李春旭

主動脈夾層也叫主動脈夾層動脈瘤,是心外科較為少見的一種突發(fā)性疾病。該病雖然發(fā)生率不高,但發(fā)病后則有較高的致死率,發(fā)病后若未及時得到有效治療,患者24 h 內(nèi)死亡率可達到25%～38%,發(fā)病7 d死亡率則可達到50%左右；而心力衰竭、心包填塞、夾層破裂等并發(fā)癥則是導(dǎo)致該病患者死亡的重要因素［1］。早期明確診斷并予以患者有效治療是預(yù)防或減少該病患者死亡的有效方式。MSCT 及超聲心動圖均為臨床上診斷急性主動脈夾層的常用方式,但當(dāng)前臨床上對于MSCT 技術(shù)、超聲心動圖兩種診斷技術(shù)應(yīng)用情況的比較則相對較少,本次研究就兩種診斷方式在急診主動脈夾層患者中的應(yīng)用情況進行了如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 年12 月在本院就診的疑似主動脈夾層患者95 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：以患者癥狀體征、病史等情況分析均高度懷疑為主動脈夾層；患者均知曉研究內(nèi)容,同意研究開展；患者均同時接受MSCT 檢查及超聲心動圖檢查；患者精神狀態(tài)、意識狀態(tài)均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有主動脈瘤、心肌梗死等心血管疾病者；既往伴有主動脈夾層史者；不愿參與研究者。其中男55 例,女40 例；年齡最小30 歲,最大75 歲,平均年齡(52.9±7.7)歲；入院原因：60 例患者因胸背部突發(fā)劇烈疼痛就診,20 例患者因胸悶就診,15 例患者因其他原因就診。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動圖檢查方法 儀器選用美國GE E8超聲診斷儀,同時選用配套的心臟專用探頭,設(shè)置探頭頻率為1～5 MHz。予以患者胸骨上窩、鎖骨上窩、經(jīng)劍突下等掃描,對患者心臟、主動脈根部、主動脈弓、升主動脈、胸降主動脈、腹主動脈及其主要分支情況進行連續(xù)、多切面觀察；觀察內(nèi)容包括主動脈腔內(nèi)徑、主動脈內(nèi)膜分離范圍及部分、主動脈夾層破裂口部位、大小等,同時觀察假腔內(nèi)血栓形成情況、心包積液及受累及情況、心室壁運動情況、主動脈瓣開閉情況等。

1.2.2 MSCT 檢查方法 儀器選用東軟Neu Viz128 排螺旋CT 掃描儀,設(shè)置掃描參數(shù)為140 kV、250～350 mA,設(shè)置層距為0.5 mm,層厚為1.0 mm,設(shè)置準(zhǔn)直器寬度為1 mm×64；對比劑選用碘海醇+0.05%氯化鈉溶液,先行平掃,再行增強掃描；經(jīng)右側(cè)前壁靜脈注射對比劑,注射流速設(shè)置為4.5 ml/s,以智能跟蹤技術(shù)掃描,以主動脈弓下方為CT 閾值觸發(fā)點,掃描范圍從主動脈弓上3～5 cm 至腹主動脈分叉下3 cm。將掃描所得圖像及數(shù)據(jù)輸入至工作站,并以多平面重建技術(shù)、最大密度投影技術(shù)、容積再現(xiàn)技術(shù)等對管腔內(nèi)情況進行顯示。

兩種診斷方式的診斷結(jié)果均由科室具有豐富臨床經(jīng)驗的2 名主治醫(yī)師進行評估,若有不同的診斷意見出現(xiàn),則需進行全科討論,最后獲取最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析手術(shù)病理結(jié)果,并以此為金標(biāo)準(zhǔn),計算比較兩種診斷方式對主動脈夾層診斷的靈敏度與特異度、對主動脈夾層分型檢出率、對主動脈夾層相關(guān)損害的檢出情況、真假腔最大內(nèi)徑。

主動脈夾層分型標(biāo)準(zhǔn)：以Debakey 分類法為依據(jù)進行分型,Ⅰ型：主動脈夾層累及范圍從升主動脈下降為主動脈,或達到腹主動脈；Ⅱ型：主動脈夾層僅累及升主動脈；Ⅲ型：主動脈夾層累及降主動脈,若向下累及腹主動脈則記為ⅢB 型,未累及腹主動脈則為ⅢA 型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果分析 95 例患者經(jīng)手術(shù)病理確診為主動脈夾層77例,占81.1%；其中DebakeyⅠ型42例,Debakey Ⅱ型19 例,Debakey Ⅲ型16 例。

2.2 兩種診斷方式對主動脈夾層診斷的靈敏度與特異度比較 MSCT 對主動脈夾層診斷的靈敏度為90.9%(70/77),特異度為88.9%(16/18)；超聲心動圖對主動脈夾層診斷的靈敏度、特異度分別為75.3%(58/77)、94.4%(17/18)；MSCT 對主動脈夾層診斷的靈敏度明顯高于超聲心動圖,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.663,P=0.010＜0.05)；MSCT 對主動脈夾層診斷的特異度略低于超聲心動圖,但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.364,P=0.546＞0.05)。

2.3 兩種診斷方式對主動脈夾層分型檢出率比較 MSCT 診斷對Debakey Ⅰ型、Debakey Ⅱ型、Debakey Ⅲ型的檢出率分別為95.2%(40/42)、89.5%(17/19)、81.3%(13/16)；超聲心動圖對Debakey Ⅰ型、Debakey Ⅱ型、Debakey Ⅲ型的檢出率分別為76.2%(32/42)、78.9%(15/19)、68.8%(11/16)；兩種診斷方式對Debakey Ⅰ型檢出率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.222,P=0.013＜0.05),但兩種診斷方式對Debakey Ⅱ型、Debakey Ⅲ型的檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.792、0.667,P=0.374、0.414＞0.05)。

2.4 兩種診斷方式對于主動脈夾層相關(guān)損害的檢出情況比較 MSCT 診斷方式對內(nèi)膜破口、內(nèi)膜片、血栓、心包積液、主動脈瓣損害的檢出率分別為80.5%(62/77)、96.1%(74/77)、97.4%(75/77)、97.4%(75/77)、13.0%(10/77),超聲心動圖對內(nèi)膜破口、內(nèi)膜片、血栓、心包積液、主動脈瓣損害的檢出率分別為72.7%(56/77)、71.4%(55/77)、77.9%(60/77)、80.5%(62/77)、55.8%(43/77)；兩種診斷方式對內(nèi)膜破口的檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.305,P=0.253＞0.05),兩種診斷方式對內(nèi)膜片、血栓、心包積液、主動脈瓣損害的檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.238、13.509、11.175、31.329,P=0.000、0.000、0.001、0.000＜0.05)。

2.5 兩種診斷方式檢測的真假腔最大內(nèi)徑比較MSCT 檢測的真腔與假腔最大內(nèi)徑分別為(13.3±2.3)、(24.5±3.5)mm,超聲心動圖檢測的真腔與假腔最大內(nèi)徑分別為(13.0±2.5)、(24.9±3.1)mm；兩種診斷方式檢測的真腔與假腔最大內(nèi)徑比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

主動脈夾層是臨床上發(fā)生率較低的一種心外科疾病,其主要是指主動脈腔內(nèi)血液自主動脈內(nèi)膜撕裂進入主動脈中膜,促使中膜分離,然后沿主動脈長軸方向擴展所形成的主動脈壁二層分離現(xiàn)象。發(fā)病后患者多可見突發(fā)的劇烈疼痛感,但臨床上尚未明確導(dǎo)致該病發(fā)生的具體原因,通常認(rèn)為高血壓、年齡增長與該病的發(fā)生有較大的關(guān)聯(lián),因此臨床上通常將控制血壓、維持患者血壓穩(wěn)定作為治療該病的基礎(chǔ)［2］。對于具有手術(shù)指征者需及時予以患者手術(shù)治療。另外,研究顯示該病具有潛在災(zāi)難性,若不及時開展治療,極易引發(fā)嚴(yán)重后果,甚至可導(dǎo)致患者死亡,其早期死亡率可達到每小時1%。因此,及早明確診斷,并及時采取有效措施進行治療非常必要。

現(xiàn)階段臨床上診斷主動脈夾層的有效方式即增強造影,并被作為該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),在臨床得到推廣應(yīng)用。但該診斷方式多需在CT 室開展,且檢查時間較長,對于急診患者多不太適應(yīng)。近年來,隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,MSCT 技術(shù)、超聲心動圖技術(shù)等均逐漸被應(yīng)用于主動脈夾層患者的診斷中,為急診患者的診療爭取了更多寶貴時間。其中超聲心動圖為臨床上診斷心血管疾病的有效方式,通過予以患者超聲心動圖診斷可幫助操作者觀察患者心臟及大動脈內(nèi)部結(jié)構(gòu),將其應(yīng)用于主動脈夾層患者的診斷中可敏感的發(fā)現(xiàn)主動脈擴張及內(nèi)膜片回聲情況,從而能夠快速的對內(nèi)膜剝離部位、剝離程度及范圍等情況進行顯示；同時該診斷方式還可對多種高風(fēng)險征象進行顯示,如主動脈擴張、主動脈瓣反流、心包積液等,可為急診手術(shù)提供有效指征［3］。另外,超聲心動圖檢查的開展還可幫助醫(yī)生對患者心功能狀態(tài)、血流動力學(xué)改變等情況進行了解,可為臨床診斷及治療方案的制定提供有效參考。而MSCT 診斷則可通過對多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積重建(VR)等技術(shù)的應(yīng)用更為直觀的對患者病變部位、內(nèi)膜剝離情況、主動脈各主要分支供血及受累情況、真假腔情況等進行顯示,并可準(zhǔn)確的對各部位主動脈腔、真假腔內(nèi)徑進行測量,進而可為臨床診斷、疾病分型等情況的確定提供有效參考［4,5］。本次研究結(jié)果顯示,MSCT 對主動脈夾層診斷的靈敏度明顯高于超聲心動圖,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；MSCT 對主動脈夾層診斷的特異度略低于超聲心動圖,但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩種診斷方式對Debakey Ⅰ型檢出率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),但兩種診斷方式對Debakey Ⅱ型、Debakey Ⅲ型的檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩種診斷方式對內(nèi)膜破口的檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),兩種診斷方式對內(nèi)膜片、血栓、心包積液、主動脈瓣損害的檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩種診斷方式檢測的真腔與假腔最大內(nèi)徑比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。分析其原因,可能是由于超聲心動圖檢查易受患者心肺等組織器官、肥胖、胸廓畸形等因素的影響,且診斷結(jié)果的判定易受檢查者經(jīng)臨床經(jīng)驗判斷的影響,使得診斷結(jié)果的客觀性相對較低有關(guān)；另外MSCT 的后期圖像處理功能較為強大,能夠更為清晰的顯示真假腔起始位置、內(nèi)膜破口情況等,可進一步提升診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性,并可為后期治療方案的選擇及預(yù)后情況的判定提供有效參考［6］。但本次研究顯示,MSCT 對主動脈夾層患者主動脈瓣損害的檢出率明顯低于超聲心動圖檢查,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),表明超聲心動圖檢查在反映患者心功能及血流狀態(tài)方面的效果更為理想,其可能是由于超聲心動圖對于血流信號的敏感度較高,能夠清晰的對患者心臟舒縮狀態(tài)、各瓣口血流情況等進行顯示有關(guān)。

總之,MSCT 與超聲心動圖檢查在急診主動脈夾層患者的診斷中均可發(fā)揮積極作用,均可為臨床診斷及治療提供有效參考。但相對而言MSCT 的診斷準(zhǔn)確率更高,且擁有強大的后期圖像處理能力,能夠更為清晰的顯示患者病變部位情況,可為臨床治療方案的制定提供參考。臨床醫(yī)生可根據(jù)患者具體情況及兩種診斷方式的優(yōu)缺點為依據(jù),合理選擇診斷方式。