中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)

當(dāng)前全國處于2019 新型冠狀病毒（2019?nCoV）感染防控工作的緊要階段，該病毒與嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）病毒、中東呼吸綜合征（MERS）病毒同屬于冠狀病毒，2019?nCoV 感染導(dǎo)致新型冠狀病毒肺炎（NCP）［1］。由于病例數(shù)量龐大，地域分布廣，而人群的快速流動(dòng)又加劇了交叉感染和疾病播散的風(fēng)險(xiǎn)，給全國疫情防控帶來重大挑戰(zhàn)，一線醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者任務(wù)艱巨。皮膚是人體的第一道防線，相當(dāng)部分皮膚疾病本身可能會(huì)伴有發(fā)熱癥狀，在抗擊疫情工作中，對(duì)于皮疹伴發(fā)熱的患者如何合理開展預(yù)檢分診，是各級(jí)皮膚病?？漆t(yī)院以及皮膚科門診量占比較大的綜合性醫(yī)院遇到的實(shí)際問題。如針對(duì)這部分發(fā)熱患者不加甄別，全部指引給醫(yī)院發(fā)熱門診就診，不僅可能增加發(fā)熱門診的工作量，延長真正需要發(fā)熱門診篩檢的2019?nCoV 感染及疑似病例患者的等候時(shí)間，而且可能增加單純皮膚病所致發(fā)熱患者暴露于2019?nCoV 的風(fēng)險(xiǎn)，延誤皮膚科疾病的治療。針對(duì)這一問題，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)組織專家編寫了2019?nCoV 感染疫情防控階段皮膚科門診預(yù)檢分診的原則及流程，以滿足當(dāng)前抗擊2019?nCoV 感染工作的需要，幫助廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者更好地應(yīng)對(duì)疫情防控。在保持對(duì)2019?nCoV 感染高度警惕的前提下，使皮膚科患者得到合理的就診。

一、預(yù)檢分診的人員及防護(hù)

對(duì)于各級(jí)皮膚病?？漆t(yī)院以及皮膚科門診量較大的綜合性醫(yī)院，可設(shè)立皮膚科門診單獨(dú)的分類預(yù)檢，通常由預(yù)檢護(hù)士完成。對(duì)于有發(fā)熱癥狀的皮膚科患者，應(yīng)有皮膚科醫(yī)生一起參與分類預(yù)檢。預(yù)檢人員防護(hù)措施應(yīng)包括穿戴帽子、工作服、醫(yī)用外科口罩或顆粒物防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、隔離衣和手套。

二、預(yù)檢

1.每位患者到醫(yī)院就診限陪伴一人，對(duì)進(jìn)入醫(yī)院的所有人員（包括所有患者及陪伴人員）進(jìn)行體溫檢測并詢問以下信息：近期有無發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀；近14 天內(nèi)有無武漢市及周邊地區(qū)或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；近14 天內(nèi)有無與2019?nCoV 感染者（核酸檢測陽性者）接觸史；近14 天內(nèi)是否曾經(jīng)接觸過來自武漢及周邊地區(qū)或來自病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；是否有聚集性發(fā)病。

2.簽署門診就診患者誠信承諾書，向患者及家屬強(qiáng)調(diào)以上病史、接觸史等信息不如實(shí)告知將可能承擔(dān)法律后果。

三、分診

1.體溫正常：對(duì)于無發(fā)熱（體溫低于37.3 ℃）［2］、無咳嗽、呼吸困難等癥狀以及無可疑接觸史的皮膚科就診患者，可以在皮膚科正常就診。

2.發(fā)熱患者：對(duì)于有發(fā)熱的皮膚科就診患者（體溫高于37.3 ℃），建議皮膚科醫(yī)生一起參與分診。如同時(shí)有咳嗽、呼吸困難、腹瀉等癥狀，應(yīng)安排到發(fā)熱門診就診，如無咳嗽、呼吸困難、腹瀉癥狀，根據(jù)以下原則安排分診。

（1）幾乎總是伴有發(fā)熱的皮膚疾?。?］：①感染性皮膚病：病毒性（麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹、手足口病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、水痘和Kaposi 水痘樣疹等）、細(xì)菌性（猩紅熱、葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征、丹毒、蜂窩織炎和其他嚴(yán)重的皮膚軟組織感染等）等；②非感染性皮膚病：重癥藥疹（急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病、Stevens?Johnson 綜合征、中毒性表皮壞死松解癥和藥物超敏反應(yīng)綜合征）、膿皰型或紅皮病型銀屑病、Sweet 病、成人 Still 病、川崎病、急性發(fā)熱壞死潰瘍型痘瘡樣苔蘚狀糠疹等。這類伴有發(fā)熱的患者，排除流行病學(xué)史后，建議安排在皮膚科就診，病毒感染性皮膚病做好防護(hù)隔離措施。鑒于2019?nCoV 感染者可能存在服藥后發(fā)生藥物疹的可能，因此對(duì)于藥疹患者，除流行病學(xué)史以外，還要詳細(xì)詢問患者服藥的原因以及服藥前的癥狀以及診療過程，加以綜合判斷。

（2）可能伴有發(fā)熱的皮膚病［3］：傳染性紅斑、輕癥藥物疹、多形紅斑、紅皮病型特應(yīng)性皮炎、重癥接觸性皮炎、大皰性疾?。ㄌ彀挴?、大皰性類天皰瘡等）繼發(fā)細(xì)菌感染、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎）、白塞病、脂膜炎以及血管炎等。這類伴有發(fā)熱的患者，在排除流行病學(xué)史的情況下建議安排在皮膚科就診，藥疹分診原則同前。

（3）不常伴有發(fā)熱的皮膚病［3］：少數(shù)情況下，部分原發(fā)性單純皰疹、帶狀皰疹、部分蕁麻疹（如血清病樣蕁麻疹）可能出現(xiàn)發(fā)熱，針對(duì)這類患者，結(jié)合流行病學(xué)史，可以在皮膚科就診，并密切觀察。

（4）對(duì)于通常不伴有發(fā)熱的皮膚科疾病，一旦出現(xiàn)發(fā)熱；或不常伴有發(fā)熱的皮膚病出現(xiàn)反常發(fā)熱（熱峰高、熱程長），均應(yīng)先去發(fā)熱門診，排除2019?nCoV感染后，方可進(jìn)入皮膚科診區(qū)就診。

（5）鑒于2019?nCoV 感染在國內(nèi)已存在無明確意義上的疫區(qū)接觸者及無癥狀感染者，所有皮膚科醫(yī)生以及預(yù)檢人員在預(yù)檢分診以及診療過程中均應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)防護(hù)，防止感染。在預(yù)檢分診過程中，對(duì)于所有就診患者以及陪同人員的防護(hù)措施為強(qiáng)制戴口罩并指導(dǎo)正確佩戴、全部測體溫；對(duì)有流行病學(xué)史的患者、皮疹通常不伴發(fā)熱但是出現(xiàn)熱或出現(xiàn)反常發(fā)熱的患者及其陪同人員均應(yīng)立即發(fā)放醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩，并指導(dǎo)正確佩戴，由專人陪同至發(fā)熱門診就診。

2019?nCoV 感染的常見癥狀包括發(fā)熱（98%）、咳嗽（76%）、呼吸困難（55%），肌痛與疲勞（44%）、咳痰（28%），少見癥狀為頭痛（8%）、咳血（5%）和腹瀉（3%）［4］。盡管國內(nèi)有人提出2019?nCoV感染偶可以蕁麻疹和發(fā)熱為主要表現(xiàn)（尚未確定，供參考），但是目前主流文獻(xiàn)中未見有相關(guān)皮膚表現(xiàn)的報(bào)道［5?7］。

3.經(jīng)過預(yù)檢分診后，門診醫(yī)師接診患者時(shí)首先查看預(yù)檢體溫結(jié)果，并再次詢問有無發(fā)熱及流行病學(xué)史，如果發(fā)現(xiàn)體溫超過37.3 ℃或有可疑流行病學(xué)史，應(yīng)通知分診處派專人護(hù)送患者及家屬前往發(fā)熱門診就診。2019?nCoV感染者是否還存在其他類似病毒疹或其他皮膚表現(xiàn)，尚未可知。因此，在臨床上，針對(duì)通常不伴發(fā)熱而出現(xiàn)發(fā)熱或反常發(fā)熱的皮膚病患者以及藥疹患者，尤其要引起重視，除詳細(xì)詢問流行病學(xué)史外，尤其還要詳細(xì)詢問患者的2019?nCoV 感染相關(guān)癥狀及診療經(jīng)過和用藥史，并進(jìn)行2019?nCoV核酸檢測或胸部CT檢查，綜合判斷。

總之，在2019?nCoV 感染疫情防控的緊要關(guān)頭，皮膚科疾病的分類預(yù)檢，在結(jié)合流行病學(xué)史的前提下，應(yīng)慎重甄別，既不要擴(kuò)大化，也不要遺漏2019?nCoV感染的可能。

志謝感謝中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院龍海、尹恒，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院齊瑞群，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院感染管理科錢嶸、醫(yī)務(wù)部是俊鳳等醫(yī)生的協(xié)助

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