林妮娜， 徐良玉， 傅熾良， 陳艷玫， 黃奕祥

標準化建設是社區(qū)衛(wèi)生服務升級發(fā)展的重要途徑和措施[1]，近年我國部分城市的社區(qū)衛(wèi)生服務通過標準化建設，服務能力和群眾認可度大幅提高。2015年國務院辦公廳發(fā)布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，對深入推進社區(qū)衛(wèi)生服務工作提出了新標準和高要求。深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務自誕生之時就被命名“社區(qū)健康服務”(以下簡稱“社康”)。2013年初，深圳市龍崗區(qū)開始制定社康標準化建設方案及相關實施細則，率先在深圳市啟動社康標準化建設工作。6年以來，龍崗區(qū)將標準化建設作為社康整體發(fā)展的戰(zhàn)略性措施，推動社區(qū)健康服務體系邁進提質增率升級發(fā)展階段。龍崗區(qū)的社康標準化工作有很多亮點或經(jīng)驗值得全國借鑒，也還有些重要問題需要解決。本文運用“結構-過程-結果”三維質量結構模式，通過現(xiàn)場訪談、問卷調查、數(shù)據(jù)分析和政策梳理等方法，重點分析了龍崗社康標準化的工作實施舉措并評估其效果，以饗讀者。

1 龍崗區(qū)社康標準化的主要措施

龍崗區(qū)位于深圳市東部，轄區(qū)面積約389平方公里，下轄11個街道111個社區(qū)，2018年常住人口239萬，其中戶籍人口73萬。現(xiàn)有社康中心159家，由13家醫(yī)院“院辦院管”[2]，平均2.4平方公里和1.5萬常住居民擁有1家社康中心。該區(qū)堅持“頂層設計優(yōu)先，完善體制和創(chuàng)新機制并舉，惠民服務為本，基礎建設和內涵管理兼顧”的發(fā)展思路，從硬件建設和內涵發(fā)展兩方面入手推進社康標準化建設。

1.1 優(yōu)化管理體制，強化規(guī)劃統(tǒng)籌

為加快區(qū)域社區(qū)健康服務一體化發(fā)展，龍崗區(qū)首先于2013年組建了“龍崗區(qū)社區(qū)健康服務管理中心”(簡稱“區(qū)社管中心”)。區(qū)社管中心是區(qū)財政全額撥款的獨立法人事業(yè)單位，核定編制18個，內設3個科室，負責指導和統(tǒng)籌全區(qū)社康中心的規(guī)劃發(fā)展和資源配置，形成了區(qū)政府主導、區(qū)衛(wèi)生健康局主管、區(qū)社管中心行業(yè)統(tǒng)籌、各舉辦醫(yī)院為運營主體的管理格局。區(qū)社管中心與舉辦醫(yī)院共同作為管理主體，這是深圳市社康“院辦共管”模式的另一種組織架構，它在組織管理體系上有力地保障了社康標準化建設的順利推進。

1.2 重視制度引領，健全組織管理

在國家、省、市社區(qū)衛(wèi)生政策為指引下，龍崗區(qū)出臺《關于推進社康中心建設的工作方案》，制定社康標準化建設的工作目標和主要任務。成立以分管副區(qū)長為組長的領導小組，建立聯(lián)席會議制度，明確發(fā)改、財政、住建、規(guī)土和衛(wèi)生等相關部門的職責范圍，加強政策溝通和工作協(xié)調；建立項目化管理制度，每年將社康標準化建設任務分解并納入?yún)^(qū)委區(qū)政府重點工作加以推進；建立人大督辦制度，2013-2016年區(qū)人大常委會連續(xù)4年將社康標準化建設作為重點建議進行督辦考核，強化過程監(jiān)督和結果評價。

1.3 堅持優(yōu)先發(fā)展，加大政府投入

持續(xù)加大社康建設要素投入。2013-2018年期間，區(qū)級財政投入2.4億元用于社康升級改造，2.6億元(含市級1.0億元)用于社康基本設備設施配制。建立并完善社康基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)生服務財政補助機制，2018年三者年人均補助分別達到54元、70元和120元，不低于或高于深圳市標準，其中基本醫(yī)療服務補助標準按照公立醫(yī)院門診補助的1.3倍給予傾斜。

1.4 強調激勵引導，做實績效考核

根據(jù)各級政府相關文件要求，龍崗區(qū)制定了本區(qū)《社區(qū)健康服務整體管理評估指標》、《基本公共衛(wèi)生服務績效考核與經(jīng)費分配方案》和《家庭醫(yī)生服務項目經(jīng)費管理暫行辦法》等文件，并適時更新。文件對社康中心標準化建設中的行政管理、經(jīng)費投入、人事管理、績效分配和分級診療等給出了明確指引，進行定性和定量考核。同時強化績效考核結果運用，將考核結果與經(jīng)費分配緊密掛鉤，定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。

1.5 立足居民需求，實施六維標準化

以社區(qū)居民需求為導向，委托專業(yè)機構開展需求調查，對標上海等標桿地區(qū)，實施社康中心“視覺識別系統(tǒng)、業(yè)務用房、設備設施、人員配備、網(wǎng)絡信息、服務規(guī)范”六個維度的標準化建設，配齊配強社康中心軟硬件設施，并將服務、管理、人文等內涵建設融入到建設過程中。每年對社康中心開展?jié)M意度調查，持續(xù)改進服務質量。對于醫(yī)療資源相對缺乏的區(qū)域通過建立醫(yī)院與社康之間“分散-組合式”關系，將醫(yī)院部分門診科室布局到社康中心，實現(xiàn)資源分散、功能組合，有效補充轄區(qū)專科服務。

2 龍崗區(qū)社康標準化的建設效果

2.1 視覺識別系統(tǒng)標準化，促進了社康品牌塑造

制定識別系統(tǒng)應用指南手冊，對社康中心的視覺識別系統(tǒng)進行系統(tǒng)規(guī)范。經(jīng)過改造后，90%以上的社康中心具備較為統(tǒng)一的外觀形象、流程布局、主體顏色和整體格調，形成獨特的社康視覺識別系統(tǒng)和社康品牌形象。

2.2 業(yè)務用房標準化，保障了社康業(yè)務的發(fā)展

通過業(yè)務用房置換、社區(qū)配套用房、政府全額補助租金和修繕房屋等方式，龍崗區(qū)每家社康中心的平均業(yè)務用房面積達到了960m2，較標準化建設之前平均增加了350m2，其中1 000m2以上的社康中心從22家增加到了53家，預防接種5 A門診不僅從無到有且達到23家。

2.3 設施設備標準化，匹配了社康功能定位

根據(jù)社康功能定位要求，通過設備標準化配置，讓絕大部分社康中心達到了《深圳市社區(qū)健康服務中心基本標準(2013年版)》的基本設備標準要求，必備設備和選配設備的配備率都達到了97%以上。

2.4 人員配備標準化，提供了社康人力支持

大力吸引優(yōu)秀人才到基層，對取得規(guī)范化培訓合格證的全科醫(yī)生，以及到社康工作的優(yōu)秀專業(yè)技術人才給予資助。區(qū)社管中心籌建了區(qū)全科技能培訓中心，多渠道多形式培養(yǎng)基層醫(yī)務人員。區(qū)編辦新增300名編制用于招收全科醫(yī)生規(guī)范化培訓學員，為社康發(fā)展儲備高質量人才。2013-2018年，該區(qū)社康人員總數(shù)從1 399人增加到1 951人，每萬常住人口全科醫(yī)師數(shù)從1.95人增長到了2.65人。

2.5 網(wǎng)絡信息標準化，提高了社康服務效率

將信息化作為社康標準化建設的重要支撐，推廣普及深圳市統(tǒng)一的社康各項業(yè)務信息系統(tǒng)，建成區(qū)域性社區(qū)心電圖遠程集中診斷中心和社區(qū)醫(yī)學檢驗協(xié)作網(wǎng)，實現(xiàn)心電數(shù)據(jù)、檢驗標本社區(qū)采集、集中診斷或檢測，共享轄區(qū)三級醫(yī)院醫(yī)療服務。

2.6 服務規(guī)范標準化，提升了社康服務品質

不斷重組和優(yōu)化社康服務流程，促進服務規(guī)范化，社康服務品質大大提升。以家庭醫(yī)生服務作為新型發(fā)展模式，創(chuàng)新開展全科醫(yī)療、公共衛(wèi)生融合服務試點。制定并實施基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務標準和考核評估體系，廣泛推行五常法管理，持續(xù)改善環(huán)境品質，促進管理精細化。大力推廣社區(qū)中醫(yī)藥特色服務，成功創(chuàng)建國家基層中醫(yī)藥先進單位。2013-2018年，社康基本醫(yī)療服務量從340萬人次增長到566萬人次，基本公共衛(wèi)生服務量從479萬人次增長到963萬人次，基層中醫(yī)藥適宜技術處方量從5.6萬張增加到42.6萬張。2018年基本公共衛(wèi)生服務綜合排名躍升至深圳市10個區(qū)之首，基本醫(yī)療服務全市排名第5，群眾滿意度全市排名第2。

3 龍崗區(qū)社康標準化面臨的挑戰(zhàn)

借鑒“結構-過程-結果”理論框架，從組織構架和資源配備(結構)、社區(qū)衛(wèi)生服務提供和利用過程(過程)、健康結局和滿意度(結果)等三大方面來評價，通過對社康管理人員和社區(qū)醫(yī)務人員進行現(xiàn)場訪談，開展醫(yī)務人員協(xié)作性及居民就診體驗、滿意度問卷調查等，探究該區(qū)社康標準化建設面臨的主要問題和挑戰(zhàn)。

3.1 物力和人力資源配備不足

現(xiàn)場訪談的絕大多數(shù)社區(qū)醫(yī)務人員反映，龍崗區(qū)社康尚存在物力和人力資源配置問題。前者表現(xiàn)在業(yè)務用房結構布局不夠合理，部分設備利用率低而需求設備更新不到位，信息化互聯(lián)互通水平較低。后者則是人員缺口仍然較大、人員結構欠合理。由于該區(qū)流動人口較多，社康人力資源按常住人口配置導致與實際需求差距較大，每萬人全科醫(yī)生數(shù)僅有2.65人，公衛(wèi)醫(yī)師嚴重缺乏，全區(qū)社康的公衛(wèi)醫(yī)師僅有82名。全區(qū)社康本科學歷以上和中級職稱以上衛(wèi)生技術人員占比，以及在崗醫(yī)務人員平均年薪均遠低于寶安區(qū)及深圳市平均水平。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務協(xié)作性不強

從醫(yī)務人員協(xié)作性體驗和居民就診體驗調查結果顯示，龍崗區(qū)社康在“軟實力”上的主要不足是服務協(xié)作性不夠，如機構內外和工作人員之間缺乏有效的溝通渠道和協(xié)作機制等。原因在于醫(yī)務人員、不同醫(yī)療機構和各業(yè)務指導部門之間“信息和業(yè)務孤島”現(xiàn)象較為嚴重，尤其區(qū)社管中心尚未理順院辦院管方式中的利益機制，“重醫(yī)院輕社康”現(xiàn)象仍然較為嚴重，社康發(fā)展難免受限[2]。

3.3 健康服務和滿意度有待提升

2018年，龍崗區(qū)居民健康素養(yǎng)雖然已達24.12%，但仍低于深圳市平均水平。同期轄區(qū)內常住人口家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率為32%，重點人群家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率為66%，與達到深圳市2020年這兩個指標(50%和80%)的目標值任務艱巨。滿意度調查結果表明，居民對社康易及性、舒適性和有效性評價較高，但對綜合性和經(jīng)濟性評價較低，不滿意主要表現(xiàn)在服務項目、設施設備和藥品價格等方面；員工滿意度總體評價未達到80分，處于一般水平。

4 龍崗區(qū)完善社康標準化建設的策略建議

4.1 提質升級，同步推進標準化建設和個性化服務

社康標準化工作需要與時俱進，順應新時代全面建成小康社會、實施健康中國戰(zhàn)略和深化醫(yī)改的政策要求，以實現(xiàn)分級診療為目標，進一步滿足居民健康需求。既要提高標準化建設質量，高度重視社康硬件建設的標準化并及時更新?lián)Q代，更加規(guī)范機構管理、合理配置人員、完善服務功能、統(tǒng)一內部設置[3]；又要助推標準化建設升級，根據(jù)區(qū)域健康需求特點和疾病譜變化，以社區(qū)診斷為依據(jù)，在服務內容、健康信息傳播、人文關懷等方面實施個性化和精細化管理，開展社區(qū)衛(wèi)生新技術、新項目，采用差異化戰(zhàn)略推動社康中心創(chuàng)新發(fā)展，如通過推廣“一中心一特色”策略等，打造“貼心、暖心、便民、惠民”的社康品牌[4]。

4.2 內涵建設，大幅提高服務能力和管理水平

社康機構需將內涵建設作為升級發(fā)展的優(yōu)先工作，圍繞轉變服務模式、建立科學的評價考核體系、深化家庭醫(yī)生服務等[5]，以全鏈條、全生命周期的健康管理服務為核心，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”信息化技術手段，加快社康中心流程再造和功能整合，促進醫(yī)院、社康中心服務無縫鏈接，探索“醫(yī)防融合” “中西并重” “全專結合” “醫(yī)護康養(yǎng)一體”和智慧健康等服務路徑。塑造社康中心特有服務文化，更加關注與社區(qū)文化相關的治療和照護，構建根植于社區(qū)本土文化的醫(yī)學服務綜合體[6]。借鑒國內外最先進連鎖企業(yè)的管理經(jīng)驗，樹立社康QSCV(標準、服務、清潔、價值)管理理念，向居民提供更具價值、更高品質的社區(qū)健康服務[7]。實施標準化績效管理，把戰(zhàn)略任務轉為具體指標進行科學管理。持續(xù)開展居民和員工追蹤調查，建立健全能力提升和管理水平提高的一系列標準制定、反饋和更新機制。

4.3 共建共享，高度重視人員激勵與人才成長

立足于“健康共建共享”，推動社康機構與政府部門、社區(qū)、企事業(yè)單位、其他醫(yī)療衛(wèi)生機構、內部資源、信息和文化協(xié)同發(fā)展，優(yōu)化內外發(fā)展環(huán)境，延伸健康服務鏈條[8]。更加明確區(qū)社管中心和各舉辦醫(yī)院之間的權責關系和利益共享機制，建議賦予區(qū)社管中心獨立的監(jiān)督權，以保障社康人、財、物投入到位、管理到位。把人員激勵和人才成長作為社區(qū)健康服務發(fā)展的根本要務，持續(xù)穩(wěn)定地給予科學投入，優(yōu)化薪酬分配制度，使社康工作人員的平均待遇水平不低于同年資醫(yī)院醫(yī)務人員的待遇。特別重視提升員工工作滿意度，關注員工身心健康和個人成長。實施分層分類引進和培養(yǎng)計劃，為醫(yī)務人員提供量身定制的職業(yè)發(fā)展套餐。爭取社會力量支持，建立“醫(yī)務人員+健康管理師+社工+志愿者”聯(lián)動服務模式。以公共衛(wèi)生服務為主導，推行“標準工作當量”的內部績效管理體制和機制[9-10]，充分調動社區(qū)醫(yī)務人員的工作積極性。