王曉絲 柳學(xué)華 祁志清 栗雪琪 李麗霞 王涌 沈棫華

正念來(lái)源于東方佛教的冥修思想,原指減輕痛苦和培育同情心,后將其引入醫(yī)療領(lǐng)域,定義為有意識(shí)地覺(jué)察當(dāng)下的時(shí)刻,并且不加以自己的主觀評(píng)判,強(qiáng)調(diào)處于當(dāng)下,并以開(kāi)放的、不加評(píng)判的態(tài)度接受自己及周?chē)氖挛?是一種積極的精神訓(xùn)練方法?；凇罢睢彼枷氤霈F(xiàn)了一些心理治療的方法,正念減壓療法(MBSR)是其中運(yùn)用較成熟的一種,該療法是由John Kabat-Zinn于1979年創(chuàng)立,旨在輔助治療而非取代常規(guī)的醫(yī)療行為,指導(dǎo)參與者用公開(kāi)無(wú)偏見(jiàn)的方式關(guān)注當(dāng)前的時(shí)刻,專注于當(dāng)下的呼吸,放松身心,培育正念,通過(guò)正念冥思來(lái)減輕與身體、心理和精神失常有關(guān)的痛苦。MBSR早已成為美國(guó)醫(yī)療體制內(nèi)的一個(gè)規(guī)模龐大的減壓治療體系,不僅可以用于臨床群體,還可以用于非臨床群體。目前強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)證實(shí)了MBSR在老年醫(yī)學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、精神病學(xué)的有效性。MBSR可以改變多種疾病的生物學(xué)和心理學(xué)的結(jié)果,最常用于疾病預(yù)防、慢性病管理和癥狀管理[1]。本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外歷史文獻(xiàn)梳理,系統(tǒng)地介紹MBSR在精神科疾病康復(fù)中的臨床應(yīng)用效果與作用機(jī)制,在此基礎(chǔ)上提出MBSR在精神科疾病康復(fù)中的現(xiàn)存問(wèn)題及發(fā)展趨勢(shì),以期為我國(guó)精神科醫(yī)療護(hù)理工作指明新的方向。

1 MBSR簡(jiǎn)介

1.1 MBSR含義 MBSR是以正念為理論基礎(chǔ)的壓力管理訓(xùn)練,在練習(xí)中強(qiáng)調(diào)讓參與者放松,將注意力由外界轉(zhuǎn)移到自身,依靠覺(jué)察的力量去發(fā)現(xiàn)自我,從而使身心合一,內(nèi)心安寧。它是非藥物治療疾病的新方法,包括接納、初心、放下、信任、耐心、無(wú)為、不評(píng)判七種態(tài)度。該療法的核心是正念冥想練習(xí),強(qiáng)調(diào)個(gè)人學(xué)習(xí)專注技巧,比如呼吸意識(shí)和身體掃描,幫助他們理解疼痛的感覺(jué)和相關(guān)的負(fù)面情緒不需要對(duì)抗、抑制。

1.2 MBSR的訓(xùn)練要求 MBSR以團(tuán)體訓(xùn)練課程為主,要求參與者參加標(biāo)準(zhǔn)的8周正念課程,每周1次,每次2.5～3.5 h,在訓(xùn)練第6周的某一天進(jìn)行全天訓(xùn)練。訓(xùn)練包括正式訓(xùn)練與輔助訓(xùn)練。正式訓(xùn)練通過(guò)在察覺(jué)中呼吸、身體掃描、正念瑜伽等進(jìn)行靜坐冥想及有氧運(yùn)動(dòng)；輔助訓(xùn)練指通過(guò)觀察參與者的情緒變化、呼吸運(yùn)動(dòng)及溝通交流等外觀表現(xiàn)進(jìn)行的訓(xùn)練。參與者每日訓(xùn)練量為至少45 min的正式訓(xùn)練及15 min的輔助訓(xùn)練。當(dāng)患者進(jìn)入練習(xí)中,首先慢慢放松下來(lái),開(kāi)始將注意力轉(zhuǎn)移到自身,只是去觀察、覺(jué)知。在練習(xí)過(guò)程中,當(dāng)頭腦中出現(xiàn)了某些想法或感受導(dǎo)致注意力不集中時(shí),隨時(shí)拉回到原來(lái)的注意力即可,出現(xiàn)多少次注意力不集中就拉回到原來(lái)的注意力幾次,可以是自身的呼吸,也可以是身體某一部分的感受,不需要任何的評(píng)判。

1.3 MBSR的適應(yīng)人群 MBSR對(duì)4～12歲先天性心臟病患兒術(shù)后負(fù)性情緒起到改善作用,也可以改善62～83歲行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)的冠心病患者術(shù)后睡眠及生活質(zhì)量。女性在該療法中的獲益更多。

1.4 MBSR的師資培訓(xùn) 國(guó)外的MBSR師資培訓(xùn)有非正式和正式兩種。(1)非正式的患者教學(xué)和教育。在醫(yī)院或社區(qū)執(zhí)業(yè)的高級(jí)執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士可以將正念非正式地融入到他們自己的實(shí)踐中。護(hù)士可以通過(guò)參加MBSR課程(大多數(shù)醫(yī)院和大學(xué)均提供,僅在美國(guó),就有近1000所經(jīng)認(rèn)證的MBSR講師和正念研究中心)獲得基本的知識(shí)和練習(xí),然后傳播給他們的患者。護(hù)士可以通過(guò)呼吸訓(xùn)練或身體掃描指導(dǎo)焦慮患者訓(xùn)練。(2)正規(guī)培訓(xùn)及認(rèn)證。對(duì)想要成為MBSR認(rèn)證講師,并自己指導(dǎo)MBSR課程或工作坊的護(hù)士,必須參加美國(guó)麻省大學(xué)正念減壓中心的培訓(xùn)。目前,麻省大學(xué)具有美國(guó)唯一授予MBSR認(rèn)證的項(xiàng)目。該項(xiàng)目由John Kabat-Zinn和他的同事一起運(yùn)營(yíng),該認(rèn)證項(xiàng)目由在線課程和真人課程兩部分組成,培訓(xùn)時(shí)間為兩年。盡管對(duì)獲得認(rèn)證沒(méi)有額外的學(xué)位要求,但是獲得認(rèn)證也不能在簡(jiǎn)單的幾周或幾個(gè)月完成。即使一個(gè)人獲得了項(xiàng)目認(rèn)證,也需要花費(fèi)多年的實(shí)踐才能在指導(dǎo)有嚴(yán)重癥狀或痛苦想法的患者訓(xùn)練中應(yīng)用自如[2]。

2 MBSR的作用機(jī)制

自1982年MBSR出版以來(lái),已有數(shù)百項(xiàng)研究證明了該方法的有效性,但MBSR的作用機(jī)制仍在研究中。幾個(gè)基于心理學(xué)的正念理論已經(jīng)被提出,如IAA理論,( Intentionally,I)有意地；(Attending,A)參加；(with openness and nonjudgmental awareness,A)具有開(kāi)放性和不加評(píng)判的意識(shí)。同時(shí)也有基于治療上的理論,比如疼痛管理理論。正念理論的核心包括覺(jué)知、注意、接受和重新感知4個(gè)基本概念,它們同時(shí)出現(xiàn)在正念練習(xí)中并起協(xié)同作用。覺(jué)知是在當(dāng)下的經(jīng)歷中對(duì)自己的深切關(guān)注；注意是停留在當(dāng)下體驗(yàn)的行為；接受是無(wú)評(píng)判、無(wú)抵抗、無(wú)逃避地接收。重新感知可以被理解為一種視角的轉(zhuǎn)變,類似于脫離的行為,而不是沉浸在身體的感覺(jué)或特定的情境,個(gè)體關(guān)注是即刻體驗(yàn),不加評(píng)判,導(dǎo)致對(duì)形勢(shì)看法的轉(zhuǎn)變。近年來(lái),為了確定正念練習(xí)如何影響神經(jīng)認(rèn)知通路和大腦形態(tài)學(xué),神經(jīng)影像學(xué)專家展開(kāi)了一些研究。研究表明正念練習(xí)與大腦前額葉皮層、后扣帶皮層和前扣帶皮層、島葉和杏仁核、海馬體變化有關(guān)。具體地說(shuō),經(jīng)過(guò)8周的MBSR,可以觀察到大腦后扣帶皮層和前扣帶皮層,海馬體和島葉皮質(zhì)厚度及灰質(zhì)密度增加,同時(shí)也增加這些區(qū)域的活化作用。相反,杏仁核在尺寸和活化作用方面均減弱。前扣帶皮層和島葉與注意力和身體覺(jué)察有關(guān),前額葉皮質(zhì)與接受和重新感知相關(guān),因此覺(jué)知、注意、接受和重新認(rèn)識(shí)可能是MBSR的作用機(jī)制。除此之外,為了更好地理解并回答大腦中哪些區(qū)域與注意力調(diào)節(jié)、身體意識(shí)、情緒調(diào)節(jié)等有關(guān),還需進(jìn)一步研究作用機(jī)制。

3 國(guó)內(nèi)外關(guān)于MBSR在精神科疾病康復(fù)中的臨床應(yīng)用現(xiàn)況

3.1 抑郁癥 抑郁癥又稱抑郁障礙,是心境障礙的主要類型。臨床核心癥狀包括心境或情緒低落、興趣缺乏以及樂(lè)趣缺失3個(gè)主癥。抑郁癥具有患病率高、自殺率高等特點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì),全球大約有6.5億抑郁癥患者,每年約100萬(wàn)患者死于自殺[3-4],且多數(shù)患者有反復(fù)發(fā)作的傾向。除藥物治療外,心理治療和社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)本病的治療也起到重要的作用。黃冬華等[5-6]針對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行了8周的干預(yù)研究,發(fā)現(xiàn)在藥物治療的基礎(chǔ)上采取MBSR干預(yù)可以提高臨床療效,不僅有利于緩解患者的抑郁情緒,還有利于提高患者的生活質(zhì)量。程曉霞使用MBSR干預(yù)抑郁癥患者,發(fā)現(xiàn)MBSR還可以降低疾病復(fù)發(fā)率[7]。有學(xué)者[8]對(duì)青少年抑郁癥患者做了研究,發(fā)現(xiàn)MBSR可以改善此類患者的抑郁癥狀,但其干預(yù)后的隨訪效果還有待進(jìn)一步研究。

3.2 精神分裂癥 精神分裂癥(SCH)是一組全球范圍內(nèi)病因未明的、嚴(yán)重危害人類健康的慢性致殘性精神病[9],表現(xiàn)在思維、情感、行為等多方面障礙及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。具有病程長(zhǎng)、易加重、易反復(fù)及易惡化等特點(diǎn)。大部分患者選擇接受藥物治療,待癥狀基本消失后,仍存在認(rèn)知、行為以及個(gè)性等方面的問(wèn)題,還有可能殘留部分陽(yáng)性癥狀或陰性癥狀,需要接受精神康復(fù)方面的治療和訓(xùn)練。周琪琪[10]選擇處于穩(wěn)定期的SCH患者,行4～24周MBSR干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)該療法有助于減輕患者的精神癥狀,有助于提高患者的心理彈性、應(yīng)對(duì)方式和生活質(zhì)量。范玉霞[11]對(duì)SCH患者實(shí)施8周MBSR干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)該療法可以改善SCH穩(wěn)定期患者的負(fù)性情緒、應(yīng)對(duì)方式及生活質(zhì)量。

3.3 廣泛性焦慮障礙 廣泛性焦慮障礙(GAD)是最常見(jiàn)的一種焦慮障礙。GAD終生患病率為 6%[12],且呈發(fā)病率高、病程遷延、反復(fù)發(fā)作、負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)[13]。除藥物治療外,常采用心理教育、認(rèn)知行為治療及生物反饋治療。于亞麗等[14]針對(duì)廣泛性焦慮的患者進(jìn)行院內(nèi)及院外持續(xù)8周的MBSR訓(xùn)練,發(fā)現(xiàn)該療法可以改善GAD患者的焦慮情緒,提高社會(huì)支持度及舒適度,為患者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

3.4 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)的核心癥狀是經(jīng)歷1次或多次創(chuàng)傷后產(chǎn)生創(chuàng)傷記憶侵入、躲避創(chuàng)傷相關(guān)刺激、認(rèn)知和情緒發(fā)生消極改變、喚醒增強(qiáng)和行為過(guò)激,終生患病率為 1.3%～12.2%[15],對(duì)患者個(gè)體的工作、家庭、親密關(guān)系和社會(huì)生活方面的功能損害大,且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。董婷婷等[16]針對(duì)PTSD患者進(jìn)行了MBSR干預(yù)發(fā)現(xiàn),該療法能有效改善此類患者的病情,且干預(yù)效果比較穩(wěn)定。karin等[17]證實(shí),MBSR可以預(yù)防PTSD的發(fā)展,可以作為預(yù)防PTSD的手段。

3.5 睡眠障礙 睡眠障礙主要指機(jī)體正常狀態(tài)下睡眠和覺(jué)醒出現(xiàn)紊亂交替,在正常環(huán)境中無(wú)法正常完成睡眠,包括睡眠過(guò)度、入睡困難、晝夜顛倒等[18]。據(jù)統(tǒng)計(jì) 2017 年睡眠障礙的發(fā)生率為 30%～64%[19]。長(zhǎng)期的睡眠障礙會(huì)對(duì)機(jī)體多方面均產(chǎn)生不良影響,嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)心血管疾病。研究指出6周MBSR訓(xùn)練可以增加睡眠障礙患者的睡眠時(shí)長(zhǎng)[20],還可以改善失眠患者的焦慮、抑郁情況,提高失眠患者的睡眠質(zhì)量[21]。

3.6 帕金森病 帕金森病(parkinson's disease,PD)又稱震顫性麻痹,是繼阿爾茲海默病后又一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界PD患者有400～600萬(wàn)例,中國(guó)已超過(guò)200萬(wàn)例[22],嚴(yán)重影響中老年人的生存質(zhì)量。目前的治療手段只能改善癥狀,不能阻止病情的進(jìn)展,也無(wú)法治愈疾病。研究表明MBSR在PD患者中應(yīng)用有效,可以提高PD患者患病后的生活質(zhì)量,使患者受益[23]。

3.7 物質(zhì)依賴 MBSR可以減少成癮行為和藥物濫用。(1)酒依賴。酒依賴是反復(fù)使用酒精導(dǎo)致軀體或心理方面對(duì)某種物質(zhì)的強(qiáng)烈渴求與耐受性。酒依賴現(xiàn)已成為一個(gè)日益嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題。很多患者出院后不久即出現(xiàn)復(fù)飲,調(diào)查發(fā)現(xiàn) 50% ～ 90%的患者 1 年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)飲[24]。目前針對(duì)酒依賴患者的復(fù)飲問(wèn)題尚無(wú)明確的藥物治療方法,因此心理治療就顯得尤為重要。心理治療有助于患者堅(jiān)定戒酒信心,防止反復(fù)。馬瑞晨等[25]選擇對(duì)酒依賴的患者行8周MBSR干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)該療法不但可以降低酒依賴患者抑郁、焦慮的程度,還可有效降低酒精依賴患者的復(fù)飲率。(2)煙草依賴。我國(guó)是世界上最大的煙草生產(chǎn)國(guó)和消費(fèi)國(guó),擁有3.5億煙民,約占全世界的三分之一,煙草依賴已經(jīng)成為了一種新的慢性疾病,嚴(yán)重影響著人民的健康[26]。有研究表明8周MBSR可以提高住院患者的控?zé)熜Ч?減輕患者對(duì)尼古丁的依賴及焦慮感[27],同時(shí)可以增強(qiáng)患者對(duì)吸煙的控制意識(shí),減輕對(duì)尼古丁依賴和尼古丁戒斷[28]。

3.8 進(jìn)食障礙 進(jìn)食障礙(Eating disorders,ED)是一類以反常的進(jìn)食行為和心理紊亂為特征,伴有顯著的身體質(zhì)量改變和生理功能紊亂的一組綜合征。近年來(lái)我國(guó)ED的患病率呈迅速增長(zhǎng)趨勢(shì)[29],ED具有流行性增高、慢性難治、并發(fā)癥嚴(yán)重等特點(diǎn),對(duì)身體有毀滅性的損害,嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命[30]。有研究者[31]對(duì)9例ED患者進(jìn)行了為期25周的MBSR干預(yù),發(fā)現(xiàn)該療法可以有效地改善其神經(jīng)性進(jìn)食障礙,且正念瑜伽技術(shù)與身體掃描技術(shù)干預(yù)效果最顯著。該療法對(duì)于暴飲暴食的患者同樣受益,可減輕其嚴(yán)重程度、抑郁癥狀以及焦慮狀態(tài),提高自我接受水平[32]。

綜上所述,MBSR是一種有效的心理治療方法,該方法安全、簡(jiǎn)便、成本低,不受儀器等技術(shù)方面的限制,不受場(chǎng)地的拘束,護(hù)士具有主觀操作性,在精神科疾病康復(fù)中應(yīng)用廣泛,且療效客觀,但目前在臨床應(yīng)用中存在一些局限性,精神科患者的一般住院時(shí)間為4～6周,無(wú)法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的8周課程干預(yù)。盡管一些研究提出6周的MBSR干預(yù)同樣有效,但進(jìn)一步確認(rèn)住院患者的MBSR有效干預(yù)時(shí)間仍十分必要。