李峰 鄭曉楓 喬菊 劉潔 晉紅中

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科 100730

注射A 型肉毒毒素可以阻斷乙酰膽堿對皺眉肌和降眉間肌等表情肌的作用，改善動態(tài)皺紋［1］。臨床使用A 型肉毒毒素治療眉間紋后，除表情肌肌力減弱，肌層體積及皮膚各層形態(tài)和功能的變化尚不明確。1979 年，Alexander 和Miller［2］應用15 MHz超聲波探測儀測量皮膚厚度，探及深度達50 mm，但分辨率有限，無法精確鑒別組織類型或皮損性質。近年開發(fā)的高頻超聲是一種客觀、無創(chuàng)的高分辨率皮膚厚度檢測手段。我們采用注射A 型肉毒毒素治療眉間紋，并在注射后不同時間點采用高頻超聲觀察真皮及皮下組織厚度的改變。

一、對象與方法

1.研究對象：2017 年 8 月至 2018 年 2 月于北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科進行A 型肉毒毒素注射治療的26 例眉間紋受試者，其中女22 例，男 4 例，年齡（40.2 ± 3.4）歲（范圍 32 ～56 歲）。入選標準：18 ～65 歲中重度眉間紋受試者面部整體美容程度改善評分（global aesthetic improvement scale）評分＞2分。排除標準：①肉毒毒素過敏；②面部有明顯皮炎、瘢痕、感染、腫瘤、未愈傷口等皮膚疾?。虎? 周內應用過延長凝血時間、肌肉松弛效應、糖皮質激素、維A 酸類藥物；④6 個月內接受過上面部光電治療、透明質酸注射；⑤既往上面部接受過外科手術和永久除皺術或永久性填充注射治療。

2.研究方法：本研究經北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批件號KS2017064），并經受試者知情同意。在受試者皺眉肌及降眉間肌采用5 點注射法肌內注射A 型肉毒毒素共20 U。應用MD?300SⅡ高頻超聲儀器（天津邁達醫(yī)學科技股份有限公司），分別在注射前、注射后4 及16 周于兩側眉頭連線中點，采用20 和50 MHz 2 種頻率掃描器進行高頻超聲掃描。20 MHz探頭的軸向分辨率≤100 μm，增益指數(shù)為70；50 MHz 探頭的軸向分辨率 ≤50 μm，增益指數(shù)為90。本研究所采取的超聲探測頻率和增益指數(shù)下，肌層組織不能清晰成像，在測量肌層厚度時，以20 MHz 掃描器測量成像清晰的肌層前緣（筋膜）和肌層后緣（骨膜）之間的距離，記錄為肌層厚度。見圖1。數(shù)據(jù)采集時，由3 名資深醫(yī)師分別獨立進行厚度測量并取平均值。

3.統(tǒng)計方法：采用SPSS 23.0 軟件，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用表示。單組重復測量資料的方差分析、配對t檢驗及Bonferroni法比較受試者注射A型肉毒毒素后3個時間點的組織厚度。檢驗水準α = 0.05，Bonferroni 法調整檢驗水準后，α =0.0167。

二、結果

重復測量資料方差分析顯示，注射前、注射后4 及16 周，3 個時間點間受試者真皮層厚度差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.199），見表1，皮膚全層厚度差異有統(tǒng)計學意義（P=0.020）。Bonferroni 法進行不同時間點兩兩比較顯示，與注射前相比，注射后4 周皮膚全層厚度顯著增加（t=3.72，P=0.004），16周時略降低，但與注射前、注射后4周相比差異均無統(tǒng)計學意義（t=1.86、1.37，P=0.086、0.193）。

肌層厚度在3 個時間點間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表1。Bonferroni 法進行兩兩比較顯示，與注射前相比，注射后4 周肌層厚度顯著降低（t= 4.65，P= 0.001），16 周較前略增加，但與注射前、注射后4 周差異均無統(tǒng)計學意義（t=1.53、0.43，P=0.152、0.676）。

三、討論

通常15 MHz 以上的超聲頻率可以區(qū)分皮膚層次；20 MHz超聲波探及深度達6 ～7 mm，可充分探及真皮、皮下組織和某些部位的肌層及骨膜；50 MHz 超聲波探及深度達4 mm，因其良好的分辨率（50 μm）可在真皮層形成較清晰的細節(jié)圖像［3］。

表1 26例眉間紋受試者注射A型肉毒毒素前后高頻超聲檢測真皮層厚度、皮膚全層厚度、肌層厚度（mm，）

表1 26例眉間紋受試者注射A型肉毒毒素前后高頻超聲檢測真皮層厚度、皮膚全層厚度、肌層厚度（mm，）

檢測時間注射前注射后4周注射后16周F值P值真皮層厚度2.01±0.48 1.87±0.33 2.08±0.54 1.94 0.199皮膚全層厚度4.32±0.73 4.88±0.93 4.61±0.73 6.28 0.020肌層厚度4.51±0.67 3.82±0.79 4.38±0.90 24.19＜0.001

圖1 高頻超聲檢測眉間部位皮膚厚度 1A：50 MHz 超聲探測器檢測的皮膚結構常規(guī)聲像圖，可區(qū)分表皮、真皮、皮下組織和筋膜；1B：50 MHz超聲探測器檢測的皮膚結構彩色聲像圖，記錄真皮層厚度；1C：20 MHz超聲探測器檢測的皮膚結構常規(guī)聲像圖，用于記錄皮膚全層厚度和肌層厚度

目前高頻超聲應用于良惡性皮膚腫瘤、感染性皮膚病、硬皮病和銀屑病等免疫性皮膚病，通過測量皮損及周圍正常組織的厚度和回聲密度確定皮損范圍和嚴重程度，對監(jiān)測疾病活動度、制定治療方案有重要指導意義［4?6］，并已用于皮膚激光治療鮮紅斑痣、透明質酸注射、美塑療法、潰瘍愈合、自體脂肪填充、痤瘡及痤瘡瘢痕等療效評估及并發(fā)癥監(jiān)測［7］。韓國 Cho 等［8］采用 15 MHz 高頻超聲和三維超聲掃描技術檢測降眉間肌的厚度和深度，有助于避免注射A 型肉毒毒素降眉間肌引起的不良反應。目前，我國僅有常規(guī)超聲評價注射肉毒毒素治療效果的研究報道，尚未見高頻超聲的應用。薛紫涵等［9］曾在A 型肉毒毒素治療咬肌肥大時應用常規(guī)超聲輔助測量咬肌厚度，以指導治療、評價療效。另有常規(guī)超聲評價A 型肉毒毒素治療先天性或繼發(fā)性肌痙攣效果的報道［10?11］。

注射A 型肉毒毒素治療眉間紋時，表情肌的收縮功能被阻斷，皮膚彈性改善［12］。本研究中，注射A 型肉毒毒素治療4 周后，真皮層厚度雖無明顯改變，但肌層萎縮變薄，皮下組織增厚，皮膚全層厚度也相應顯著增加。A 型肉毒毒素改善眉間紋的原因可能是皮下組織富含血管、神經、脂肪組織，其體積膨脹可能調節(jié)局部血供分配，從而改善皮膚組織彈性。然而，注射后16 周時皮膚全層厚度較注射后4 周時略降低，肌層厚度較前略增加，但均與注射前、注射后4周差異無統(tǒng)計學意義。其中部分受試者注射后16 周時臨床療效已消退，部分受試者可維持至16 周后，這可能與個體差異及樣本量有限有關。

本研究結果顯示，高頻超聲可用于測量A 型肉毒毒素治療后額部皮膚及肌層的厚度。除了皮膚各層厚度的變化外，本研究顯示，注射A 型肉毒毒素后表情肌癱瘓變薄的同時伴隨皮下組織體積的膨脹，不僅直觀改變皺紋皮膚外觀，也有助于改善局部血供，間接產生美學效應。我們初步推測眼周、口周、頸部等常見的肉毒毒素注射部位，皮膚及肌層厚度較薄，可能也適合在激光或注射美容治療時應用高頻超聲進行探測，但仍需進一步研究證實。

總之，作為一種分辨率較高的無創(chuàng)性客觀檢查手段，高頻超聲可較為準確地記錄注射A 型肉毒毒素引起的額部皮膚各層及肌層厚度的變化，對療效評價及治療隨訪有重要意義。高頻超聲還可以靈敏地測量、描述及動態(tài)監(jiān)測皮損的變化，評價臨床療效及輔助制定診療方案［13］，與皮膚活檢、組織病理、常規(guī)超聲和核磁共振成像等傳統(tǒng)檢查相比具有不可比擬的優(yōu)勢。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突