尤文璇，張 琦

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

口渴是一種引起人強(qiáng)烈的飲水欲望的主觀感受，是機(jī)體容量和體液平衡調(diào)節(jié)機(jī)制中的重要部分，是可以根據(jù)病人對(duì)其感知強(qiáng)度及其痛苦程度進(jìn)行多維度描述的癥狀[1]，常與口干(dry mouth/xerostomia)相關(guān)[2]。有研究提出，口渴又可稱為口干燥癥(xerostomia)，描述的是個(gè)體的一種主觀感覺(jué)，是由于口腔中的唾液?jiǎn)适Ф鴮?dǎo)致的一種癥狀，并且唾液不能完全充分滋潤(rùn)口腔黏膜而造成干燥的感受[3]。口干癥在術(shù)后麻醉恢復(fù)室中，也是一種最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，以口腔干燥和口渴感受為主要的特征[4]?？诳室鸬牟贿m感使病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，使病人的耗氧量和代謝負(fù)擔(dān)明顯增加，延緩甚至阻礙病人的恢復(fù)[5]。有研究指出，口渴是大多數(shù)病人舒適感降低的主要應(yīng)激源之一，但它卻是最普遍、最嚴(yán)重且最易被忽視的癥狀，并且大部分的醫(yī)護(hù)人員對(duì)口渴的認(rèn)識(shí)也有許多不足[6]。目前，國(guó)內(nèi)外常用的口渴評(píng)估工具主要分為主觀評(píng)估工具（病人主動(dòng)報(bào)告口渴感受并評(píng)分）及客觀評(píng)估工具（護(hù)理人員通過(guò)體征評(píng)估病人口渴程度或結(jié)合相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果）作為評(píng)定要素。但未形成“金標(biāo)準(zhǔn)”準(zhǔn)確衡量病人口渴程度，鑒于此，本文綜述了國(guó)內(nèi)外近年來(lái)常用的口渴評(píng)估工具，為后續(xù)的研究提供參考。

1 口渴影響因素與體征

口渴的影響因素大致分為個(gè)體因素、疾病、治療、環(huán)境及心理等方面。常見(jiàn)的缺水性口渴，一是由于排汗量太大，身體水分損失嚴(yán)重；二是攝鹽過(guò)多，體內(nèi)水電解質(zhì)平衡紊亂，細(xì)胞脫水嚴(yán)重。習(xí)慣性口渴與病人的飲水習(xí)慣有關(guān)，每至極度口渴才攝入少量水則易導(dǎo)致經(jīng)?？诳实陌Y狀。疾病方面常見(jiàn)的有糖尿病、甲亢、腎功能障礙、干燥綜合征等。病人在濕度和溫度不適時(shí)以及焦躁緊張、恐懼的心理狀態(tài)時(shí)，也易出現(xiàn)口渴。

口渴在中醫(yī)看來(lái)，即自覺(jué)口中干渴，常見(jiàn)的表現(xiàn)則是口渴就飲水，以達(dá)到緩解的目的，不渴則不飲水[7]。從西醫(yī)的角度，即口腔干燥，通常稱作口干癥，在臨床上較為常見(jiàn)，表現(xiàn)為唾液分泌減少而引起口腔干燥。且西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，口干癥是由于客觀的口干刺激達(dá)到一定閾值而引起的主觀感受[8]。但是目前口渴的評(píng)估方式并未統(tǒng)一，且病人口渴程度的量化研究較少，還未有研究明確指出口渴與出入量之間的關(guān)系，或是其他含有明確指標(biāo)的影響因素[9]。國(guó)內(nèi)外研究中，有研究者采用自設(shè)的評(píng)估量表以評(píng)估病人的口渴程度[10]。例如國(guó)外學(xué)者Welch 等研究得出針對(duì)評(píng)估透析病人口渴的量表，該量表包括持續(xù)時(shí)間、頻率和強(qiáng)烈程度3 個(gè)維度[11]，還可以進(jìn)一步結(jié)合實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果，如血漿滲透壓、電解質(zhì)水平和口渴感覺(jué)（包括感覺(jué)強(qiáng)度、痛苦程度、口腔干燥程度、飽腹感等）來(lái)評(píng)估口渴的癥狀。

2 國(guó)外口渴評(píng)估工具

近年來(lái)的口渴評(píng)估工具研究中，主觀評(píng)估工具方面，國(guó)外學(xué)者大多是在數(shù)字評(píng)分表以及視覺(jué)模擬評(píng)分量表的基礎(chǔ)上，進(jìn)行個(gè)性化的加工形成自制量表運(yùn)用于各自的試驗(yàn)中。但在客觀評(píng)估工具方面，國(guó)外學(xué)者研究較少。

2.1 主觀評(píng)估工具

2.1.1 數(shù)字評(píng)分表 此作為常用的主觀評(píng)估工具，在臨床研究中被廣泛使用。國(guó)外研究表明，數(shù)字評(píng)分表的重測(cè)信度為0.67～0.85，常被用于疼痛、口渴、呼吸困難等癥狀的評(píng)估。評(píng)估時(shí)，將一條直線平均分為10份，每個(gè)點(diǎn)用0～10 共11 個(gè)數(shù)字標(biāo)記，代表不同的口渴程度，0 為無(wú)口渴感覺(jué)，10 為劇烈口渴，病人根據(jù)自己的口渴程度進(jìn)行評(píng)分[1]。

2.1.2 視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）這是使用較為普遍的一種方法，此法類似與數(shù)字評(píng)分法，此法的量表則稱作視覺(jué)模擬量表。視覺(jué)模擬量表常用于評(píng)估主觀和自我感覺(jué)癥狀，該量表也常被用于評(píng)估口渴癥狀。有研究顯示，視覺(jué)模擬量表和數(shù)字評(píng)分表具有較高的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為0.77～0.91。視覺(jué)模擬量表一般設(shè)計(jì)為一條長(zhǎng)100 mm 的直線（左端0 為無(wú)口渴感，右端100 為劇烈口渴)。病人將口渴感受在直線上畫垂線標(biāo)記，以此量化其口渴程度。目前已經(jīng)發(fā)展出很多改良版本。比如在量尺上增加可以自由滑動(dòng)的游標(biāo)和將量尺設(shè)置成豎直形式以便于臥床病人應(yīng)用[1]。國(guó)外學(xué)者Puntillo 等[9]將此量表進(jìn)行個(gè)性化演變，制成口渴程度（TI）和口渴窘迫（TD）量表，測(cè)量TI 時(shí)詢問(wèn)病人，“如何描述你的口渴強(qiáng)烈程度？其中0 為無(wú)口渴和10 為非常口渴?！睖y(cè)量TD 量表時(shí)詢問(wèn)“口渴使你感到有多痛苦？其中0 為無(wú)痛苦，10 為非常痛苦?！睂?duì)于病人因氣管插管無(wú)法口述，讓病人點(diǎn)頭指出與他們的TI 或TD 相對(duì)應(yīng)的數(shù)字。張偉麗等[12]曾在比較不同干預(yù)方法減輕麻醉恢復(fù)期病人口腔干燥的效果中，參考視覺(jué)模擬評(píng)分評(píng)估口腔干燥程度，采用10 cm 的直線，左端點(diǎn)即0 cm 處為無(wú)口腔干燥，右端點(diǎn)即10cm處為口腔非常干燥，賦0～10 分，l cm 計(jì)1 分，由病人自行評(píng)定。李雪靜等[13]在探究溫開水涂搽噴灑口腔及按壓水泉穴緩解全身麻醉術(shù)后口干效果中對(duì)于病人的口感程度評(píng)分即應(yīng)用同等視覺(jué)模擬評(píng)分評(píng)估口腔干燥程度。蘇倩[14]在對(duì)心力衰竭病人口渴感及其相關(guān)因素調(diào)查中，針對(duì)口渴感的評(píng)價(jià)也是采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[15]進(jìn)行評(píng)估，略做改動(dòng)但機(jī)制相同，在刻有數(shù)字的5 cm 長(zhǎng)線上，兩端分別表示“無(wú)感覺(jué)(0) ”和“最強(qiáng)烈的感覺(jué)(5) ”。病人面對(duì)無(wú)刻度的一面，本人將游標(biāo)放在最能代表自己感覺(jué)的部位；研究者面對(duì)有刻度的一面并記錄?？诳矢袕?～5 分別為無(wú)、很輕微、輕微、稍明顯、明顯、很明顯。

2.1.3 口渴感等級(jí)量表 據(jù)Saat 等[16]的研究，他在試驗(yàn)中采用了口渴感5 等級(jí)量表，根據(jù)受試者回答“你現(xiàn)在是否感覺(jué)口渴，有什么感覺(jué)?”來(lái)測(cè)試并以此得分表示口渴程度。第1 級(jí)：未覺(jué)口渴，舒適0～2 分；第2 級(jí)：輕度口渴，可耐受，較舒適>2～4 分；第3 級(jí)：口渴，不舒適>4～6 分；第4 級(jí)：很渴，口腔干燥，很不舒適>6～8 分；第5 級(jí)：極渴，口腔、咽部干燥，嘴唇干裂，極不舒適>8～10 分[17]。但是在其研究中未能找出該量表的信效度以及與其他公認(rèn)量表的相關(guān)系數(shù)，此量表的有效性未能確定。

2.1.4 口干渴程度評(píng)分表（XQ）國(guó)外學(xué)者Lin 等自制的口干渴程度評(píng)分表[18‐19]，以每題得分相加，并轉(zhuǎn)換成0～100 的得分區(qū)間，得分越高則提示口干渴程度越嚴(yán)重，運(yùn)用在頭頸部腫瘤保留腮腺?gòu)?qiáng)放射治療后生活質(zhì)量的前瞻性縱向研究中，文中提到該量表已被認(rèn)可，但未明確指出該量表的信效度等有效證據(jù)。謝敏等[20]在耳穴按壓控制維持性血液透析病人口渴程度的研究中，采用此表對(duì)病人的口渴程度進(jìn)行評(píng)估。張蕊等[21]在耳針壓丸聯(lián)合枸杞子治療血液透析病人口渴癥的臨床研究中，也是采用該量表評(píng)定口渴程度。于大君等[22]在維持性血液透析病人口腔干燥癥調(diào)查及與臨床因素的相關(guān)分析中，運(yùn)用該量表，他在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步對(duì)病人口渴程度進(jìn)行評(píng)分及分級(jí)，計(jì)算每種口渴癥狀的評(píng)分以及占總分的百分比，評(píng)價(jià)口渴不同表現(xiàn)對(duì)病人的影響程度。

2.1.5 11 項(xiàng)口渴問(wèn)卷 朱傳馨等[23]在耳穴貼壓法治療維持性血液透析病人的口渴觀察中，對(duì)30 例病人的口渴情況調(diào)查采用的問(wèn)卷是Hay[24]使用過(guò)的11 項(xiàng)口渴問(wèn)卷。每個(gè)項(xiàng)目回答選項(xiàng)為1～5 項(xiàng)（“從來(lái)沒(méi)有”計(jì)1分，“幾乎沒(méi)有”計(jì)為2 分，“偶爾”計(jì)為3 分，“通?！庇?jì)為4 分，“經(jīng)常”計(jì)為5 分，依據(jù)癥狀程度評(píng)分）。每項(xiàng)得分相加即為該量表的評(píng)分，最低為11 分，即無(wú)口腔干燥；最高為55 分，即口腔非常干燥。但研究中未曾提及該量表的信效度以及相關(guān)系數(shù)。在王潘等[25]對(duì)維持性血液透析病人口渴感及其影響因素的研究進(jìn)展中，采用的口腔干燥量表（Xerostomia Inventory，XI）則從此問(wèn)卷演變而來(lái)，以測(cè)量口腔干燥癥狀，包括11 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)條目采用李克特5 分量表法[26]，每個(gè)項(xiàng)目回答選項(xiàng)為1～5 項(xiàng)（“從不”計(jì)1 分，“經(jīng)?！庇?jì)5 分），每項(xiàng)得分相加即為XI 量表評(píng)分，最低為11 分，即無(wú)口腔干燥，最高為55 分，即口腔非常干燥。

2.2 客觀評(píng)估工具——世界衛(wèi)生組織（WHO）口腔黏膜分級(jí)法 該法參照WHO 標(biāo)準(zhǔn)，將口腔黏膜炎分0～4 級(jí)，0 級(jí)：口腔黏膜無(wú)異常；1 級(jí)：口腔黏膜紅斑、疼痛；2 級(jí)：口腔黏膜有一個(gè)直徑>1.0 cm 的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍；3 級(jí)：口腔黏膜有2 個(gè)直徑在≥1.0 cm 的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍；4 級(jí)：口腔黏膜有2 個(gè)以上直徑>1.0 cm 的潰瘍或（和）融合潰瘍[27]。王賢卿等[28]在比較兩組病人口唇干裂發(fā)生率和程度中便采用了此法。

3 國(guó)內(nèi)口渴評(píng)估工具

在國(guó)內(nèi)，主觀評(píng)估工具方面，大多是研究者自制的評(píng)估量表，其量表的原型大多也是來(lái)自數(shù)字評(píng)分表和視覺(jué)模擬評(píng)分量表。但是在客觀評(píng)估工具方面較國(guó)外情況不同，研究者多采用客觀評(píng)估量表評(píng)估口渴癥狀。

3.1 主觀評(píng)估工具

3.1.1 BNS 模擬尺 李珊瑚等[29]探究10%甘油生理鹽水噴霧用于經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后病人的口渴護(hù)理，在病人清醒后，令護(hù)士與其進(jìn)行溝通，如果病人發(fā)音則為濕潤(rùn)口腔措施有效，不能發(fā)音則為無(wú)效。術(shù)后3 d，護(hù)士用BNS 模擬尺對(duì)病人進(jìn)行口渴程度的測(cè)評(píng)，讓病人回顧之前口渴感受的過(guò)程，在模擬尺0～10 的數(shù)字中指認(rèn)1 個(gè)數(shù)字，尺上用“0”表示無(wú)口渴，用“10”表示無(wú)法形容的口渴，數(shù)字越大則表示口渴的程度越強(qiáng)，然后記錄在冊(cè)，結(jié)果得出，兩組口腔保濕效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。但是未能追溯到該模擬尺的出處，以及其有效的信效度檢驗(yàn)，還未發(fā)現(xiàn)此模擬尺運(yùn)用到更多的試驗(yàn)研究中。

3.1.2 評(píng)分標(biāo)尺 黃秋瑞等[4]在探討緩解麻醉恢復(fù)室全身麻醉術(shù)后病人口干、口渴的方法中，采用的是自制的評(píng)分標(biāo)尺，該標(biāo)尺相似于數(shù)字評(píng)分表，0 分為不口干，10 分為口干程度最嚴(yán)重，向病人描述評(píng)分標(biāo)尺，由病人自述口于程度的評(píng)分，以此比較3 組得分，干預(yù)后3組口干程度自評(píng)得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3.1.3 口渴痛苦量表（Thirst Distress Scale，TDS）[30]口渴痛苦量表包括6 個(gè)條目，采用Likert 4 分量表法[31]，是在口渴感基本內(nèi)涵的基礎(chǔ)上研制出用來(lái)評(píng)估口渴感的工具，評(píng)估內(nèi)容包括口渴感的頻度、持續(xù)時(shí)間、痛苦程度，建議和視覺(jué)模擬評(píng)分量表結(jié)合使用，可評(píng)估口渴感的全部維度。

3.2 客觀評(píng)估工具

3.2.1 口腔濕潤(rùn)程度 周桂蘭等[32]在探究黃瓜潤(rùn)唇緩解胃腸減壓病人口干癥的效果評(píng)價(jià)中，對(duì)觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)采用觀察口腔濕潤(rùn)程度，主要根據(jù)口腔黏膜光澤度、唾液分泌量、唇及口角情況、病人自覺(jué)癥狀加以區(qū)分。對(duì)于口腔黏膜干澀或充血發(fā)紅、唾液分泌減少、唇及口角有干燥脫屑或皸裂、病人自覺(jué)口干口渴者定為“干燥”；無(wú)上訴體征者則定為“濕潤(rùn)”。

3.2.2 RTOG 涎腺急性放療損傷評(píng)估表 記錄病人自覺(jué)口干程度，然后對(duì)多次檢測(cè)結(jié)果取平均值進(jìn)行分析。0 級(jí)：無(wú)變化；1 級(jí)：輕度口干，涎液稍稠，味覺(jué)有輕度變化但不會(huì)引起進(jìn)食行為改變；2 級(jí)：輕度到完全口干，涎液變稠變粘，味覺(jué)明顯改變；3 級(jí)：完全口干；4級(jí)：急性涎腺壞死。羅展雄等[33]在B 超檢測(cè)腮腺血流評(píng)價(jià)鼻咽癌放療病人口干程度中的應(yīng)用探究中采用了此法。

3.2.3 動(dòng)態(tài)唾液分泌測(cè)量 劉斌等[34]的試驗(yàn)中，兩組病人在放療前、放療結(jié)束、放療后1 個(gè)月分別進(jìn)行唾液分泌量測(cè)定，清晨空腹，先以清水漱口，然后咀嚼60 ℃溫水浸泡的軟蠟5 g，10 min 后吐到準(zhǔn)備的干燥空量筒中并記錄，然后計(jì)算出每分鐘的刺激唾液流量（全唾液量/10 min）。王劍等[35]在探索加味白英湯防治鼻咽癌三維適型放療后口腔干燥癥的療效分析中采用此法與口干主觀評(píng)估相結(jié)合。

3.2.4 無(wú)刺激全部唾液量（unstimulated whole saliva，UWS）[11]無(wú)刺激全部唾液量是為透析病人設(shè)計(jì)的量表，要求病人于透析前測(cè)量，采用吐唾液的方法進(jìn)行，要求病人測(cè)量前1 h 不吸煙、進(jìn)食、飲水或喝飲料，不刷牙，測(cè)量前清水漱口，然后口底積聚唾液，每隔30 s 吐入已稱重容器中，共5 min，期間避免咽下唾液。根據(jù)唾液重量估計(jì)唾液量(定義1 g=1 mL)，唾液流率單位表述為mL/min。范偉峰[11]在維持性血液透析病人口渴相關(guān)因素及干預(yù)的臨床意義中采用此法。

3.2.5 口干癥改善情況評(píng)價(jià) 口干癥改善情況評(píng)價(jià)，有效：病人口唇濕潤(rùn)，且不覺(jué)口干、口渴及口唇干裂感；緩解：病人口唇干燥，但不覺(jué)口干、口渴；無(wú)效：病人口唇干裂、脫皮，且口干、口渴難忍?？傆行?有效+緩解。主觀舒適度分級(jí)，1 級(jí)：很不舒適；2 級(jí)：不舒適但能耐受；3 級(jí)：舒適。陳麗娟等[36]在對(duì)0.45%氯化鈉溶液霧化吸入緩解胃腸道惡性腫瘤全身麻醉術(shù)后口干癥效果觀察中，比較兩組病人口干癥改善總有效率采用此法。

3.2.6 癥狀觀察 郭亞洲等[37]在按壓水泉穴緩解全身麻醉術(shù)后口渴的探究中，對(duì)不清醒的病人采用癥狀觀察。顯效：唾液分泌正常，口唇濕潤(rùn)；有效：口渴癥狀減輕，有少量唾液分泌；無(wú)效：口渴癥狀無(wú)緩解，咽干、口干、唇干。程力利等[38]在含服九制梅肉緩解術(shù)后口干癥狀的臨床應(yīng)用研究中，對(duì)于口干程度也是采取癥狀觀察。

3.2.7 口干分度 趙偉鵬等[39]在針刺治療放療后口干癥療效觀察中對(duì)病人口干程度的評(píng)定設(shè)計(jì)了口干分度，輕度：口腔尚濕潤(rùn)，刺激后可加劇，每次飲水間隔4～6 h，超過(guò)1 000 mL/d，黏膜干燥；中度：口腔刺激后偶有唾液分泌，每次飲水間隔3～4 h，超過(guò)1 500 mL/d，壓迫后有唾液分泌；重度：口干燥、唇間黏膜破裂，24 h不能離開水，飲水超過(guò)2 500 mL/d，壓迫后無(wú)唾液分泌。

4 小結(jié)

口渴是一種引起人喝水欲望的主觀感受，也是機(jī)體容量和體液平衡調(diào)節(jié)機(jī)制的重要組成部分，可以根據(jù)病人對(duì)其感知強(qiáng)度及痛苦程度進(jìn)行多維度的評(píng)估。在評(píng)估口渴程度的時(shí)候，較難使用明確的客觀工具評(píng)估，多數(shù)研究采用提問(wèn)方式來(lái)衡量口渴情況[25]。準(zhǔn)確的評(píng)估有利于進(jìn)一步實(shí)施干預(yù)措施，也可用于評(píng)價(jià)干預(yù)效果。對(duì)口渴癥狀的評(píng)估不足可能會(huì)使病人遭受痛苦，產(chǎn)生譫妄等精神癥狀，甚至導(dǎo)致其他不良后果?？诳实谋憩F(xiàn)有多種形式，客觀表現(xiàn)是口腔的干燥程度、舌苔的色質(zhì)、嘴唇濕潤(rùn)干裂程度，主觀表現(xiàn)則大致為飲水的欲望強(qiáng)烈程度。目前尚無(wú)統(tǒng)一的口渴評(píng)估方法，且國(guó)內(nèi)外也未出現(xiàn)評(píng)定口渴程度的客觀明確指標(biāo)。因此，期待未來(lái)發(fā)展和制定本土化的評(píng)估工具，從多維度更全面地進(jìn)行口渴評(píng)估，以及早發(fā)現(xiàn)病人口渴癥狀，提高其生活質(zhì)量和舒適感。