蘇志濤,林焱斌,余光書(shū)

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.廈門(mén)大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院，福建 福州 350007)

頸型頸椎病屬于頸椎病分型中的早期病變，缺乏特異性癥狀。頸部疼痛是其最常見(jiàn)的癥狀[1]，《柳葉刀》登載的一份全球范圍內(nèi)的流行病學(xué)研究[2]表明，頸部疼痛是導(dǎo)致殘疾的十大原因之一，在全球排名第四，在中國(guó)排名第二。隨著病變的發(fā)展，頸椎退變加重，會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)血管、神經(jīng)、脊髓等組織受到頸椎間盤(pán)、骨贅乃至韌帶等的壓迫，分別進(jìn)展為神經(jīng)根型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病、交感型頸椎病、脊髓型頸椎病和混合型頸椎病[3]。

目前，頸型頸椎病的首選治療方法是非手術(shù)治療[4]，西藥(如非甾體類抗炎藥、肌肉松弛劑等)起效快，療效確切，但因?yàn)楦弊饔煤筒l(fā)癥限制了其臨床應(yīng)用[5]。當(dāng)癥狀嚴(yán)重、反復(fù)，非手術(shù)治療不能緩解時(shí)，或者病情進(jìn)展時(shí)，可選用手術(shù)治療[6]，但是手術(shù)帶來(lái)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的同時(shí)，又增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。因此，尋找一種簡(jiǎn)單、安全、成本低的方法改善患者癥狀，延緩乃至防止其進(jìn)一步發(fā)展十分有必要。而中藥、針灸、推拿等中醫(yī)療法，已被證實(shí)治療頸椎病有明確的療效[8]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)方桂枝加葛根湯單方或聯(lián)合其他療法對(duì)于頸型頸椎病療效頗佳，故從經(jīng)方的特點(diǎn)出發(fā)，對(duì)其現(xiàn)代藥理研究和臨床應(yīng)用作一綜述，為進(jìn)一步臨床研究提供參考。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)桂枝加葛根湯的認(rèn)識(shí)

1.1 出處

桂枝加葛根湯出自醫(yī)圣張仲景所著《傷寒論》，是由有“萬(wàn)方之祖、群方之首”之稱的桂枝湯加減化裁而成。《傷寒論》首次提出六經(jīng)辨證治療外感疾病，書(shū)中蘊(yùn)含的辨證論治思想及所載之方藥奠定了中醫(yī)學(xué)理法、方、藥的理論基礎(chǔ)，其中方藥被后世尊為“經(jīng)方”。

1.2 辨證論治

頸型頸椎病屬于“痹證”的范疇，《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹”，所以頸椎病是由風(fēng)寒濕邪侵襲人體頸部經(jīng)脈，氣血凝滯不通，無(wú)法運(yùn)行以濡養(yǎng)經(jīng)筋，不通則痛，不榮則痛，而“寒主收引，濕性重著”，故出現(xiàn)頸肩部酸脹疼痛、僵硬、活動(dòng)不利的癥狀。

經(jīng)方論治疾病多采用循經(jīng)辨證及方證對(duì)應(yīng)的方法[9-10]。循經(jīng)辨證是基于六經(jīng)辨證發(fā)展而來(lái)的，與經(jīng)絡(luò)循行有著密切的關(guān)系，所謂“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，主要是根據(jù)病變部位來(lái)選取所在部位循行的經(jīng)絡(luò)?！秱摗吩唬骸疤?yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”太陽(yáng)經(jīng)為六經(jīng)之首，主人之皮膚而統(tǒng)領(lǐng)榮衛(wèi)，為一身之藩籬，而且太陽(yáng)經(jīng)脈從頭走項(xiàng)背過(guò)腰膝，當(dāng)身體感受到外邪時(shí)，太陽(yáng)經(jīng)首當(dāng)其沖受之，致使經(jīng)輸不利，氣血痹阻不通，筋脈失養(yǎng)，則項(xiàng)背強(qiáng)急，如幾幾狀，不通則痛，則頭頸疼痛，故頸部疼痛則可取太陽(yáng)經(jīng)來(lái)選方用藥治療。而方證對(duì)應(yīng)是蘊(yùn)藏在《傷寒論》中的一種獨(dú)特的辨證模式，是其中經(jīng)典條文“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”內(nèi)涵的延申，即后世“有是證，用是方”的指導(dǎo)思想。《傷寒論》曰：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，……，桂枝加葛根湯主之?！?條文中“幾幾”意為翅膀短小的鳥(niǎo)兒想飛而不能飛，欲伸而不能伸之狀，即形容人項(xiàng)背強(qiáng)急之形，有拘急、僵硬感，活動(dòng)不利，此癥符合頸型頸椎病的典型臨床表現(xiàn)。

經(jīng)方的組成具有用藥縝密，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，組方精妙，加減靈活，療效顯著的特點(diǎn)[11]，所以經(jīng)方用藥，量(藥味、藥量)少而力專，對(duì)于符合病證的往往療效頗佳。桂枝加葛根湯有解表散邪、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功效，方中重用葛根以升津液、舒筋脈；白芍養(yǎng)血斂陰止痛，與甘草配伍，酸甘化陰、濡養(yǎng)筋脈；桂枝溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣,與甘草配伍，辛甘化陽(yáng)、振奮氣血；大棗補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神, 生姜解表散寒、溫中止嘔，甘草又可調(diào)和諸藥，姜草棗合用以調(diào)和氣血。全方共奏解肌發(fā)表、行氣活血、舒筋通絡(luò)之效。

綜上所述，基于循經(jīng)辨證及方證對(duì)應(yīng)，病證合參，桂枝加葛根湯可用于論治頸型頸椎病。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)桂枝加葛根湯的藥理研究

2.1 單藥研究

葛根的有效成分葛根總黃酮能舒張血管平滑肌, 降低外周阻力，增加局部血流量[12]，葛根素能改善微循環(huán)[13]。桂枝、甘草、白芍均有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用[14-16],桂枝還能擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)，白芍中的芍藥苷還具有解痙作用[17]，且白芍和桂枝相配伍后，可以提高芍藥苷的生物利用度，從而提高其解痙止痛的效果[18]。可見(jiàn)單味藥改善局部微循環(huán)的同時(shí)，加快了組織新陳代謝，促進(jìn)炎癥介質(zhì)吸收，從而減輕炎癥反應(yīng)，起到抗炎止痛的同時(shí)又能營(yíng)養(yǎng)頸椎間盤(pán)細(xì)胞，達(dá)到改善癥狀和延緩頸椎間盤(pán)退變的作用。

2.2 全方研究

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，頸椎間盤(pán)退變伴隨著炎癥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展[19]，因此退變的椎間盤(pán)及其周圍在微觀上存在著多種炎癥介質(zhì)形成的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，比如白細(xì)胞介素(IL)、前列腺素(PG)及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)等，這些炎癥介質(zhì)或細(xì)胞因子不僅引起疼痛，也是影響椎間盤(pán)退變的重要因素[20-21]。

2.2.1 抗炎止痛

6-酮-前列腺素F1a(6-K-PGFla)是炎癥介質(zhì)前列腺素E2(PGE2)的代謝產(chǎn)物，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)桂枝加葛根湯通過(guò)抑制小鼠福爾馬林致痛試驗(yàn)的疼痛強(qiáng)度、減少冰醋酸所致小鼠扭體次數(shù)以及抑制家兔神經(jīng)根周圍局部的PGE2和6-酮-PGFlα來(lái)發(fā)揮抗炎止痛作用[22]。

2.2.2 延緩椎間盤(pán)退變

椎間盤(pán)組織細(xì)胞中的血小板衍生生長(zhǎng)因子能減低細(xì)胞凋亡數(shù)目和IL分泌，骨形態(tài)發(fā)生蛋白能上調(diào)TGF表達(dá)，TGF-β能促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)和組織修復(fù)，胰島素樣生長(zhǎng)因子能促進(jìn)髓核細(xì)胞增殖。有研究發(fā)現(xiàn)桂枝加葛根湯能促進(jìn)細(xì)胞基質(zhì)代謝，改善纖維環(huán)細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)上的老化改變，增加纖維環(huán)細(xì)胞中蛋白多糖表達(dá),并減少退變時(shí)蛋白多糖含量的下降[23-24]，和其上調(diào)血小板衍生生長(zhǎng)因子A、骨形態(tài)發(fā)生蛋白2、胰島素樣生長(zhǎng)因子1、TGF-β3表達(dá)有關(guān)[25]；鈣調(diào)素(CaM)、鈣調(diào)素依賴性蛋白激酶(CaMK)和反應(yīng)元件結(jié)合蛋白(CREB)對(duì)椎間盤(pán)纖維環(huán)細(xì)胞修復(fù)起著重要作用，桂枝加葛根湯含藥血清可顯著提高CaM、CaMK Ⅱ/IV和CREB的蛋白表達(dá)[26-27]。

3 桂枝加葛根湯治療頸型頸椎病的臨床應(yīng)用

3.1 單方運(yùn)用

謝斌等[28]認(rèn)為頸型頸椎病的外因?yàn)轱L(fēng)寒濕邪侵襲，內(nèi)因?yàn)樗伢w本虛，以及內(nèi)外因共同導(dǎo)致的氣血瘀阻，治宜化瘀通痹、解肌祛風(fēng)、舒經(jīng)止痛，對(duì)48例頸型頸椎病患者用桂枝加葛根湯治療，總有效率91.7%，高于單純針灸推拿對(duì)照組的70.8%，且VAS(疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分)和JOA(日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分)均較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)，認(rèn)為桂枝加葛根湯能緩解病情，促進(jìn)頸椎功能恢復(fù)。崔克北[29]也認(rèn)為風(fēng)寒濕邪為頸型頸椎病的主要病機(jī)，對(duì)45例頸型頸椎病患者服用桂枝加葛根湯治療，總有效率為95.56%，高于采用西藥止痛、鎮(zhèn)靜等治療組的75.56%，VAS評(píng)分也較對(duì)照組低(P<0.05)，能夠有效改善患者頸部活動(dòng)受限和疼痛感。賀志亮[30]對(duì)36例頸型頸椎病患者應(yīng)用桂枝加葛根湯治療，發(fā)現(xiàn)總有效率為88.89%，也高于采用西藥止痛、肌肉松弛組的76.47%，并且VAS評(píng)分、頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)及其分級(jí)、壓痛閾值較對(duì)照組改善(P<0.05)，認(rèn)為療效更持久，更能減輕頸部疼痛和改善頸椎功能。

3.2 聯(lián)合運(yùn)用

何偉等[31]和劉姝含等[32]認(rèn)為風(fēng)寒濕邪外襲太陽(yáng)經(jīng)脈和督脈，經(jīng)氣不通，不通則痛，故出現(xiàn)頸項(xiàng)疼痛和拘急不適，而針刺能疏通經(jīng)脈, 促進(jìn)氣血暢通，其分別對(duì)30例和60例頸型頸椎病患者使用針刺聯(lián)合桂枝加葛根湯治療，選取夾脊、天柱、風(fēng)池、大椎、阿是穴，總有效率分別為90%和98.33%，而且治療后VAS評(píng)分、NPQ(頸痛量表)、ADL(日常生活能力量表)均較單純針刺對(duì)照組改善(P<0.05)；曹舜等[33]在選用頸夾脊、天柱、風(fēng)池、大椎的基礎(chǔ)上加用肩井、肩貞、風(fēng)府、天宗、曲池、手三里對(duì)60例頸型頸椎病患者運(yùn)用桂枝加葛根湯配合針刺治療，總有效率為93.33%，較常規(guī)牽引組VAS評(píng)分和JOA評(píng)分顯著改善(P<0.05)，說(shuō)明針刺聯(lián)合桂枝加葛根湯口服能緩解患者疼痛癥狀, 促進(jìn)頸椎活動(dòng)度恢復(fù)，而且循經(jīng)取穴可與近遠(yuǎn)處穴位相結(jié)合。此外，有學(xué)者[34-35]在選取上述頸肩部常用穴位的針刺基礎(chǔ)上使用電針連續(xù)波聯(lián)合桂枝加葛根湯治療，認(rèn)為其能促進(jìn)頸項(xiàng)部血液循環(huán),調(diào)整肌張力,以加強(qiáng)止痛、鎮(zhèn)痛作用；還有學(xué)者[36]在“以痛為腧”指導(dǎo)下在頸部取2～5個(gè)阿是穴使用方便撳針埋針療法進(jìn)行治療。具體方法為：留針3 d后取出, 休息1 d后再留針3 d，1周為1個(gè)療程，可改善局部血運(yùn), 緩解肌肉、韌帶痙攣狀態(tài), 尤其對(duì)頸型頸椎病急性發(fā)作收效更為顯著。

呂隋本等[37]和張坤木等[38]認(rèn)為頸型頸椎病還存在頸椎與其周圍肌肉、韌帶生物力學(xué)失衡的問(wèn)題，而推拿手法既可松解頸部軟組織粘連和痙攣，理順筋絡(luò)，又能糾正小關(guān)節(jié)紊亂，從而恢復(fù)頸椎力學(xué)平衡。其分別對(duì)25例和20例頸型頸椎病患者使用桂枝加葛根湯配合拿捏、點(diǎn)揉、按、振、擦頸項(xiàng)部肌肉及穴位的推拿手法，總有效率分別為96%和95%，并且發(fā)現(xiàn)頸椎后伸活動(dòng)度、最大肌力和VAS評(píng)分均較對(duì)照組優(yōu)(P<0.05)。此外，有學(xué)者[39-40]認(rèn)為“米字操”能拉伸頸部韌帶和肌肉，鍛煉頸部肌群肌力，增加頸椎活動(dòng)度和穩(wěn)定性(具體方法為：雙腳和肩部同寬, 雙手叉腰,做頸椎的“米字”形活動(dòng), 按照筆畫(huà)的順序進(jìn)行，活動(dòng)要柔和、緩慢、自如、有節(jié)奏, 重復(fù)10次，每日2次, 早晚各1次)；亦有學(xué)者認(rèn)為頜枕牽引[41-42]能增寬椎間隙，調(diào)整頸椎椎體與肌肉的力學(xué)平衡，改善血液循環(huán)，兩種方法配合內(nèi)服桂枝加葛根湯療效頗佳。

4 總結(jié)與展望

頸型頸椎病的病因病機(jī)多由于外感風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，阻滯經(jīng)脈，痹阻不通，氣血不能濡養(yǎng)頸項(xiàng)部，導(dǎo)致頸椎骨性結(jié)構(gòu)和周圍軟組織生物力學(xué)平衡被打破，發(fā)為“痹病”。因此，可以基于經(jīng)方的特點(diǎn)采用方證對(duì)應(yīng)或循經(jīng)辨證的思路論治頸型頸椎病，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其有解肌發(fā)表、行氣活血、舒筋通絡(luò)的功效，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為桂枝加葛根湯有改善頸部局部血液循環(huán)、抗炎止痛和延緩頸椎間盤(pán)退變的作用，從而能改善頸型頸椎病臨床癥狀，延緩乃至防治進(jìn)一步向神經(jīng)根型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病、交感型頸椎病、脊髓型頸椎病和混合型頸椎病的發(fā)展。其既有基礎(chǔ)理論的支撐，又有臨床實(shí)踐的驗(yàn)證，還可以辨證配合針刺、推拿、功能鍛煉以及牽引等提高療效，而且這些療法無(wú)毒副作用，治療方法多樣，費(fèi)用低，患者選擇性高，值得在臨床上推廣運(yùn)用于頸型頸椎病的防治。

桂枝加葛根湯在《傷寒論》本是用于治療外感疾病，現(xiàn)代多用于內(nèi)科疾病，近年來(lái)各學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)和臨床研究將其拓展到骨傷科疾病的治療，是經(jīng)方之新用。因此“經(jīng)方”中是否尚有未被發(fā)掘的方藥也可用于治療骨傷科疾病乃至于其他學(xué)科，還亟需有識(shí)之士的進(jìn)一步發(fā)掘。而且臨證時(shí)不可能遇到完全貼合經(jīng)方病證的情況，還需因人、因地、因時(shí)制宜，審察病機(jī)，必要時(shí)舍脈從證或舍證從脈，異病同治，才能靈活運(yùn)動(dòng)經(jīng)方。

但受限于目前有些研究質(zhì)量不高、樣本量小，缺乏統(tǒng)一客觀的評(píng)價(jià)方法等原因，桂枝加葛根湯單方或聯(lián)合其他療法治療頸型頸椎病尚需開(kāi)展多中心協(xié)作、具有前瞻性、高質(zhì)量和大樣本量的循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。