楊艷婷 ，魯明典，夏俊，鄭慧，童清平，毛萍

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 1.超聲科 2.普通外科，安徽 合肥 230031；3.安徽醫(yī)科大學解放軍臨床學院/中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院 超聲中心，安徽 合肥 230032）

直腸癌約占全球每年診斷癌癥和癌癥相關(guān)死亡的10%。它是女性第二常見的癌癥，男性第三常見的癌癥。在女性中，發(fā)病率和病死率比男性約低25%。預計到2035年，全世界結(jié)直腸癌的發(fā)病率將增加到250萬例[1-2]。直腸癌的預后與多種因素密切相關(guān)，包括腫瘤侵入腸壁的深度、腫瘤相關(guān)的淋巴結(jié)數(shù)目、腸壁外靜脈侵犯（extramural v e n o u s i n v a s i o n，E M V I）、直腸中筋膜侵犯（involvement of the mesorectal fascia，MRF）和腹膜侵犯[3]。準確的術(shù)前評估這些預后因素對于選擇新輔助治療和制定手術(shù)方式以優(yōu)化完全切除至關(guān)重要。為了改進患者個體化治療方案的選擇，亟待需要能夠區(qū)分早期腫瘤和晚期腫瘤的精準成像技術(shù)。在直腸癌的術(shù)前評估中使用的方法包括計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、直腸腔內(nèi)超聲（endorectal ultrasound，EUS）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）[4]。CT在直腸癌系統(tǒng)性擴散的評估中起著重要作用，但在局部區(qū)域分期中的作用有限。EUS適用于評估腫瘤侵襲的程度，尤其是早期或淺表性直腸癌[5-6]。 最近的指南推薦直腸EUS作為直腸癌MRI禁忌證病例分期的二線方法[7]。MRI常被用來評估術(shù)前分期和周圍切緣受累，有助于為患者制定最佳治療策略及評估復發(fā)風險[8-10]。相對于1.5T MRI，3.0T MRI具有更好的信噪比，可在不損害圖像質(zhì)量的前提下增加空間分辨率、薄層掃描、提高矩陣[11]。

基于上述，本研究旨在對比分析EUS與高分辨薄層直腸MRI新序列（3.0T RESOLVE-DWI）術(shù)前評估與直腸癌術(shù)后病理結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選擇2016年2月—2018年5月于我院行E U S 與高分辨薄層直腸M R I 新序列檢查且行直腸癌根治性切除術(shù)的8 9 例患者為研究對象，其 中 男5 3 例，女3 6 例，年 齡2 9 ～7 8 歲，平 均 年齡（6 0.1 2±9.5 3）歲；腫瘤下緣距肛緣距離（4.22±2.26）cm。本研究經(jīng)我院倫理委員會同意，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入排除標準

納入標準：⑴ 術(shù)后病理確診直腸癌；⑵ 行直腸癌根治性手術(shù)；⑶ 術(shù)前行EUS與MRI檢查。排除標準：⑴ 術(shù)前聯(lián)合放化療；⑵ 有盆腔磁共振檢查禁忌證；⑶ 未行直腸癌根治性手術(shù)；⑷ 影像學檢查圖像不清楚；⑸ 臨床資料不全者。

1.3 檢查與評估方法

1.3.1 EUS 所有患者均采用Mylab90 彩色超聲儀（意大利百勝醫(yī)療有限公司），端掃式直腸腔內(nèi)超聲探頭，頻率5～10 Hz，患者清潔灌腸后行腔內(nèi)超聲檢查[10-11]。

1.3.2 高分辨薄層直腸MRI 新序列掃描 采用Siemens 3.0T Skyra MR 掃描儀，Body 18 通道相控陣列線圈。檢查前2 h 肛注開塞露清腸道，腸腔內(nèi)不使用任何對比劑，檢查時囑患者盡量保持平靜呼吸，減少身體運動[8]。

1.3.3 病理檢查 全部手術(shù)標本經(jīng)10%福爾馬林溶液固定，常規(guī)石蠟包埋，5 μm 厚度切片，HE 染色[12]。

以上均由2名副高級以上影像醫(yī)師或病理醫(yī)師同時閱片，共同決定。

1.4 觀察指標

分析EUS、高分辨薄層直腸MRI新序列檢查對直腸癌的診斷效能，包括敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均 數(shù)±標準差）表示，計數(shù)資料采用率（%）表 示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 EUS 和MRI 對直腸癌浸潤深度（T 分期）的診斷價值

EUS對89例直腸癌T分期與術(shù)后病理分期比較分析發(fā)現(xiàn)，因為6例患者呈狹窄浸潤型病變，超聲探頭無法進入；3例病灶較小，EUS未發(fā)現(xiàn)病變，所以9例患者未進行T分期。EUS和MRI對直腸癌的術(shù)前評估與術(shù)后病理T分期的對比詳細數(shù)據(jù)見表1，分析發(fā)現(xiàn)EUS對直腸癌的診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值在T1期分別為80.0%、90.8%、88.8%、66.7%、95.2%；T2期分別為28.6%、83.1%、68.8%、37.5%、76.6%；T3期分別為8 2.9%、6 9.2%、7 6.3%、7 3.9%、7 9.4%；T4期分別為0.0%、1 0 0.0%、9 6.3%、0.0%、96.3%（77/80）。MRI對直腸癌的診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值在T1期分別為83.3%、95.8%、93.3%、83.3%、9 5.8%；T2期分別為5 4.5%、8 2.1%、7 5.3%、5 0.0%、8 4.6%；T3期分別為7 9.1%、8 4.8%、82.0%、82.9%、81.3%；T4期分別為100.0%、100.0%、100.0%、100.0%、100.0%（83/83） （表2）。E U S、M R I 對T 分期總準確度分別為6 5.0%、7 5.3%，組間比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。EUS、MRI對T過高分期分別占15.0%、11.2%；EUS、MRI對T過低分期分別占20.0%、 13.5%；組間比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表3）。

表1 EUS 和MRI 對直腸癌的術(shù)前評估與術(shù)后病理T 分期的對比

表2 EUS 和MRI 對直腸癌T1～T4 各分期的診斷價值比較（%）

表3 EUS 和MRI 對直腸癌T 分期評估準確、過高或過低的對比

2.2 EUS 和MRI 對癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N 分期）的診斷價值

EUS對89例直腸癌N分期與術(shù)后病理分期比較分析發(fā)現(xiàn)，9例患者因浸潤型病變導致管腔狹窄或病變位置較高探頭未探而未行N分期。EUS和MRI對直腸癌的術(shù)前評估與術(shù)后病理N分期的對比詳細數(shù)據(jù)見表4，分析發(fā)現(xiàn)EUS對直腸癌N分期的診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為54.5%、75.9%、70.0%、46.2%、8 1.5%；M R I 分別為6 0.0%、8 4.4%、7 8.5%、60.0%、84.4%（表5）。EUS、MRI對N分期總準確度分別為70.0%、78.5%，組間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。EUS、MRI對N過高分期分別占17.5%（14/80）、11.2%（10/89），EUS、MRI對N過低分期分別占12.5%（10/80）、11.2%（10/89），組間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表4 EUS 和MRI 對直腸癌的術(shù)前評估與術(shù)后病理N 分期的對比

表5 EUS 和MRI 對直腸癌N 分期的診斷價值比較（%）

3 討 論

結(jié)直腸癌是世界范圍內(nèi)的主要公共衛(wèi)生問題，在美國，2 0 1 9 年大約有4 4 1 8 0 例直腸癌被診斷[13]。年輕人直腸癌的發(fā)病率日益增加[14]。來自監(jiān)測、流行病學和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫的資料[15]顯示，從1974—2010年，50歲以下患者的結(jié)直腸癌診斷顯著增加，并預測到2030年，20～34歲患者的直腸癌發(fā)病率將增加124.2%。直腸癌的影像學在過去20年里有了顯著的發(fā)展，越來越多地應用于臨床，其目的是幫助直腸癌檢測、定性和分期。直腸癌的準確分期具有廣泛的意義，包括治療策略和預后。早期直腸癌的治療目標是優(yōu)化腫瘤預后，同時盡量減少治療對生活質(zhì)量的影響。手術(shù)治療為直腸癌患者的治療首選，而淋巴結(jié)清掃是直腸癌手術(shù)治療的重要方面[16-20]。分期的改變可能導致術(shù)前需要新輔助治療以降低復發(fā)的風險。評估直腸癌分期常用的方法有CT、EUS和MRI[21-26]。本研究旨在對比EUS與3.0T RESOLVE-DWI術(shù)前評估與直腸癌術(shù)后病理結(jié)果。

既往有研究[27]報道，EUS對直腸癌T分期的準確度為63%～96%。本研究中，EUS、MRI對直腸癌T分期總準確度分別為65.0%、75.3%，兩者有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），顯示MRI對T分期總準確度優(yōu)于EUS。分析EUS和MRI對直腸癌T1～T4各分期的診斷價值數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，MRI和EUS差異無統(tǒng)計學意義，可見兩者各具優(yōu)勢。Oien等[28]研究證實，MRI較EUS對術(shù)前T分期具有更高的診斷準確度，與本研究結(jié)果一致。任圣會等[7]研究顯示，與MRI相比，E U S 檢查對直腸癌術(shù)前T 分期診斷符合率高，與本研究結(jié)果相反，分析原因可能與EUS操作者的熟練高、經(jīng)驗豐富或者早期病例較多有關(guān)。此外，Maas等[29]發(fā)現(xiàn)EUS傾向于將T1腫瘤夸大為T2～T3（16/24），MRI會將多數(shù)腺瘤夸大為T1～T2腫瘤（18/22），我們研究中發(fā)現(xiàn)，EUS、MRI對 T過高分期分別占15.0%、11.2%；EUS、MRI對 T過低分期分別占20.0%、13.5%；組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。證實EUS準確度略低的原因為過高分期和過低分期占比均較多，主要是由于對T2和T3期判斷有誤，分析原因為EUS無法準確區(qū)分病變周圍炎性反應及腫瘤組織，MRI也存在類似問題。因此仍需要更大規(guī)模的研究來解決這些難題。

直腸癌的N 分期是通過評估直腸周圍淋巴結(jié)在惡性浸潤中的變化來確定的。EUS、MRI對 N 分期總準確度分別為7 0.0%、7 8.5%，組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。盧凱等[30]研究也發(fā)現(xiàn)，MRI對N分期的診斷價值較好；Puli等[31]認為EUS在排除淋巴結(jié)侵犯方面比證實淋巴結(jié)陽性疾病更有效。E U S、M R I 對直腸癌N 分期過高分期分別占17.5%（14/80）、11.2%（10/89）；EUS、MRI對N過低分期分別占12.5%（10/80）、11.2%（10/89）；組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），可能是因為EUS對直腸周圍區(qū)域的淋巴結(jié)顯示不良 所致。

此外，本研究中M R I 對直腸癌的T 分期準確度較高，可能是因為3T-MRI能更好地區(qū)分T1～T2和交界性T3腫瘤，有助于區(qū)分T1～T2腫瘤中的結(jié)締組織增生和T3腫瘤中的癌細胞滯留。分析文獻進行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，EUS的優(yōu)勢在于：⑴ 可以結(jié)合細針穿刺活檢術(shù)（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）行術(shù)前病理診斷；⑵ 對10 cm以下且表面平坦的直腸癌在早期階段建議采用EUS分期[32]。劣勢在于：⑴ 對操作者的依賴性較強；⑵ 對腸腔狹窄或位置較高的病變評估困難；⑶ 容易受角度、氣體、糞石等因素影響；⑷ 無法觀察直腸系膜及固有筋膜的情況；⑸ 無法顯示遠處淋巴結(jié)的情況；⑹ 無法辨識尚未形成典型形態(tài)學改變的微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。MRI的優(yōu)勢在于：⑴ 具有良好的軟組織（直腸系膜及環(huán)周切緣）分辨能力；⑵ DWI技術(shù)和動態(tài)增強掃描有助于提高對良惡性淋巴結(jié)的鑒別能力；⑶ 不受病變位置及腸腔狹窄因素的影響；⑷ 可判斷有無遠處轉(zhuǎn)移；⑸ 對操作者的依賴性較小。劣勢在于：⑴ 對于有幽閉恐懼癥或體內(nèi)放置非鈦金屬物者禁止實施MRI檢查； ⑵ 價格昂貴；⑶ 對于超低位病變顯示效果不佳。兩者共同的缺點為：難以鑒別腫瘤周圍的炎性細胞浸潤、結(jié)締組織增生與腫瘤特別是微小腫瘤浸潤而導致過度分期或分期不足。

綜上，高分辨薄層直腸MRI新序列掃描對直腸癌T分期的準確度較EUS有一定優(yōu)勢。綜合已有文獻可見在發(fā)達國家，結(jié)直腸癌外科醫(yī)生和腫瘤學家提交EUS分期的病例數(shù)量在過去10年中穩(wěn)步下降，主要原因是高質(zhì)量的最新一代MRI在指導手術(shù)計劃和為T3/T4患者提供T期方面具有優(yōu)勢。只有在MRI檢查后，需要確定T1/T2期，或在MRI上發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)時，外科或醫(yī)學/放射腫瘤學家才需要提交EUS-FNA。雖然MRI技術(shù)的改進使其在某些臨床情況下可與EUS相比，甚至優(yōu)于EUS，但在許多實際情況中，EUS仍是一個更方便的選擇。此外，MRI對患者的侵襲性較小，而EUS會引起患者不適。然而，可能有一些國家和醫(yī)院沒有新的MRI技術(shù)，但有1名經(jīng)驗豐富的內(nèi)窺鏡檢查醫(yī)生可執(zhí)行EUS檢查，那么EUS也是一個較好的選擇。因此，究竟選擇哪種檢查方法，需綜合考量患者、醫(yī)院和醫(yī)師的綜合實力，因時因地制宜。在今后的研究中我們將納入多中心患者，深入挖掘和分析各種術(shù)前檢查方法的利弊，參照已有的專家共識，制定更科學有效的個體化治療方案，為患者提供更好的醫(yī)療保障和生活質(zhì)量。