符建桃，黃守國，張靜

（中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院 婦產(chǎn)科，海南 ?？?570208）

迄今為止，妊娠期急腹癥仍是臨床上的診療難題，據(jù)研究[1-2]報道，妊娠期非產(chǎn)科因素腹部手術的發(fā)生率約為0.1%～0.2%，并且，與非妊娠期相比，其術前全身性感染和全身性炎癥反應綜合征的發(fā)生率較高。妊娠期急性闌尾炎是常見的非產(chǎn)科急腹癥之一，發(fā)病率約0.05%～0.10%，均可發(fā)生在孕期各階段，但常見于孕6 個月內[3]。手術仍是妊娠期急性闌尾炎的主要治療手段，根據(jù)手術路徑不同，可分為開腹及腹腔鏡手術，妊娠期腹腔鏡是當前的研究熱點，該手術方式已被證實具備安全性及有效性[4-8]。然而，對于妊娠期急性闌尾炎手術方式的最佳選擇，各項研究結論不相一致。令人關注的是，妊娠期急性闌尾炎由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)，臨床診斷較為困難，若不能及時正確地診治，易誘發(fā)闌尾穿孔、胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)等嚴重的并發(fā)癥，甚至危及母嬰的生命安全[9-10]。根據(jù)標本大體觀、病理學的鏡下觀以及臨床特征，闌尾可分為正常闌尾、非復雜性闌尾炎（uncomplicated acute appendicitis，U C A A），以及復雜性闌尾炎（c o m p l i c a t e d acute appendicitis，CAA），其中，復雜性闌尾炎表現(xiàn)為壞疽、穿孔、盆腔或腹腔膿腫[11]。有研究[12]顯示，非復雜性闌尾炎的流產(chǎn)率為0.4%，早產(chǎn)率為4.4%，當合并彌漫性腹膜炎或腹腔膿腫時，其流產(chǎn)率和早產(chǎn)率分別升至6.2%和10.4%。因其對母嬰的預后存在潛在的威脅，如何早期診斷并及時治療成為改善母嬰預后的關鍵。以下就妊娠期急性闌尾炎的臨床特性及診治做綜述 如下。

1 妊娠期急性闌尾炎的臨床特性

1.1 妊娠期急性闌尾炎的解剖學位置變化

妊娠過程中，盲腸和闌尾的解剖學位置隨著子宮的增大而發(fā)生變化。在妊娠早期，闌尾的位置與非妊娠期相似，位于右髂前上棘至臍連線中外1/3處（麥氏點）；在妊娠中期達髂嵴水平；在妊娠晚期時升至髂嵴上二橫指，至足月時闌尾可高達右腎上極或膽囊區(qū)，產(chǎn)后2周回到非妊娠位置[3]。故傳統(tǒng)的麥氏點固定壓痛對于診斷急性闌尾炎已失去典型的臨床意義。

1.2 妊娠期急性闌尾炎的特殊生理變化

在妊娠期間，隨著子宮的增大，妊娠期急性闌尾炎容易發(fā)生壞疽穿孔，尤其在妊娠中晚期：⑴ 增大的妊娠子宮可妨礙大網(wǎng)膜游走、推移，使其不能包裹闌尾病灶區(qū)；⑵ 妊娠期盆腔及闌尾充血水腫，闌尾區(qū)血運受阻，炎癥進展快；⑶ 孕期雌、孕激素水平升高使毛細血管通透性增加，及腎上腺皮質激素分泌增多，組織蛋白溶解能力增強，抑制了孕婦的免疫機制。此外，病灶波及子宮漿膜層時可使胎動、宮縮頻繁，炎癥不易被包裹局限，刺激子宮引起胎兒流產(chǎn)或早產(chǎn)，甚至危及母嬰生命。增大的妊娠子宮可壓迫如膀胱、輸尿管、直腸等鄰近臟器，孕婦可感尿頻、尿急、尿潴留、腹瀉、便秘、里急后重等癥狀，給闌尾炎的診斷造成干擾。

1.3 妊娠期急性闌尾炎的癥狀特點

妊娠期急性闌尾炎在不同妊娠階段的臨床表現(xiàn)各異：⑴ 妊娠早期合并急性闌尾炎多伴有惡心、嘔吐、納差、腹瀉等消化道癥狀，常與妊娠反應癥狀混淆，對疾病的診斷不具備特異性，因其闌尾位置與非妊娠期相似，常具有典型的轉移性右下腹痛，為妊娠期急性闌尾炎的診斷提供重要線索。⑵ 在妊娠中晚期，由于增大的妊娠子宮致闌尾向上外、向后移位，腹部壓痛點常高于非妊娠期位置，常無典型的麥氏點固定壓痛及反跳痛等腹膜炎體征；此外，妊娠晚期出現(xiàn)的宮縮陣痛，與闌尾炎所致的腹痛常難以區(qū)分，故常誤診、延診，發(fā)現(xiàn)時往往病情較重，易并發(fā)闌尾化膿、壞疽穿孔[13]。

2 妊娠期急性闌尾炎的診斷要點

基于以下原因：⑴ 妊娠期孕婦的病理生理學變化及闌尾解剖學改變；⑵ 臨床癥狀及體征不典型；⑶ 實驗室檢查不具備特異性。妊娠期急性闌尾炎早期診斷困難，使闌尾穿孔或孕婦陰性闌尾切除率有所增加，妊娠期陰性開腹手術率約為15%～50%[13]，孕婦闌尾穿孔率是非妊娠期的1.5～3.5倍，且隨孕周增大而增加，故需仔細體格檢查及借助影像學盡早診斷，有助于減少闌尾穿孔及腹膜炎的發(fā)生，降低闌尾切除術的陰性率及改善母嬰預后。

2.1 臨床表現(xiàn)及體格檢查

右下腹痛仍是妊娠期急性闌尾炎患者的可靠癥狀，局部壓痛是最重要的臨床體征，約70%患者有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎體征[14]。因妊娠期闌尾位置的特殊性，傳統(tǒng)的麥氏點壓痛存在局限性，故需其他體格檢查輔助診斷： ⑴ Bryan試驗：囑患者采取右側臥位，使妊娠子宮移至右側，若患者感到痛感，提示疼痛感并非來自子宮，可作為一種鑒別妊娠期闌尾炎與子宮疾病的方法；⑵ Alder試驗：囑患者取仰臥位，檢查者將手指放在腹部壓痛最明顯處，之后囑患者向左側臥，使子宮移至左側，如壓痛減輕或消失，提示疼痛來自子宮，若壓痛逐步遞增，較仰臥位劇烈，提示疼痛來自闌尾病變的可能性大。

2.2 實驗室檢查

與非妊娠期患者相比，孕期的白細胞水平及體溫常生理性升高，故體溫及白細胞水平對妊娠期急性闌尾炎的診斷特異性不高。值得注意的是，白細胞總數(shù)超過15×109/L，同時伴有中性粒細胞增高時才有診斷意義[15]。此外，C反應蛋白作為炎癥反應的一種非特異性征象，在急性闌尾炎中亦升高，而血清總膽紅素的增加在診斷闌尾穿孔中具有70%的敏感度和86%的特異度[9]。

2.3 影像學檢查

單純依靠臨床癥狀及實驗室檢查并不能完全正確診斷妊娠期急性闌尾炎，還需借助影像學的檢查。有研究[15]提示若不借助影像學檢查，假陰性闌尾切除術率（false negative appendectomy rate）可高達50%。超聲檢查具備安全、方便、快捷等特性，為妊娠期急性闌尾炎初診的首選影像學手段，但單純依靠腹部超聲診斷的準確度約38%[16]。多項研究報道，腹部超聲診斷急性闌尾炎的標準征象：可見直徑超過6 mm的不受壓的盲端管狀結構, 伴或不伴闌尾糞石、闌尾周圍炎癥或膿腫形成；其直接征象：長軸切面呈“臘腸樣”或“蚯蚓”樣改變，短軸切面可見“同心圓”征[17-18]。臨床診斷急性闌尾炎時均需先經(jīng)超聲證實，但超聲的敏感度及特異度在所報道文獻中差異較大，分別為50%～100%及33%～92%不等[19]，因其受超聲醫(yī)生的操作水平、患者肥胖、腸袢內存在空氣、妊娠期闌尾位置改變等因素限制，超聲診斷無陽性發(fā)現(xiàn)時并不能完全排除急性闌尾炎的診斷[16]，此時則需借助其他影像學手段。MRI作為診斷妊娠期闌尾炎的第二選擇，具備高特異度、高陰性預測值、高準確率，而敏感度相對較低[20]。MRI有助于急性闌尾炎的排除診斷，行MRI檢查可下降47%的陰性闌尾切除率，且不增加闌尾的穿孔率[21]。也有學者[22]建議將MRI作為妊娠期急性闌尾炎的首選檢查方法，但因其費用昂貴、檢查時間長，醫(yī)院設備稀缺，未能廣泛應用于闌尾炎的診斷，適用于B超不能明確診斷者。對于非妊娠患者，CT是急性闌尾炎診斷的金標準，其具有高敏感性、高特異性和高準確率等優(yōu)點[23]。低劑量的CT（＜3 mGy）是胎兒輻射的安全區(qū)，≥30 mGy和 50 mGy，分別是致癌風險和確定性效應的閾值，因射線輻射大，在妊娠期盡量避免使用，尤其在胚胎器官形成期，普遍應用于超聲診斷不明且MRI受限的患者[9]。

2.4 鑒別診斷

臨床上，妊娠期急性闌尾炎的診斷較為棘手，其診斷的假陽性率高于非妊娠期，需臨床醫(yī)師具備縝密的臨床思維，同時注意與卵巢囊腫蒂扭轉、輸卵管妊娠破裂、胎盤早剝、子宮肌瘤變性等婦科急腹癥及急性腎盂腎炎、輸尿管結石、急性膽囊炎等鑒別，以避免臨床誤診、誤治。

3 妊娠期急性闌尾炎的治療

臨床上一旦明確診斷妊娠期急性闌尾炎，無論處于妊娠某個階段，應積極在發(fā)病24 h內手術治療[24]，妊娠中、晚期高度懷疑急性闌尾炎者亦應積極剖腹探查。盲目地保守治療或延遲手術不僅會延誤病情，還會引起闌尾穿孔及急性彌漫性腹膜炎的發(fā)生概率及母嬰病死率增加[9,25-26]。為規(guī)避闌尾穿孔的風險，臨床上允許20%～35%陰性闌尾手術的存在[12]，腹腔鏡及傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術均是有效的手術方式，然而目前手術方式的最佳選擇仍存在異議。

既往認為妊娠是腹腔鏡手術的相對禁忌證，因全麻、氣腹壓及可能的醫(yī)源性子宮損傷，術后易誘發(fā)胎兒流產(chǎn)或早產(chǎn)、胎兒畸形等不良妊娠結局，故以往妊娠期急性闌尾炎常選擇開腹手術。腹腔鏡手術全麻醉藥的致畸性成為妊娠期間的首要關注問題（尤其在胎兒器官尚未形成時），故應避免使用N2O等有爭議的麻醉劑[27]。然而，也有研究[28]顯示，在維持正常生理功能的條件下，目前尚無任何麻醉劑（臨床治療劑量）被證明具有致畸作用。腹腔鏡下CO2腹壓力＞12 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）時減少母體回心血量，子宮血流灌注不足，導致胎兒不良結局，但有研究顯示，因CO2彌散速度快，在保持有效通氣的情況下維持10～12 mmHg氣腹壓對母嬰幾乎無影響[6]。眾所周知，手術是一種創(chuàng)傷性的過程，會引起機體炎癥反應，有研究[29]顯示，與經(jīng)腹闌尾炎切除術組相比，腹腔鏡手術組的血清TNF-α、IL-6、IL-8的水平漲幅較低，腹腔鏡對機體炎癥反應的影響甚微。因此，隨著腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡下闌尾切除術已成為當前研究的熱點，其具有損傷小、恢復快、并發(fā)癥少、美觀性等優(yōu)點。美國胃腸內鏡外科醫(yī)師協(xié)會（the Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons，SAGES）于2 0 0 8 年首次制定了妊娠期腹腔鏡手術指南，并于2017年進行更新改版[30]；此外，英國婦科內鏡協(xié)會（the British Society for Gynaecological E n d o s c o p y，B S G E）還制定了關于妊娠期腹腔鏡下非產(chǎn)科腹部手術的管理指南，學者們對此進行了解讀[31]，為妊娠期腹腔鏡手術的安全開展提供了重要依據(jù)。對于妊娠期腹腔鏡手術穿刺器的位置選擇，主要取決于患者孕齡，建議根據(jù)宮底高度、病變部位進行適當調整，在妊娠中、晚期，首個穿刺器的穿刺位置可在左/右鎖骨中線肋緣下1 ～2 c m，即帕爾默氏點，或者前正中線臍上方3～6 cm[31-32]。一項研究報告了8例妊娠期闌尾炎切除術，其中妊娠早期2 例，妊娠中期 5例，妊娠晚期1例，術中使用直接穿刺法于帕爾默氏點進行穿刺，未出現(xiàn)母嬰不良結局[33]。多篇文獻[34-35]報道，腹腔鏡手術的不良胎兒結局、術后并發(fā)癥的發(fā)生率均低于開腹手術。值得關注的是，Prodromidou等[36]行Meta分析顯示，開腹手術的胎兒丟失率為3.6%，而腹腔鏡手術的胎兒丟失率更高（約5.6%），然而在排除McGory等[37]的研究后，該篇Meta分析顯示腹腔鏡和開腹手術的胎兒丟失率分別為4.3%和4.5%。因此，對包括McGory等[37]在內的研究結果的解釋必須謹慎，因為其他研究已經(jīng)說明腹腔鏡具有安全性，兩種手術方式的胎兒丟失率無統(tǒng)計學意義。對于單純性闌尾炎及妊娠早期患者，腹腔鏡手術是安全有效的[6-8]。而對于復雜性闌尾炎及妊娠晚期孕婦，因巨大子宮的阻擋及炎癥擴散，腹腔鏡下不易暴露闌尾，技術難度大，腹腔鏡手術不具備可行性。但有不同學者提出，妊娠晚期并非腹腔鏡的禁忌證，手術由經(jīng)驗豐富和操作熟練的外科醫(yī)生執(zhí)行，腹腔鏡在妊娠晚期亦具備安全性和有效性[38]。對于腹腔鏡或經(jīng)腹手術路徑的最佳選擇，應基于現(xiàn)有的專業(yè)知識、術者經(jīng)驗、醫(yī)療設施、病情以及患者意向等多方面因素。基于腹腔鏡仍在探索階段，目前多數(shù)臨床醫(yī)師傾向于開腹闌尾切除術，該手術方式仍占主導地位，其操作要點：妊娠早期可取麥氏切口，妊娠中、晚期取明顯壓痛點，若診斷不明行下腹正中縱切口，方便術中操作及探查。術時將手術床向左傾斜30°，使子宮向左移位，以便于暴露闌尾，術中操作輕柔，避免刺激子宮。術后不建議留著腹腔引流管，因其會刺激子宮帶來不良后果，但若并發(fā)闌尾穿孔、腹膜炎嚴重時可放置腹腔引流管。此外，原則上先外科處理闌尾炎而不同時行剖宮產(chǎn)，但若胎兒基本成熟或存在產(chǎn)科急診征，闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎、子宮、盆腔感染者，應先行剖宮產(chǎn)再行闌尾切除術。而對于術后患者的管理，應選用對胎兒影響較小的抗生素，如甲硝唑+青霉素或頭孢類聯(lián)合抗感染治療。

4 妊娠期急性闌尾炎對母嬰的預后

對于急性闌尾炎，在發(fā)病24 h內手術的患者發(fā)生闌尾穿孔率顯著低于超過24 h再手術的患者，即病程24 h內者，化膿性闌尾炎發(fā)生率26.32%、穿孔率幾乎為0，而超過24 h者化膿性闌尾炎發(fā)生率高達53.84%[24]，穿孔率達23.7%[12]。發(fā)病至手術時間是闌尾穿孔的一個獨立相關因素，經(jīng)ROC分析得出20 h是其安全臨界值[13]。妊娠早期急性闌尾炎的孕婦病死率較低，然而，中晚期妊娠者，因誤診、延診和并發(fā)闌尾穿孔，使孕婦的病死率高達35%～40%，經(jīng)及時正確地診治后，孕婦病死率可＜1%。而闌尾炎術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率在妊娠期婦女和非妊娠的育齡期婦女無顯著差異[2]。在病程超過24 h者，其術后發(fā)生感染的概率明顯高于24 h內手術組，分別為13.79%、3.95%[39]。因此，手術時機可能是闌尾炎術后病率的相關危險因素，而非妊娠狀態(tài)?，F(xiàn)階段，對于術后宮縮抑制劑等保胎藥物的使用仍存在爭議，目前沒有相關文獻報道明確其對母嬰預后的影響，故宮縮抑制劑僅用于宮縮發(fā)動或存在早產(chǎn)風險的患者。

胎兒的預后與妊娠期急性闌尾炎的病情程度密切相關，對于單純性闌尾炎，胎兒流產(chǎn)率約為1.5%，若合并闌尾穿孔，則高達30%～36%[9-10]；有研究[16]顯示，早產(chǎn)的風險為8%～33%不等，妊娠期晚期的胎兒早產(chǎn)率可超過50%[40]。孕期為規(guī)避闌尾穿孔而致的陰性手術率高達23%～37%，并且，觀察到10%～26%的孕婦發(fā)生早產(chǎn)和3.0%～7.3%的胎兒丟失[41]，故提高診斷的準確性和降低陰性手術率是改善胎兒預后的關鍵，切除正常闌尾的手術并不完全是一種良性操作。

總的來說，對于妊娠期急性闌尾炎患者，應在發(fā)病24 h內積極手術治療，以降低胎兒、孕產(chǎn)婦病死率和相關并發(fā)癥的發(fā)生率。目前多篇文獻報道腹腔鏡手術具備安全性及有效性，但大部分臨床醫(yī)師仍傾向開腹闌尾切除術，對于妊娠期急性闌尾炎的最佳手術方式的選擇有待進一步的大樣本研究及探討。