài)[4]。由美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(the American Thoracic Society,ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(European Respiratory Society,ERS)共同制定的共識(shí)中指出：肺康復(fù)是在全面評(píng)估患者的基礎(chǔ)上，為其制定的一套綜合性干預(yù)治療方案，包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變，旨在為慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者身體和心理狀況進(jìn)行改善，并促進(jìn)其長(zhǎng)期堅(jiān)持，增進(jìn)其健康行為，肺康復(fù)訓(xùn)練適用于肺癌治療的任一階段[5]。因此，本研究將肺癌圍術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為肺癌肺康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)一步研究和實(shí)踐提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 肺康復(fù)訓(xùn)練

肺康復(fù)訓(xùn)練能夠提高患者圍術(shù)期手術(shù)耐受性及肺功能儲(chǔ)備，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；還有利于氣管黏膜的纖毛擺動(dòng)，促進(jìn)氣道分泌物排出，減少氣道內(nèi)定植菌，降低肺部感染;同時(shí)，肺康復(fù)訓(xùn)練使肺活動(dòng)增加，刺激肺泡表面活性物質(zhì)分泌，降低肺泡表面張力，對(duì)維持肺泡穩(wěn)定及肺實(shí)質(zhì)的順應(yīng)性具有一定作用，還能最大程度地減少氣道塌陷和肺泡萎縮，保證肺通氣量。

2 肺癌肺康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容

目前肺康復(fù)訓(xùn)練在肺癌中雖取得很大進(jìn)展,但康復(fù)方案尚不統(tǒng)一，主要方式包括呼吸肌訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。其中呼吸肌訓(xùn)練(深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球、輔助呼吸功能訓(xùn)練器等)是通過(guò)增強(qiáng)呼吸肌的力量,進(jìn)而有效提高肺功能；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的基礎(chǔ),也是在呼吸功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行的,能促進(jìn)心肺功能恢復(fù)和血液循環(huán),提高運(yùn)動(dòng)耐力。運(yùn)動(dòng)處方依據(jù)美國(guó)心血管和肺康復(fù)協(xié)會(huì)指南制訂[6],包括上肢功能訓(xùn)練(手的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、上肢負(fù)重上舉、前臂運(yùn)動(dòng)、肩部運(yùn)動(dòng)等)、下肢功能訓(xùn)練(快走、慢跑、蹬車、游泳和爬樓梯訓(xùn)練等)、上下肢聯(lián)合訓(xùn)練(太極、八段錦等)。通過(guò)上肢功能訓(xùn)練可提高上肢運(yùn)動(dòng)耐力,增強(qiáng)其輔助呼吸肌的力量；下肢功能訓(xùn)練不僅能增強(qiáng)下肢肌肉力量還能改善心肺功能[5]。

3 術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用

3.1 術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練的意義 術(shù)前肺康復(fù)指在術(shù)前采取的康復(fù)措施，為提高機(jī)體的功能儲(chǔ)備，優(yōu)化身體狀態(tài)，更好地承受手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)最大程度地緩解相關(guān)癥狀，對(duì)不能耐受手術(shù)者爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)。術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練可使患者在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)提高肺功能并增加運(yùn)動(dòng)耐力，使機(jī)體盡快恢復(fù)至正常的功能狀態(tài)，優(yōu)化功能水平[7-8]。

3.2 術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀 有研究證實(shí)肺切除手術(shù)術(shù)前運(yùn)動(dòng)能力與圍手術(shù)期發(fā)病率和病死率具有相關(guān)性[9]。因此，術(shù)前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)已用于肺切除的風(fēng)險(xiǎn)分層管理[10-11]。同時(shí)也有研究顯示，肺康復(fù)對(duì)擇期手術(shù)患者的臨床結(jié)局產(chǎn)生積極影響，對(duì)新診斷的癌癥在急性治療之前,同樣能有效改善其身體、心理狀況，提高其生存質(zhì)量，并節(jié)約醫(yī)療成本[12]。由此可見，術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練在提高運(yùn)動(dòng)耐力的同時(shí)，也降低了發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)生活質(zhì)量及身體狀況具有一定提高及改善。Raquel等[13]對(duì)肺癌患者進(jìn)行了調(diào)查，通過(guò)對(duì)術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練方案與行擇期胸腔鏡手術(shù)運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)行隨機(jī)單盲試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過(guò)每周3～5次的有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合呼吸訓(xùn)練及阻力訓(xùn)練，試驗(yàn)組術(shù)后的運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量均明顯提高。侯曉營(yíng)等[14]指出術(shù)前通過(guò)肺康復(fù)訓(xùn)練不僅能夠降低因呼吸肌疲勞而導(dǎo)致的呼吸困難發(fā)生，還能調(diào)整呼吸頻率，提高肺功能。術(shù)前的肺康復(fù)訓(xùn)練能有效使抗菌藥物使用時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短，減少術(shù)后肺部感染及呼吸功能障礙的發(fā)生[7，15]。

3.3 術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練方式 術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練方式：呼吸功能訓(xùn)練+上下肢高強(qiáng)度訓(xùn)練[16]、呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練+腹式呼吸+爬樓梯訓(xùn)練[17]、個(gè)性化高強(qiáng)度連續(xù)或間歇訓(xùn)練和/或跑步機(jī)訓(xùn)練[18]、耐力訓(xùn)練(自行車測(cè)力計(jì))+高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練+上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(啞鈴)[19]、呼吸功能訓(xùn)練(腹式呼吸+吸氣訓(xùn)練器)+耐力訓(xùn)練(功率自行車)[20]等方式，整體訓(xùn)練形式不盡相同，卻也異曲同工。目前肺癌肺康復(fù)訓(xùn)練術(shù)前主要在醫(yī)院進(jìn)行，且多在手術(shù)的前1周進(jìn)行[21]。但對(duì)一些客觀因素如肺康復(fù)訓(xùn)練的有效性、手術(shù)等待時(shí)間及依從性等進(jìn)行綜合考慮，有研究者[15]認(rèn)為肺康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)機(jī)在術(shù)前4～8周開始進(jìn)行，更利于快速康復(fù)及改善預(yù)后情況。國(guó)外學(xué)者研究顯示，術(shù)前短期內(nèi)高強(qiáng)度訓(xùn)練較低強(qiáng)度訓(xùn)練的效果更佳，如術(shù)前通過(guò)立式電磁自行車進(jìn)行高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練，每周3次，每次30 min，便能夠短期內(nèi)提高術(shù)前肺功能水平[22]。

4 術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用

4.1 術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練的意義 目前肺癌多采用以胸腔鏡為主的手術(shù)治療，可減少對(duì)胸壁的損傷，改善手術(shù)對(duì)肺功能的負(fù)面影響，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低[23]。但術(shù)后由于麻醉、臥床、疼痛和憂慮[24-25],患者會(huì)因不敢咳嗽和活動(dòng)受限等導(dǎo)致痰液潴留和肺不張，增加了術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。肺康復(fù)訓(xùn)練能在不影響肺癌術(shù)后患者其他輔助治療的前提下，有效改善其心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力及生存質(zhì)量[26]。

4.2 術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀 曲紅等[27]對(duì)78例非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行為期4周的肺康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練的患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低,肋間導(dǎo)管留置時(shí)間縮短,同時(shí)改善其免疫功能和生活質(zhì)量。Brocki等[28]對(duì)肺癌患者術(shù)后2周、6個(gè)月分別進(jìn)行肺功能及6分鐘步行試驗(yàn)的測(cè)試,結(jié)果顯示進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練后其結(jié)局指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。有研究表明[29]，術(shù)后進(jìn)行吹氣球訓(xùn)練，由于呼氣阻力及氣道壓力的增加,促進(jìn)小支氣管膨脹，使肺復(fù)張有效進(jìn)行，對(duì)呼吸功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高具有顯著效果。還有數(shù)據(jù)顯示[30]，呼吸肌訓(xùn)煉應(yīng)在術(shù)后早期進(jìn)行，并發(fā)癥發(fā)生率可由38.0%下降至7.8%，同樣在改善術(shù)后生活質(zhì)量方面具有顯著效果。國(guó)外學(xué)者[31]通過(guò)對(duì)肺癌術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)6～8周，改善了患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力并且峰值攝氧量也顯著改善?？梢姺伟┬g(shù)后進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練不僅可以改善患者呼吸功能，更能有效減少氣胸、呼吸衰竭、心律失常的發(fā)生。

4.3 術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練方式 術(shù)后患者身體較虛弱，故肺康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)。待麻醉完全清醒再進(jìn)行綜合呼吸功能訓(xùn)練(腹式呼吸、縮唇呼吸、節(jié)段呼吸、有效咳嗽)[32]、呼吸功能訓(xùn)練(腹式呼吸+縮唇呼吸)+呼吸操+運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[33]、體位變化+步行訓(xùn)練+爬樓梯+高強(qiáng)度下肢訓(xùn)練(8周)[34]、八段錦[35]等，無(wú)固定模式。術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間根據(jù)個(gè)體情況每周30～90 min，持續(xù)6～8周[36]。訓(xùn)練時(shí)機(jī)為術(shù)后麻醉清醒便鼓勵(lì)患者進(jìn)行低強(qiáng)度呼吸功能訓(xùn)練，并隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸增加強(qiáng)度和力量訓(xùn)練，一般術(shù)后5～7周即可開始,每天3次,每次60 min,持續(xù)20周[37]。王新月等[38]根據(jù)藥物半衰期對(duì)訓(xùn)練時(shí)機(jī)的研究得出，在霧化用藥后20 min給予鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛用藥后10 min再進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練為最佳時(shí)間，以避免因不耐受疼痛引起的訓(xùn)練依從性降低。

綜上所述，雖然很多學(xué)者將肺康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用在肺癌圍術(shù)期中并取得一定效果，但目前并沒(méi)有明確指南對(duì)其進(jìn)行規(guī)范(比如訓(xùn)練類型、頻率及時(shí)間等)，故仍處于探索階段。且醫(yī)護(hù)人員及患者對(duì)肺康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)識(shí)程度不夠，便導(dǎo)致整體依從性不高。因此，需要更多的醫(yī)護(hù)人員參與其中，以多中心大樣本的試驗(yàn)數(shù)據(jù)為依據(jù)，制定出一套更加科學(xué)合理的應(yīng)用于肺癌患者的康復(fù)訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)，相信隨著臨床研究的不斷深入及細(xì)化，能更加優(yōu)化肺康復(fù)訓(xùn)練方案，受益于更多肺癌患者。