秦芳芳 畢偉博

目前，西醫(yī)認(rèn)為支氣管哮喘是發(fā)生于氣道的慢性炎癥性疾病，是一種異質(zhì)性的疾病，它是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分如肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞以及氣道上皮細(xì)胞等參與支氣管哮喘的發(fā)病過(guò)程[1-2]。支氣管哮喘在中醫(yī)上歸屬“哮病”范疇，是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，發(fā)作時(shí)喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。哮病的發(fā)生為痰伏于肺，每因外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志刺激、體虛勞倦等誘因引動(dòng)而觸發(fā)，以致痰壅氣道，肺氣宣降功能失常。若長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽(yáng)，痰熱耗灼肺腎之陰，則可從實(shí)轉(zhuǎn)虛，在平時(shí)表現(xiàn)肺、脾、腎等臟氣虛弱之候[3]。崔紅生教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科主任，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，筆者跟師抄方，受益匪淺，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)案，將崔紅生教授“和調(diào)氣機(jī)”為綱的治療經(jīng)驗(yàn)述要如下。

1 樞轉(zhuǎn)氣機(jī)、和調(diào)陰陽(yáng)是治療的總綱領(lǐng)

“百病生于氣”(《素問(wèn)·舉痛論篇》)源于古代元?dú)庹摰恼J(rèn)識(shí)，這里的氣是指氣機(jī)而言，意思是許多疾病的發(fā)生都與氣機(jī)升降失常有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為人體氣機(jī)運(yùn)行無(wú)處不在，肝在左主升、肺在右主降為氣機(jī)樞轉(zhuǎn)的外輪，脾胃中州為樞紐中軸，心火下潛、腎水上承、水火既濟(jì)等，以上升降出入、如環(huán)無(wú)端的運(yùn)行是氣機(jī)樞轉(zhuǎn)最基本、最核心的形式。肺主人體一身之氣，主治節(jié)氣機(jī)，反過(guò)來(lái)說(shuō)，其他臟腑氣機(jī)失和，更影響整體中的肺臟系統(tǒng)氣機(jī)運(yùn)行。崔紅生教授發(fā)展了《金匱要略》中“陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的理論，在支氣管哮喘乃至其他肺系疾病的治療中，提倡從臟腑體系整體高度，樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，和調(diào)陰陽(yáng)，促使肺氣和降，病氣平散，臨證時(shí)，病機(jī)和治法千頭萬(wàn)緒，循著“和調(diào)氣機(jī)”的綱領(lǐng)，可使理法方藥從容不亂。

2 大氣存于胸肺之中，和調(diào)胸肺氣機(jī)至關(guān)重要

在理論層面，崔紅生教授認(rèn)為肺為“氣”之所居，胸肺之中更是“大氣”所在，肺系疾患發(fā)病首先在于“氣機(jī)失和”。生理上，“諸氣者皆屬于肺”(《素問(wèn)·五藏生成篇》)，病理上，“諸氣膹郁，皆屬于肺”(《素問(wèn)·至真要大論篇》)，氣、血、津、液等對(duì)肺臟影響最大的是氣分。崔紅生教授推崇喻嘉言、張壽甫之“大氣”理論，認(rèn)為胸肺中陽(yáng)氣，“胸中包舉肺氣于無(wú)外”(《醫(yī)門(mén)法律》)而行治節(jié)，即“大氣舉之”(《素問(wèn)·五運(yùn)行大論篇》)之意。

崔紅生教授哮喘治療中“和調(diào)氣機(jī)”之法有三：其一，治外邪引觸時(shí)，升散氣機(jī)以“達(dá)邪”。在實(shí)際中，肺氣失和有時(shí)存在多重因素的影響，而往往有一種因素占主導(dǎo)地位。哮喘發(fā)病以外邪引觸而起時(shí)，雖然體質(zhì)等內(nèi)在因素不可忽視，但初起時(shí)主導(dǎo)因素仍在于外邪，然而神丹甘遂不可合而飲之，故而，此時(shí)治則主要在于“達(dá)邪”。辨其寒熱，遣方用藥，崔紅生教授多以麻黃、蘇葉、荊芥、防風(fēng)等藥?kù)铒L(fēng)達(dá)邪，促氣機(jī)發(fā)散升越，則肺氣自然宣利，哮喘自平[4]；其二，治肺氣上逆時(shí)，和降氣機(jī)以平喘。以肺氣上逆為主導(dǎo)因素者，或喘、或干咳，痰黃痰少不易咳出。氣有余便是火，此時(shí)辨證多屬肺氣挾痰熱上逆，或兼有外寒束內(nèi)熱的病機(jī)，治療以降逆氣、清肺氣為主，崔紅生教授多合參寒熱病象，以麻杏石甘湯、青龍湯等方加減化裁；其三，病日久，肺氣出現(xiàn)怫郁時(shí)，往往在利氣的基礎(chǔ)上考慮“燥”的因素。崔紅生教授提出的支氣管哮喘從燥論治與一部分支氣管哮喘患者出現(xiàn)氣機(jī)郁滯、傷陰化燥的病機(jī)相吻合，在學(xué)術(shù)上和臨床上均有指導(dǎo)意義[5]。喻嘉言有感于“古今治氣郁之方，用辛香行氣，絕無(wú)一方治肺之燥者”即創(chuàng)立清燥救肺湯以“治諸氣郁、諸痿喘嘔”。崔紅生教授推崇喻氏清燥救肺湯及其“諸氣郁之屬于肺者，屬于肺之燥也”“諸痿喘嘔之屬于上者，亦屬于肺之燥也”的理論，在臨證時(shí)，凡久病肺氣怫郁和傷陰化燥的支氣管哮喘患者，注重和調(diào)肝氣及肝胃之陰，多選用沙參麥冬湯、貝母瓜蔞散、過(guò)敏煎等加減[5]。

3 少陽(yáng)厥陰氣機(jī)運(yùn)行與支氣管哮喘密切相關(guān)

3.1 時(shí)間醫(yī)學(xué)與外輪氣機(jī)

歷代醫(yī)家對(duì)支氣管哮喘多有論述，在繼承“肝肺相關(guān)”“從肝論治”“調(diào)肝理肺”學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，以臟腑、八綱辨證體系為本，合參三焦、六經(jīng)、氣化等學(xué)說(shuō)，崔紅生教授豐富和發(fā)展了和調(diào)“外輪”的治法以及相關(guān)理論。對(duì)于支氣管哮喘的病機(jī)，崔紅生教授曾從時(shí)間醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行研究和闡釋。正如全球哮喘防治創(chuàng)議曾指出的，支氣管哮喘多在凌晨，即寅時(shí)左右發(fā)作。寅時(shí)乃“肝旺”之時(shí)，肝肺氣機(jī)不調(diào)可由肝失疏泄、肝郁化火或肝血不足導(dǎo)致，最終出現(xiàn)氣血失和、升降失常、肺氣上逆，從而引發(fā)支氣管哮喘。因此支氣管哮喘多發(fā)生在凌晨時(shí)期，崔紅生教授提出“治重在肝，調(diào)肝理肺是為常法”[6]。肝肺同調(diào)，恢復(fù)肝之和升、肺之和降，恢復(fù)氣機(jī)調(diào)和、陰平陽(yáng)秘、安和無(wú)病的狀態(tài)，和調(diào)“外輪”，這是崔紅生教授“和調(diào)氣機(jī)”為綱的重要部分?！秱摗诽岢龅摹坝鈺r(shí)”是六經(jīng)辨證體系中的重要概念，對(duì)此尚存在爭(zhēng)議，崔紅生教授認(rèn)為少陽(yáng)、厥陰欲解時(shí)亦在寅時(shí)左右的凌晨，提示少陽(yáng)、厥陰氣機(jī)運(yùn)行與支氣管哮喘密切相關(guān)。

3.2 和調(diào)少陽(yáng)樞機(jī)

臨床中，崔紅生教授和調(diào)“外輪”之法大體分為兩個(gè)層次：第一個(gè)層次可稱(chēng)為“和調(diào)樞機(jī)”。肝，體陰用陽(yáng)，氣屬少陽(yáng)，而少陽(yáng)為樞，是氣機(jī)正常運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，調(diào)節(jié)少陽(yáng)樞機(jī)是崔紅生教授治療哮喘的重要思路，首先是柴胡劑的應(yīng)用，崔紅生教授在研究和應(yīng)用恩師武維屏教授“調(diào)肝理肺法”代表方“哮喘寧”的基礎(chǔ)上[7]，主張辨證靈活應(yīng)用柴胡劑治療哮喘及咳嗽變異性哮喘，選方時(shí)不拘泥于經(jīng)方，還選用時(shí)方，如柴胡疏肝散、大柴胡湯、小柴胡湯、過(guò)敏煎、四逆散、丹梔逍遙散等臨證化裁。柴胡劑治支氣管咳喘，自古已有之，《傷寒論》中提出“胸脅苦滿(mǎn)……或咳者，小柴胡湯主之”?！靶〔裰慰戎登Ы稹背鲎栽S叔微的名言，而崔紅生教授的思路在于抓住樞機(jī)不利、肝肺氣機(jī)不和的關(guān)鍵，以和調(diào)疏降為法，靈活應(yīng)用，無(wú)論風(fēng)陽(yáng)妄動(dòng)、氣逆氣郁，無(wú)論三焦氣滯變生風(fēng)、火、痰、瘀、虛等等，隨證加減治之。其次是對(duì)于兼有情志因素者的治療，崔紅生教授又從心身醫(yī)學(xué)角度發(fā)展“從肝論治”的理論，研究中醫(yī)藏象概念的“肝”與神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)的關(guān)系，對(duì)于哮喘或兼有情志因素者，提出“從肝論治”的很多治法，比如加減應(yīng)用四逆散以疏肝理氣、半夏厚樸湯以解郁化痰、丹梔瀉白散及龍膽瀉肝湯以清肝瀉肺、天麻鉤藤飲以平肝清肺、一貫煎以養(yǎng)肝潤(rùn)肺等[8]。

3.3 和調(diào)厥陰風(fēng)木

崔紅生教授“和調(diào)氣機(jī)”之外輪的第二個(gè)層次在于和調(diào)厥陰風(fēng)木，以及和調(diào)陰寒陽(yáng)熱之錯(cuò)雜。激素依賴(lài)型哮喘是由于支氣管哮喘患者長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)其產(chǎn)生依賴(lài)性而造成的，一旦撤減激素或停用激素即可引起哮喘復(fù)發(fā)。崔紅生教授認(rèn)為激素依賴(lài)型哮喘的基本病機(jī)特點(diǎn)為陰虛風(fēng)動(dòng)、寒熱錯(cuò)雜，正符合厥陰主證，以烏梅丸加減治療激素依賴(lài)型哮喘取得了較好療效；在臨證時(shí)，又根據(jù)激素撤減過(guò)程的不同階段，明辨其寒熱虛實(shí)，隨證用藥，比如腎陽(yáng)虛者，合四逆輩；肝腎陰虛者，重用白芍、烏梅等；氣血虛者，重用參、歸；偏熱者，重用黃柏、知母、黃芩之屬[9]。燮理陰陽(yáng)又與心腎水火既濟(jì)或失濟(jì)相關(guān)，隨病程、病候、氣機(jī)變化調(diào)整方略。

4 調(diào)護(hù)脾之和升與陽(yáng)明胃之和降的中樞

4.1 和降胃氣

《素問(wèn)·咳論篇》提到“聚于胃、關(guān)于肺”，《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》言“不得臥而息有音者，是陽(yáng)明之逆也”。故肺胃氣當(dāng)同降，胃氣和降失調(diào)可上逆犯肺，致肺失宣降，因而陽(yáng)明胃失和降與支氣管哮喘發(fā)病相關(guān)。崔紅生教授認(rèn)為，此醫(yī)理為中、西醫(yī)所共通，比如西醫(yī)所論哮喘中胃—食道反流的因素即是。胃—食道反流可看作是誘發(fā)夜間哮喘的原因之一，典型者伴胸骨后燒灼、疼痛，嘔惡泛酸，舌紅、苔薄黃、脈弦，崔紅生教授常用旋覆代赭湯合半夏厚樸湯加減以和降胃氣，療效顯著[4]。

4.2 和調(diào)脾土

太陰脾土為肺金之母，又脾之健運(yùn)、清陽(yáng)之升是運(yùn)化濁陰的前提，是故古人有“肺為貯痰之器、脾為生痰之源”的說(shuō)法。伏痰為哮喘發(fā)病的宿根，崔紅生教授認(rèn)為，無(wú)論在哮喘的發(fā)作期亦或緩解期，和調(diào)脾土、升清降濁、培土生金皆是澄源之法。在哮喘發(fā)作期，癥見(jiàn)胸憋氣短、脘痞納呆、痰多白粘，舌淡、苔膩、脈細(xì)滑，崔紅生教授常以麻杏二三湯加減治之；在哮喘緩解期乃至其他肺系疾病遷延不愈時(shí)，若病機(jī)屬濁陰在上不得清降，癥見(jiàn)神疲氣短，納呆痰多，舌淡、苔膩、脈沉細(xì)者，崔紅生教授常以“溫藥和之”為法，得溫則清氣升，用參苓白術(shù)散、六君子湯、苓桂術(shù)甘湯等溫脾升清[4]。

總之，和調(diào)胸肺大氣，和調(diào)外輪少陽(yáng)、厥陰之氣，和調(diào)中州樞紐等是“和調(diào)氣機(jī)”的主要部分。有時(shí)一法單用，有時(shí)多法合用，針刺之法有以左治右、以右治左之奇，內(nèi)治之法有陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰之巧，和調(diào)氣機(jī)之妙在于疏右以調(diào)左、和中以清上等等，可啟迪后學(xué)。

5 驗(yàn)案舉隅

案一：患者，女，39歲，初診。主訴：咳嗽伴喘息1周。現(xiàn)病史：患者1周前受涼后咽癢干咳，痰少，為白色粘稠痰，后遇冷時(shí)有發(fā)作喘息氣促，可自行緩解。夜間加重，時(shí)有喘鳴，伴胸悶、氣短。納呆便溏，舌淡，苔白膩水滑，脈濡。肺部聽(tīng)診：兩肺可聞及呼氣相哮鳴音。于外院行肺功能檢查診斷為支氣管哮喘，為求中醫(yī)治療前來(lái)就診。既往慢性咽炎病史。初步診斷：支氣管哮喘。辨證：肺脾氣虛。處方：北柴胡15 g、防風(fēng)6 g、烏梅12 g、醋五味子10 g、訶子6 g、地龍10 g、鉤藤12 g、生黃芪20 g、炒白術(shù)10 g、炙枇杷葉10 g、炒蘇子10 g、清半夏10 g、姜厚樸10 g、炙甘草6 g、桔梗6 g，水煎服，日1劑。囑其喘息發(fā)作時(shí)按需吸入沙丁胺醇，其他中西藥物停用。服藥1周后，癥狀明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少，效不更方。調(diào)治兩周，夜間已不發(fā)作，每周發(fā)作次數(shù)小于兩次。

按 患者肺脾氣虛，肺虛則皮毛衛(wèi)外不固，脾虛則伏痰宿根不化，一遇風(fēng)寒之邪由皮毛而入，引觸宿根，逆于肺絡(luò)，肺氣上逆，則發(fā)為喘鳴咳嗽。故用過(guò)敏煎加地龍、鉤藤等收斂肺氣，同時(shí)疏降肝氣調(diào)外輪以助和降肺氣；又以桔梗甘草湯、半夏厚樸湯加減開(kāi)肺之郁氣，防其斂降太過(guò)；佐以黃芪、白術(shù)健運(yùn)升清，以制伏痰。以上組方和思路都充分反映了崔紅生教授“和調(diào)氣機(jī)”為綱的學(xué)術(shù)思想。

案二：患者，男，65歲，初診。主訴：咳嗽3周，發(fā)作性喘憋2天?，F(xiàn)病史：患者3周前因受涼出現(xiàn)咳嗽，干咳，呈陣發(fā)性，咳吐白色泡沫樣痰，2天前凌晨3點(diǎn)40分從睡夢(mèng)中憋醒，有瀕死感并伴隨呼吸困難，持續(xù)近十分鐘后緩解。既往支氣管哮喘病史5年，病情控制尚穩(wěn)定。平素急躁易怒。舌暗，苔白膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)考慮為支氣管哮喘急性發(fā)作，予解痙平喘、止咳化痰等相應(yīng)治療后，患者癥狀未見(jiàn)明顯改善，仍于凌晨3～4點(diǎn)左右出現(xiàn)憋醒，咽喉緊箍感，崔紅生教授認(rèn)為厥陰病欲解時(shí)(從丑到卯上)，與凌晨3～4點(diǎn)相應(yīng)，考慮夜間喘憋癥狀為陰陽(yáng)失和、樞機(jī)不利，烏梅丸化裁。處方：烏梅20 g、細(xì)辛3 g、桂枝10 g、黃連10 g、黃柏10 g、當(dāng)歸10 g、椒目10 g、附子6 g、麥冬10 g、五味子10 g、白芍20 g、鉤藤30 g、木蝴蝶10 g、訶子10 g、地龍10 g、炙甘草6 g，共5劑，水煎服，日一劑。服藥一周后，患者訴夜間未再發(fā)作喘憋，咳嗽咯痰癥狀明顯改善。

按 患者發(fā)作喘憋具有明顯的時(shí)間特點(diǎn)，每次于凌晨3～4點(diǎn)發(fā)作，這段時(shí)間與《傷寒論》中所說(shuō)的“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”相吻合，崔紅生教授認(rèn)為兩陰交盡、一陽(yáng)初生之經(jīng)為厥陰，當(dāng)陰陽(yáng)相互轉(zhuǎn)化時(shí)如出入氣機(jī)不相順接、樞機(jī)不利，則可出現(xiàn)氣機(jī)升降失和、肺氣上逆而出現(xiàn)咳嗽、喘憋等癥，因此厥陰病可從和調(diào)陰陽(yáng)、和解少陽(yáng)樞機(jī)論治[10]。本醫(yī)案在烏梅丸的基礎(chǔ)上加入訶子、木蝴蝶、五味子、麥冬可斂肺止咳、養(yǎng)陰利咽，加入地龍、鉤藤可解痙平喘，芍藥、甘草共用柔肝酸甘化陰，解痙平喘。諸藥共用，共奏和解樞機(jī)、調(diào)和陰陽(yáng)、降逆止咳平喘之功，陰平陽(yáng)秘、樞機(jī)得疏、升降和合，則喘憋可平。以上辨證思路再次反映出崔紅生教授“和調(diào)氣機(jī)”的重要學(xué)術(shù)思想。