陳俊杉，余金甜，張愛琴

［南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)，江蘇210002］

譫妄是以意識障礙為主要特征的一組綜合征，屬于急性腦器質(zhì)性精神障礙，往往伴有注意力缺損、睡眠?覺醒節(jié)律紊亂和不同程度的認(rèn)知、情感障礙[1]。研究發(fā)現(xiàn)，ICU 病人譫妄發(fā)生率為20%～80%[2]。譫妄在延長病人機(jī)械通氣及住院時間的同時，也會使病人在出院后依然遺留較長時間的認(rèn)知障礙從而降低病人的日常生活能力，甚至增加病人6 個月病死率[3]。目前，尚未有確切的證據(jù)證明藥物治療能夠有效預(yù)防譫妄或改善譫妄病人的臨床結(jié)局，故主要推薦采取非藥物措施對譫妄進(jìn)行預(yù)防或治療[4?5]。家庭成員與病人在行為、認(rèn)知及情感上相互影響，在病人疾病治療過程中發(fā)揮著重要作用[6]。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員通過招募有參與意向的家庭成員進(jìn)入ICU，鼓勵其在接受衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)的前提下，將自身想法、感受和行動適時、適當(dāng)、適度地投入到重癥病人譫妄非藥物管理活動中，可有效降低ICU 譫妄發(fā)生率并改善（譫妄）病人的臨床結(jié)局與遠(yuǎn)期預(yù)后，提升家庭成員的自我效能及對醫(yī)療、護(hù)理工作的滿意度[6?9]。目前，由于傳統(tǒng)探視制度和觀念的限制以及出于對ICU 獲得性感染及護(hù)士工作負(fù)荷等因素的考慮，家庭參與式護(hù)理模式應(yīng)用于防治ICU 譫妄尚處于起步階段。因此，本研究綜述家庭參與式護(hù)理在ICU 譫妄防治中的應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為家庭參與式護(hù)理在ICU 譫妄防治中的順利開展奠定基礎(chǔ)。

1 家庭參與式護(hù)理的定義

家庭參與式護(hù)理作為以家庭為中心的護(hù)理模式的一個組成部分，目前尚無明確的定義[6,10]。 2017 年美國發(fā)布的《新生兒、兒科、成人ICU 以家庭為中心的護(hù)理指南》中將“家庭”定義為由病人或其授權(quán)委托人界定的，與病人有著重要聯(lián)系并能為其提供支持的個體，但指南未對何為“重要聯(lián)系”做出具體解釋[7]。Mitchell等[11?12]認(rèn)為，這種“重要聯(lián)系”應(yīng)具有親密性和持續(xù)性，（直系）親屬/至愛之人/日常生活中的正式、非正式照顧者均可作為這一模式的有力參與者。但也有學(xué)者指出，對于“家庭”一詞的定義并不局限于有血緣或婚姻關(guān)系，除了親屬、照顧者之外，朋友、伴侶或在入ICU前對病人有所了解或與病人規(guī)律接觸的人，只要其能夠?yàn)椴∪颂峁┸|體或精神支持，亦可成為參與成員[8,13?14]。而在國內(nèi)研究中，家庭參與成員多為病人配偶或一級親屬[15]?！皡⑴c”指個人以第二或第三方的身份，將自身想法、感受和行動投入到一種鼓勵個人為團(tuán)隊(duì)的目標(biāo)做出貢獻(xiàn)、分擔(dān)責(zé)任的團(tuán)隊(duì)環(huán)境之中[16]。

2 參與前準(zhǔn)備

2.1 參與前醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn) Smithburger 等[17]以“家庭對參與ICU 病人譫妄預(yù)防的看法”為主題對45例病人的家庭成員進(jìn)行深入訪談，受訪者指出，不同護(hù)士對“家庭參與”的差異化護(hù)理實(shí)踐，尤其是不同護(hù)士對參與范疇及家庭成員應(yīng)遵守規(guī)則的個體化理解，一定程度上阻礙了病人與家庭成員間的互動并降低了參與的舒適度。Rosa 等[18]建議，在對家庭參與者進(jìn)行招募前ICU 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有一個學(xué)習(xí)階段。在此階段中，科室通過構(gòu)建培訓(xùn)材料、開設(shè)教育課程、配合采用角色扮演等生動的教學(xué)方式，使醫(yī)護(hù)人員提前適應(yīng)干預(yù)措施并增強(qiáng)床旁護(hù)士的溝通及信息傳遞能力，保證每位護(hù)士在家庭成員參與護(hù)理活動的過程中執(zhí)行一致的規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)。最終在減少信息沖突和家庭成員困惑感的同時，促進(jìn)家庭參與制度的落實(shí)和護(hù)士與參與者間的舒適互動[17]。

2.2 參與前家庭成員的培訓(xùn) 家庭參與式護(hù)理模式雖使家庭成員身心離所“愛”之人更近，但角色轉(zhuǎn)換給參與者帶來的照護(hù)和決策壓力常使其在參與護(hù)理活動的過程中出現(xiàn)迷茫、挫敗等負(fù)性體驗(yàn)[8]。因此，由護(hù)理人員對家庭參與者進(jìn)行培訓(xùn)，幫助其掌握參與所需知識與技能并樹立自身角色不可替代的信心顯得尤為重要。培訓(xùn)內(nèi)容包括ICU 環(huán)境、護(hù)士工作流程、ICU 感染控制、譫妄基本知識（危險因素及臨床特征）、參與范疇及具體實(shí)施路徑、ICU 譫妄管理中的多學(xué)科合作和與病人溝通交流的技巧（病人渴望獲得/感興趣的信息類型；開始及結(jié)束交流的方法；溝通時站/坐的區(qū)域；語言表達(dá)方面的注意事項(xiàng)等）[18?21]。培訓(xùn)多以現(xiàn)場授課或結(jié)構(gòu)化研討的形式展開，并通過提供書面信息冊和（或）指導(dǎo)性網(wǎng)站輔助參與者全面而詳細(xì)地理解培訓(xùn)內(nèi)容[18?19]。在家庭成員接受培訓(xùn)后，ICU 護(hù)士對其知識、技能的掌握情況進(jìn)行考核以確保其擁有參與資質(zhì)，并通過持續(xù)培訓(xùn)[12]、現(xiàn)場監(jiān)督與指導(dǎo)[12?13]和參與后及時反饋溝通[22]不斷鞏固培訓(xùn)效果。

3 家庭參與式護(hù)理模式的主要內(nèi)容及實(shí)施效果

3.1 鼓勵家庭成員參與譫妄評估 家庭成員了解病人的性格特征和行為方式，能夠早期發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)的，同時也是護(hù)士易忽略的細(xì)微的性格改變和（或）行為異常[23]。Krewulak 等[13]鼓勵17 名家庭成員在密切觀察病人有無譫妄體征的同時，探索性地使用基于家庭管理的譫妄評估工具（Family Confusion Assessment Method and interviewer?rated Confusion Assessment Method,FAM?CAM）[24]及Sour Seven Questionnaire[25]每日對病人進(jìn)行譫妄評估（目前2 個評估工具均未被漢化），以輔助醫(yī)護(hù)人員早期發(fā)現(xiàn)并及時干預(yù)ICU 譫妄；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于家庭管理的譫妄評估工具FAM?CAM、Sour Seven Questionnaire 與護(hù)士主導(dǎo)的ICU 意識模糊評估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM?ICU)比 較，信 度 較 好（Cronbach′s α 系 數(shù) 分 別 為0.62 和0.85），識別精準(zhǔn)度分別可達(dá)38%及62%，且2份問卷的有效回收率高達(dá)100%，一定程度上證明了家庭參與識別譫妄的可行性與可接受性。下一步可以開展大樣本研究進(jìn)一步探討基于家庭管理的譫妄評估工具在ICU 病人中的適用性。

3.2 鼓勵家庭成員干預(yù)譫妄 鼓勵家庭成員在原有或延長的訪視時間內(nèi)，在ICU 護(hù)士的指導(dǎo)與輔助下完成限定的譫妄非藥物防治措施，是家庭參與式護(hù)理這一模式應(yīng)用于防治ICU 譫妄領(lǐng)域最為常見的形式。措施內(nèi)容多呈集束化，主要包括：①鼓勵家庭成員攜帶家庭照片或?qū)Σ∪擞兄匾饬x/個性化的物品置于床旁[12,19]，并通過與病人進(jìn)行言語（鼓勵病人表達(dá)內(nèi)心的想法）或非言語（握住病人的手或撫觸）溝通[15,19,21,26?29]，以提升病人對ICU 環(huán)境的熟悉程度，疏解病人內(nèi)心的不良情緒，提高ICU 病人的心理穩(wěn)定性。②積極邀請家庭成員參與到（譫妄）病人的認(rèn)知功能訓(xùn)練 活 動 中[12,18?19,22,26?27,30]，以 彌 補(bǔ) 醫(yī) 護(hù) 人 員 因 對 病 人 背 景及人生經(jīng)歷缺乏系統(tǒng)、全面的了解，在對病人進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練時缺少相應(yīng)素材這一不足；在ICU 護(hù)士的指導(dǎo)與輔助下，由家庭成員每日對病人進(jìn)行時間、地點(diǎn)、人物及自我定向力訓(xùn)練[18?19,22,27]，并提供病人關(guān)于入住ICU 的原因[12,19]、每日護(hù)理計(jì)劃及開展相關(guān)護(hù)理活動的原因[30]，配合采用懷舊療法（與病人討論家庭的美好回憶[22]）或告知病人關(guān)心的家事[12,26]，以增加病人對自身疾病及治療護(hù)理現(xiàn)狀的了解程度并激發(fā)病人的治療參與感和自我照護(hù)意愿。③協(xié)助護(hù)士對病人進(jìn)行生活照護(hù)[15,18,26]（剃須、梳發(fā)、修剪指甲、擦浴、協(xié)助早期活動和進(jìn)食）及癥狀管理/病情觀察（疼痛控制[18]/觀察譫妄體征[22]）。④為感知障礙的病人提供感知刺激，如幫助/檢查病人（正確）佩戴眼鏡或助聽設(shè)備[19,21?22,26]。Rosa 等[18,20]通過開展前瞻性歷史對照研究和隨機(jī)對照試驗(yàn)，將“靈活訪視”與“家庭參與”相結(jié)合，鼓勵家庭成員在每日12 h 的靈活訪視時間內(nèi)來到病人床旁，在實(shí)施上述集束化措施的同時，積極參與床旁的多學(xué)科查房。Westphal等[31]則在Rosa 等[18,20]研究的基礎(chǔ)上，嘗試將每日的探視時間延長至24 h，使家庭成員可以在1 d中的任意時間出現(xiàn)在ICU 中，但Westphal 等[31]的研究并未詳細(xì)說明家庭成員進(jìn)入ICU 后所開展的護(hù)理活動。

研究表明，由家庭成員實(shí)施的集束化干預(yù)措施在減少ICU 譫妄發(fā)生的同時[15,19]，亦可縮短病人的住ICU 時間及機(jī)械通氣時間，且未增加ICU 內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率，如肺部感染、血流感染或尿路感染。而Mailhot 等[22]開展的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果卻顯示，在每日延長訪視時間的基礎(chǔ)上，鼓勵家庭成員實(shí)施集束化干預(yù)措施未降低ICU 譫妄發(fā)生率、縮短譫妄持續(xù)時間及改善（譫妄）病人的臨床結(jié)局（住ICU 時間、譫妄持續(xù)過程中并發(fā)癥發(fā)生數(shù)量），但卻一定程度上改善了譫妄病人的遠(yuǎn)期預(yù)后，即譫妄病人出ICU 后1 個月的心理功能狀況得到了更為顯著的恢復(fù)。這可能與家庭成員接受過系統(tǒng)的知識與技能培訓(xùn)后，對于出ICU 后發(fā)生的后ICU 綜合征能運(yùn)用所學(xué)的知識與技能，盡早采取有效的干預(yù)措施進(jìn)行應(yīng)對有關(guān)[8]。對于不同研究在譫妄防治效果方面出現(xiàn)的差異性，除了與樣本量大小、干預(yù)措施及其每日實(shí)施時間長短等因素相關(guān)外，部分研究（尤其是隨機(jī)對照試驗(yàn)）嚴(yán)苛的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)也使部分ICU 譫妄發(fā)生高風(fēng)險人群被剔除，一定程度上降低了研究對象從干預(yù)措施中獲益的可能性[18]。

對于參與者而言，護(hù)士向家庭參與者分享的專業(yè)知識與技能增進(jìn)了家庭成員對譫妄及其防治工作的理解。通過親身參與護(hù)理實(shí)踐或決策，也使自身感受到價值得以實(shí)現(xiàn)并收獲了護(hù)理人員更多的尊重與支持[32]。最終，提升的自我效能適度緩解了家庭參與者的心理負(fù)擔(dān)，降低了自身的焦慮、抑郁水平[18,26]，也提高了其對醫(yī)療護(hù)理工作的滿意度[33]。而來自家庭參與者的積極評價，也使護(hù)士執(zhí)業(yè)的成就與快樂感得以提升[34]，一定程度上減輕了護(hù)理病人過程中出現(xiàn)的負(fù)性體驗(yàn)對護(hù)士工作積極性與職業(yè)認(rèn)同感所產(chǎn)生的消極影響。這也解釋了Rosa 等[18]研究中家庭成員在每日長達(dá)12 h 的靈活訪視時間內(nèi)開展護(hù)理活動并未增加ICU醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)倦怠感和ICU 內(nèi)人際沖突的發(fā)生率。

4 家庭參與ICU 譫妄防治亟待解決的問題及應(yīng)對措施

現(xiàn)有研究中僅陳立萍等[15]（洗手）及Rosa 等[18,20]（抗菌皂洗手、隔離衣及個人防護(hù)裝備）對參與者進(jìn)行了感染控制相關(guān)培訓(xùn)，并監(jiān)測了家庭參與對ICU 獲得性感染產(chǎn)生的影響，雖然研究結(jié)果表明，這一模式并未增加甚至降低了ICU 獲得性感染發(fā)生率。但3 項(xiàng)研究中，2 項(xiàng)[15,20]為前瞻性歷史對照研究，一定程度上降低了研究結(jié)果的可信程度。作為臨床開展家庭參與式護(hù)理的主要顧慮，家庭參與式護(hù)理對于ICU 獲得性感染的發(fā)生影響如何、是否需要常規(guī)運(yùn)用個人防護(hù)裝備進(jìn)行防護(hù)以及何為基于成本效益角度的最佳感染控制方式還需更多的實(shí)證研究加以驗(yàn)證。其次，在參與前培訓(xùn)方面，現(xiàn)有研究培訓(xùn)內(nèi)容多碎片化，培訓(xùn)形式亦比較單一，培訓(xùn)效果缺乏監(jiān)測。因此，今后的研究應(yīng)注重培訓(xùn)的廣泛性和持續(xù)性，在對家庭參與者數(shù)量和（或）參與培訓(xùn)的家庭成員數(shù)量進(jìn)行嚴(yán)格限定的基礎(chǔ)上，培訓(xùn)內(nèi)容可系統(tǒng)地圍繞ICU 環(huán)境、護(hù)士工作流程、ICU 感染控制、譫妄基本知識、參與范疇及具體實(shí)施路徑、ICU 譫妄管理中的多學(xué)科合作和與病人溝通交流的技巧等方面展開。配合采用案例分析、臨床情景模擬、標(biāo)準(zhǔn)化病人等生動的教學(xué)方式，使家庭參與者提前適應(yīng)將要面對、承擔(dān)的護(hù)理工作，并通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目不斷鞏固培訓(xùn)效果，提高培訓(xùn)的效率與質(zhì)量[35]。有研究指出，家庭參與式護(hù)理一定程度上阻礙了ICU 護(hù)理工作的正常開展，家庭成員在身邊使護(hù)士護(hù)理病人時更加緊張，并且每日頻繁的轉(zhuǎn)運(yùn)、醫(yī)生查房及評估與檢查也使家庭參與者很難完成任務(wù)[12]。這也提示培訓(xùn)者在將ICU 每班工作流程納入培訓(xùn)內(nèi)容的同時，也需將家庭參與式護(hù)理內(nèi)容流程化并嵌入ICU 譫妄管理流程中，使之成為護(hù)理常規(guī)工作內(nèi)容的一部分。流程在建立過程中需由多方共同商議[36]（包括ICU 醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理輔助人員、康復(fù)師、家庭成員以及ICU 疾病康復(fù)期病人等），并通過開展行動研究[37]，不斷優(yōu)化，以確保流程的有效性。值得注意的是，家庭參與對參與者的身心亦有較高的要求，ICU 環(huán)境亦使家庭成員暴露于多種應(yīng)激源下，如溝通困難、病人生存及康復(fù)的不確定性及缺乏可共享的臨床決策支持等[38]，但較少有研究在參與的過程中定期對參與者的心理健康狀況進(jìn)行評估并給予及時的心理干預(yù)。建議研究者在關(guān)注ICU病人心理變化的同時，也應(yīng)積極關(guān)注ICU 環(huán)境對家庭參與者產(chǎn)生的沖擊，可通過在培訓(xùn)內(nèi)容中增加自我心理調(diào)節(jié)的方法或在每日參與活動結(jié)束后鼓勵參與者向護(hù)士表達(dá)內(nèi)心的想法與感受并積極給予參與者反饋，以預(yù)防性地減少消極情緒對參與者身心造成的不利影響，而對于已經(jīng)產(chǎn)生心理不適的參與者，應(yīng)及時進(jìn)行心理介入。最后，由于護(hù)士已經(jīng)習(xí)慣獨(dú)自承擔(dān)病人的全部護(hù)理工作，在忙于本職工作時，常常不習(xí)慣或猶豫是否與參與者進(jìn)行溝通交流。但Smithburger 等[17]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)士與參與者間的言語互動，尤其是當(dāng)護(hù)士向參與者發(fā)出詢問邀請其共同對病人進(jìn)行護(hù)理時，可有效增加家庭成員參與的信心和積極性，而一個靜默無聲的局部環(huán)境常使家庭參與者感到局促、無所適從并且不敢擅自對病人進(jìn)行護(hù)理。建議每日在參與者正式參與護(hù)理前增加一個雙方溝通交流的契機(jī)，雙方在進(jìn)行簡短的自我介紹的基礎(chǔ)上，參與者表達(dá)參與時內(nèi)心的期待，而護(hù)士在積極鼓勵病人家庭成員參與到病人的護(hù)理中的同時提出參與者應(yīng)遵守或特別注意的規(guī)則，以增進(jìn)彼此間的熟悉程度及配合時的默契程度[39]，并增強(qiáng)參與者的參與積極性，最終營造一個舒適、溫馨的合作氛圍。

5 展望

目前，家庭參與式護(hù)理對ICU 譫妄的影響尚存在爭議，未來仍需要更多大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)對其在ICU 譫妄防治中的作用進(jìn)行驗(yàn)證。此外，還應(yīng)總結(jié)家庭參與式護(hù)理在防治ICU 譫妄中的最佳證據(jù)，結(jié)合實(shí)際，基于循證制定本土標(biāo)準(zhǔn)化的家庭參與式護(hù)理臨床路徑，將家庭參與ICU 譫妄防治落到實(shí)處，提升家庭成員對ICU 醫(yī)療護(hù)理工作的滿意度。