剛麗麗 龍迪和 付桂玲 趙旻 張忠 易璐瑩 韓振蘊(yùn)

抑郁癥臨床上是以情緒低落、思維遲緩、意志活動減退和軀體癥狀為主要特征。WHO 預(yù)測抑郁癥將會在2020 年成為繼缺血性心臟病后的第二大慢性疾病[1-2]。主要病理改變?yōu)橹袠袉伟奉惿窠?jīng)遞質(zhì)，特別是去甲腎上腺素和5-羥色胺的功能減低；其次可以出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌異常，神經(jīng)影像學(xué)測量可發(fā)現(xiàn)腦顳葉皮層特別是海馬部位密度下降，神經(jīng)元的樹突減少和神經(jīng)元壞死[3]。目前，治療以西醫(yī)抗抑郁藥為主，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%～80%，但西藥的不良反應(yīng)比較大，長期服用會產(chǎn)生藥物依賴性[4]。中醫(yī)將本病歸屬于“郁證”“臟躁”“失眠”“百合病”“健忘”等范疇，其病機(jī)主要為陽郁神頹；病位累及心、肝、脾、腎等。中醫(yī)藥治療抑郁證已廣泛運用于臨床，有著多靶點治療、多角度改善患者癥狀、療效顯著、起效快、無不良反應(yīng)等優(yōu)勢[5-6]。研究表明，針刺療效近似于抗抑郁藥物，而針?biāo)幗Y(jié)合治療則更能進(jìn)一步提高臨床療效[7-8]?，F(xiàn)介紹一例針?biāo)幝?lián)合并用治療抑郁癥取得良好療效的案例。

1 病例介紹

患者，女，63歲，因“反復(fù)頭暈伴前臂手腕以下麻木2年余”為主訴于2019年3月19日就診。現(xiàn)病史：患者緣于2年前退休后出現(xiàn)反復(fù)頭暈伴前臂手腕以下麻木，就診于外院行頭顱MRI等相關(guān)檢查均未見異常，間斷服藥效果均不明顯，遂來就診?？滔掳Y：軀體癥狀：反復(fù)出現(xiàn)頭暈、頭痛，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，發(fā)作時伴胸悶、心慌、氣短、乏力；前臂手腕以下麻木，怕涼，口干口苦，入睡困難，眠淺易醒，食欲差，大便1～3天一行，偏干。情緒癥狀：悶悶不樂、無愉快感、興趣減退，退休后總是無價值感，反應(yīng)遲鈍，不愛說話，行為緩慢，懶散，不愿做事，不愿與周圍人接觸，疏遠(yuǎn)親友、回避社交，委屈想哭，心煩，不能專心看書、畫畫，記憶力下降。舌象：舌淡尖紅苔黃略膩。脈象：脈沉弦細(xì) 。既往史：血小板偏高10年。個人史：生于北京市，工作生活至今，干部退休，居住條件可，不嗜煙酒。家族史：哥哥抑郁癥病史。體格檢查：面色發(fā)黃偏暗，神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及哮鳴音。心率：85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部平坦，無壓疼、反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。輔助檢查：頭顱及頸椎MRI未見明顯異常。西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁證(陽郁氣滯痰凝證)。治則治法：舒達(dá)少陽，理氣解郁，豁痰開竅，寧心安神。針灸處方： “七神針”加減。方藥：柴桂溫膽定志湯加減，具體藥物：柴胡10 g、黃芩10 g、桂枝10 g、陳皮10 g、法半夏9 g、茯苓20 g、枳殼10 g、竹茹10 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、黨參15 g、炒白芍15 g、炙甘草6 g、酸棗仁15 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、梔子15 g，7劑，水煎服，早晚分服。針刺處方：基礎(chǔ)方為“七神針”即神庭、本神、四神聰，并針刺百會、印堂、安眠、膻中、中脘、內(nèi)關(guān)、神門、少府、太沖、足三里、三陰交、太溪、蠡溝，每周3次，每次留針20分鐘。

經(jīng)上述治療1周后，頭暈頭痛、肢體麻木等軀體癥狀均有改善，頭暈癥狀明顯減輕，仍時有頭痛；針刺后當(dāng)時即覺前臂麻木癥狀消失，后來雖然有所反復(fù)，但癥狀較前明顯減輕，乏力減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，自覺深睡眠增多，食欲好轉(zhuǎn)，大便1～2天一行，不干。情緒癥狀均有改善，情緒好轉(zhuǎn)，面露笑容，心煩減輕，可以坐下來畫畫，反應(yīng)速度加快，記憶力較前改善，舌象：舌淡紅苔白略膩，脈象：脈沉細(xì)略弦?；颊呱嗉獠患t，熱象已解，去梔子，加炒白術(shù)15 g健脾燥濕，固護(hù)脾胃，7劑，水煎服，早晚分服。針刺處方同前，每周3次。

治療2周后，軀體癥狀明顯改善，偶有頭暈，時有頭痛；前臂麻木癥狀基本消失，乏力明顯減輕，自覺精力較前充沛，睡眠好轉(zhuǎn)，食欲好轉(zhuǎn)，大便1～2天一行，不干。情緒癥狀均有改善，情緒明顯好轉(zhuǎn)，遇事后仍會有情緒低落，但可逐漸緩解；自覺心靜了，可以坐下來看書、畫畫了；可以與周圍的人正常交流，也可以出門辦事兒了；反應(yīng)和記憶力比以前好了。舌象：舌淡紅苔白。脈象：脈沉細(xì)。效不更方，守方繼服之，7劑，水煎服，早晚分服。針刺處方同前，每周3次。

2019年4月9日患者3周后復(fù)診時，面有光澤，情緒平穩(wěn)，談笑自如，自覺精力充沛，可以像生病以前一樣做事和生活，勞累后偶有頭痛，前臂麻木癥狀基本消失，只有想起來的時候才會麻木。納可，睡眠可，大便日一次，正常。后續(xù)只采用針刺治療，每周1次，連續(xù)4周，病情平穩(wěn)。

2 作者析評

中醫(yī)認(rèn)為，心主神志、肝主疏泄、膽主決斷，此三臟陽氣不足是易誘發(fā)本癥的體質(zhì)因素。在這一體質(zhì)因素的基礎(chǔ)上，稍遇精神情志刺激則不能耐受，從而形成腦神失養(yǎng)，氣郁痰阻，痰蒙神竅之證。選用“舒達(dá)少陽”法治療抑郁癥，是因為人體的少陽膽府三焦可促進(jìn)肝氣的疏泄、脾胃的升降、心氣的振作、肺氣的宣降、腎氣的藏泄，對情緒的穩(wěn)定和舒暢，都有著調(diào)節(jié)、控制、激發(fā)、推動作用[9]。所以《靈樞·根結(jié)》言：“少陽為樞?！鄙訇柕墓δ芴攸c有如樞機(jī)主運轉(zhuǎn)而能夠促進(jìn)并調(diào)節(jié)太陽、陽明表里陽氣的正常出入，少陽生機(jī)活潑，就意味著人體機(jī)能活躍，情緒穩(wěn)定，這就是舒達(dá)少陽治療抑郁癥的原理所在，因此采用柴桂溫膽定志湯為主加減治療抑郁癥，本方由小柴胡湯、桂枝甘草湯、溫膽湯及定志小丸化裁而成。小柴胡湯和桂枝甘草湯均出自《傷寒論》，小柴胡湯主治邪郁少陽樞機(jī)不利，胃氣失和所致默默不欲飲食，心煩、胸脅苦滿等癥，和抑郁癥的情緒低落、食欲不振、胸脅煩悶等頗同。但小柴胡湯和少陽、解郁熱力大，助陽力弱，暢三焦、化痰濁、寧心神之力不足，故用桂枝甘草辛甘化陽來補(bǔ)少陽，助心膽之陽；溫膽湯“名為治膽寒，實則治腦之正氣不足”，與本病之病機(jī)相合，對本病肝氣郁結(jié)，陽郁不達(dá)而見手足發(fā)涼、情感抑郁等癥亦有療效。定志小丸主治“心氣不定，五臟不足，甚者憂愁悲傷不樂，忽忽喜忘……暮瘥朝發(fā)”，助小柴胡湯振心陽、醒心神、豁痰開竅之功。本例患者入睡困難，眠淺易醒，加酸棗仁養(yǎng)心安神；加生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神；心煩加梔子清心除煩。諸方藥相合，寒溫并用，攻補(bǔ)同施，共奏溫補(bǔ)心陽、疏解肝郁、豁痰開竅、養(yǎng)腦醒神之效。

針刺處方運用“七神針”為主穴，強(qiáng)調(diào)了“針灸治神”的理論思想，神庭為督脈穴，督脈、足太陽、陽明之會；本神為足少陽膽經(jīng)穴，足少陽、陽維之會；四神聰為經(jīng)外奇穴。此7個穴位都在頭上，抑郁癥病位在腦，針刺這些穴位可以疏通經(jīng)絡(luò)，改善腦部氣血，促進(jìn)抑郁相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，同時具有健腦提神的作用?！靶闹魃衩鳌薄案沃魇栊埂薄澳I主骨生髓”“腦為元神之府”，本病病位在腦，與肝、心、脾、胃、腎等臟腑關(guān)系密切，采用臟腑辨證與經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合的方法，分別在這些臟腑循行的經(jīng)絡(luò)上取穴，隨證加減。分別選取了肝經(jīng)的太沖、蠡溝；心經(jīng)的少府、神門；心包經(jīng)的內(nèi)關(guān)；脾經(jīng)的三陰交；胃經(jīng)的足三里；腎經(jīng)的太溪；督脈的百會、印堂；任脈的膻中、中脘。針刺這些穴位可調(diào)和氣血，平衡陰陽，達(dá)到疏肝理氣，疏通經(jīng)絡(luò)，安神化痰的功效。

針刺聯(lián)合“舒達(dá)少陽”的中藥治療抑郁癥具有以下幾方面優(yōu)勢：(1)針?biāo)幗Y(jié)合對于抑郁癥患者的軀體癥狀及情緒癥狀的改善效果相對于單純使用抗抑郁藥物更為顯著；(2)針?biāo)幗Y(jié)合治療起效快，能彌補(bǔ)抗抑郁藥物治療起效慢的缺陷；(3)針?biāo)幗Y(jié)合治療抑郁癥安全、無不良反應(yīng)，并能有效減少復(fù)發(fā)。本病例采用針?biāo)幗Y(jié)合方法，舒達(dá)少陽、理氣解郁、豁痰開竅、寧心安神，明顯地減輕抑郁程度，有效改善身心癥狀，提高患者生存質(zhì)量。

3 專家點評

常靜玲教授：

我特別贊同你這個治療方法，現(xiàn)在門診上可能中藥針灸都用，針?biāo)幉⒂玫默F(xiàn)在不是說沒有，但是基本處于分離的狀態(tài)，因為分科的要求，所以我覺得針?biāo)幉⒂檬欠浅？尚卸夷軌蛉〉煤芎玫寞熜?。你這個方子柴桂溫膽定志湯是幾個方子合在一起的，針對抑郁癥的復(fù)雜病機(jī)，一般抑郁患者病程都比較長，這個方子達(dá)到舒達(dá)少陽、理氣解郁的效果，定位在少陽，有少陽往來，暢三焦這個思路，我覺得非常可行。

林安基教授：

抑郁癥現(xiàn)在臨床太常見了，怎么做是我們要思考的問題，針?biāo)幉⒂梦矣X得是一個很好的辦法，我們臨床上特別是內(nèi)科大夫由于忙等原因沒去做，我們曾經(jīng)跟針灸科一起合作，做一個課題也觀察到比較好的療效，畢竟多一個治療手段。抑郁癥這個精神健康問題，本病例只是針?biāo)幉⒂玫姆椒?，另外如果加進(jìn)來情緒調(diào)整會更豐滿一點，中醫(yī)相當(dāng)重視精神調(diào)理的問題。我有一個想法，我臨床體會是這樣的，對于抑郁癥包括失眠等，我一直在思考一個開竅醒神的辦法來達(dá)到解郁安神，這個可以作為一個想法跟大家分享。

范吉平教授：

抑郁癥是常見病，療效也非常好，這個病例對于診斷來說，應(yīng)該考慮排除頸椎病，因為她從頭暈、手臂麻木，63歲女性，這些表現(xiàn)都符合頸椎病，但是從量表診斷抑郁癥，是不是考慮抑郁癥合并頸椎??？但是對中醫(yī)來說，實際上完全可以不用診斷究竟是西醫(yī)什么病，異病同治在中醫(yī)完全可以取得非常好的效果。

史大卓教授：

剛大夫給了一個很好的思路，對于抑郁癥來說目前是一個很常見的疾病，大概發(fā)病率能達(dá)到30%，中風(fēng)的患者、冠心病的患者發(fā)病率能達(dá)到60%左右，這是一個很常見的疾病，目前治療的方法很多，都是疏肝解郁、養(yǎng)心安神、開竅醒神等方法，你給這個病例提供舒達(dá)少陽這個信息，升提陽氣這個思路，臨床上還是很有啟發(fā)的，希望你能拿出一個更好的方案，證明這個思路對抑郁癥的療效，這是你下一步要考慮的事。

4 結(jié)語

本案采用針?biāo)幗Y(jié)合的方法治療抑郁癥患者一例，以“七神針”為主穴，結(jié)合舒達(dá)少陽的草藥舒達(dá)少陽，理氣解郁，豁痰開竅，寧心安神，其療效顯著，且起效快，無不良反應(yīng)，有效改善軀體癥狀及情緒癥狀，提高患者生存質(zhì)量。由本病例所示，中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法，方藥及針刺在治療抑郁癥方面表現(xiàn)出了巨大優(yōu)勢，后續(xù)研究應(yīng)更加深入地探索長期有效地控制病情穩(wěn)定的治療措施及方案。筆者希望通過對本文典型病例的剖析，能打破現(xiàn)階段抑郁癥的治療局限性，為中醫(yī)藥防治本病提供新的思路和方法。