佟健

根據(jù)臨床資料統(tǒng)計橈骨遠端骨折約占骨折患者的17%［1］,也是上肢最常見的骨折,是指距橈骨遠端關節(jié)面2 cm內的松質骨骨折,而橈骨遠端不穩(wěn)定骨折占橈骨遠端骨折的20%～30%［2］,目前橈骨遠端骨折復位與重建的要求越來越高,大多數(shù)橈骨遠端骨折可以采用保守方法治療,可取得滿意療效［3］,而橈骨遠端不穩(wěn)定骨折保守治療達不到解剖復位的標準,導致關節(jié)面不平以及繼發(fā)性關節(jié)功能障礙等不良后果［4-7］。不穩(wěn)定骨折多采取手術治療。本文選取2016年11月～2018年11月本院收治的46例橈骨遠端不穩(wěn)定骨折患者,采用掌側鎖定加壓鋼板治療,療效滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月～2018年11月本院收治的46例橈骨遠端不穩(wěn)定骨折患者為研究對象,其中男20例,女26例；年齡40～76歲,平均年齡(65.5±8.5)歲；左側骨折16例,右側骨折30例；致傷原因：交通傷17例,摔傷18例,墜落傷5例,其他原因6例；46例均為閉合骨折；新鮮骨折36例,陳舊性骨折10例。按國際內固定研究學會(AO/ASIF)分類,B2型6例,C1型20例,C2型16例,C3型4例。

1.2 方法

1.2.1 手術指征［8］①中央柱與外側柱均有骨折或塌陷,關節(jié)內復雜骨折,關節(jié)面不平整；②閉合復位失敗或復位后再移位,橈骨短縮>2 mm；掌傾角丟失>15°或負角；關節(jié)面不平整,臺階>2 mm；尺傾角丟失>15°。③骨質疏松同時存在骨質丟失者。

1.2.2 手術方法 患者常規(guī)臂叢神經阻滯麻醉成功后選腕掌側入路,在橈骨遠端的掌側起于橈骨下段、止于腕橫紋作縱行皮膚切口,保護正中神經,切開腕橫韌帶,向橈側牽開正中神經,在屈指淺肌腱和正中神經之間進入,顯露橈骨遠端,于橈側切斷旋前方肌,牽引復位后應用克氏針臨時固定［9］,注意恢復橈骨的長度、尺偏角和掌傾角。在近端用1枚普通皮質骨螺釘固定,選合適的斜T型鎖定加壓鋼板(LCP),置于橈骨遠端掌側,避免螺釘進入關節(jié)面,注意鋼板放置位置,在定位器引導下骨折近端用2～3枚鎖定螺釘固定。骨折粉碎嚴重患者應用克氏針固定。術后常規(guī)應用抗生素以及脫水消腫藥物3～5 d,指導患者行指間關節(jié)以及掌指關節(jié)功能鍛煉,2周后開始進行腕關節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標 對患者隨訪6～12個月，統(tǒng)計患者術后愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及腕關節(jié)功能恢復情況。

2 結果

本組46例橈骨遠端不穩(wěn)定骨折患者均獲隨訪,時間6～20個月,患者術后均一期愈合,無接骨板、螺釘松動；橈骨遠端掌傾角平均7°,尺偏角平均13.5°；4例患者術后橈骨短縮為4 mm,其余均<2 mm。無醫(yī)源性神經血管損傷癥狀,X線檢查顯示骨折全部愈合,腕關節(jié)功能根據(jù)Dienst功能評估：優(yōu)30例,良12例,可4例,優(yōu)良率為91.3%。

3 討論

在橈骨遠端骨折的受傷機制中,暴力主要集中在下尺橈關節(jié)的中央柱,造成掌側或背側的楔形骨折塊,舟月骨與橈骨關節(jié)面相撞擊,關節(jié)面骨折、移位或脫位。腕關節(jié)的正常功能取決于橈腕關節(jié)骨性解剖結構的正常對合和生物力學的穩(wěn)定性?；謴屯箨P節(jié)正常的解剖結構是最重要的,只有切開復位內固定才能為關節(jié)功能的恢復提供解剖學基礎［10］。

LCP出現(xiàn)后,掌側鋼板固定治療背側不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折取得了良好的臨床效果 。實施堅強的內固定才能恢復橈骨遠端的生物力學穩(wěn)定性,背側鋼板固定經常出現(xiàn)伸拇長肌腱磨損、刺激、甚至斷裂等并發(fā)癥。調整鋼板的位置使其鎖定螺釘恰好擰入橈骨遠端軟骨下骨,達到堅強的內固定［11］。LCP與螺釘之間通過螺紋咬合產生成角穩(wěn)定,鋼板中部設計了長橢圓形孔,允許鋼板移動,可臨時固定鋼板,并從而發(fā)揮整體固定效果。在安放鋼板時需剝離骨膜和周圍的軟組織,使骨折端的血運進一步破壞,醫(yī)源性損傷不利于骨愈合。于掌側固定的力學強度優(yōu)于掌側普通鋼板固定,T-LCP的釘板之間通過螺紋鎖定,骨折端的穩(wěn)定源于板釘之間的成角穩(wěn)定,而不是鋼板與骨面之間的摩擦力。板釘之間的整體穩(wěn)定使固定強度明顯增加,相當于內固定支架,有效避免骨折復位再移位或復位丟失。T-LCP有5°掌傾角,與掌側骨面的表面解剖適合。T-LCP遠端螺釘擰人軟骨下骨固定的力學穩(wěn)定性最佳。T-LCP術中不可調整,可通過鎖定機制產生堅強的固定,螺釘將恰好置入軟骨下骨,鋼板按照操作要求安放。T-LCP的“T”形結構的精確設計,從而發(fā)揮更好的穩(wěn)定性,使鎖定螺釘尖端恰好位于橈骨遠端關節(jié)面的軟骨下骨。T-LCP的鎖定結構允許鋼板離開骨面固定,術中無需剝離骨膜或顯露更多的軟組織。T-LCP鋼板的中部設計成長橢圓形的結合孔,術中可臨時固定鋼板并可調整鋼板與關節(jié)面之間的距離,確保鎖定螺釘恰好打入軟骨下［12］。橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的特點決定了影響術后功能的主要因素,有橈骨的短縮、關節(jié)面的不平整、掌傾角、尺偏角改變。橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的特點為［13-15］：橈骨短縮>5 mm；關節(jié)面移位>2 mm,橈骨遠端粉碎性骨折；復位后不穩(wěn)定,易再發(fā)生移位；掌傾角向背側傾斜>20～25°。

在骨折整復固定中,外側柱的解剖功能也不能忽略,是以下尺橈關節(jié)的中央柱解剖為主,橈骨遠端骨折愈合后常見并發(fā)癥為不能恢復橈骨莖突的高度、腕關節(jié)的橈偏畸形以及外側柱整復固定不理想,橈骨遠端骨折掌側鋼板固定的優(yōu)點在于［16-19］：符合生物學固定(BO)理念,不破壞背側血運,利于骨折愈合。掌側入路能使骨折達到解剖復位,橈骨遠端掌側適于安放鋼板。直視下恢復尺偏角、橈骨莖突的長度、掌傾角。橈骨遠端的掌傾弧形結構使肌腱遠離鋼板,掌側入路不剝離背側骨膜,掌側入路鋼板與屈肌腱之間有旋前方肌相隔,避免了背側肌腱磨損、斷裂等并發(fā)癥,不會導致掌側肌腱磨損等并發(fā)癥。骨折端植骨的指征［20］：橈骨短縮>5 mm、橈骨長度短縮>10 mm需要進行植骨。干骺端皮質骨塌陷、松質骨壓縮缺損、下尺橈關節(jié)中央柱塌陷、尺側不穩(wěn)定、存在關節(jié)軟骨下骨骨缺損、骨質疏松者均應行植骨治療。

綜上所述,掌側鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折臨床療效肯定,術后并發(fā)癥少,固定牢靠,關節(jié)功能恢復良好。