劉晶晶 張廣德

老年糖尿病合并泌尿系感染發(fā)病率較高，血糖控制不佳者更為常見(jiàn)[1]。而感染又是引起血糖波動(dòng)的重要因素之一，兩者之間形成惡性循環(huán)。女性絕經(jīng)后受尿道黏膜變性、雌激素水平降低等因素影響，其發(fā)病率明顯高于男性[2]。目前西醫(yī)治療多采用抗生素，雖近期療效可觀，但容易反復(fù)，若抗生素使用不規(guī)范，又導(dǎo)致細(xì)菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，使治療難度加大[3]。中醫(yī)藥在該病的治療上不僅能改善局部癥狀，還可通過(guò)整體調(diào)治，降低疾病復(fù)發(fā)率，減少甚至避免抗生素帶來(lái)的不良反應(yīng)。

魏子孝教授系首都國(guó)醫(yī)名師，從事內(nèi)分泌代謝疾病診療工作40余年，主張西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，治療老年糖尿病合并泌尿系感染經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)是該病的基本病機(jī)，并根據(jù)疾病特點(diǎn)間歇期與急性期分而論之。現(xiàn)將魏教授分期論治老年糖尿病合并泌尿系感染經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 間歇期與急性期病機(jī)特點(diǎn)不同

老年糖尿病合并泌尿系感染尿道刺激征可反復(fù)出現(xiàn)，但有的患者卻無(wú)特異性癥狀，僅偶然發(fā)現(xiàn)尿檢結(jié)果異常。魏教授認(rèn)為，醫(yī)學(xué)古籍中雖無(wú)本病病名，但據(jù)疾病特點(diǎn)，可歸屬于“消渴”“淋證”范疇，且屬二者病變后期。基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以中氣虛為主，標(biāo)實(shí)以濕熱犯為先。

1.1 間歇期中氣虧虛，代謝失常

老年糖尿病合并泌尿系感染間歇期熱象不明顯，而尿道刺激征反復(fù)出現(xiàn)，纏綿難愈，或無(wú)自覺(jué)癥狀，必須依靠尿液常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)才能明確診斷。魏教授認(rèn)為，此期的基本病機(jī)以正虛為主，虛實(shí)夾雜?！跋省背醵嘁蚍矢屎裎钝諟薪蛊⑽?，釀生痰濁濕熱。后濕熱郁蒸灼傷陰液成陰虛燥熱，日久陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛。關(guān)于淋證，《丹溪心法·淋》言“淋有五，皆屬乎熱”，但疾病日久亦多發(fā)展為“小便淋漓不絕，如水之滴漏不斷絕”之勞淋，呈久病體虛之象?！跋省薄傲茏C”日久均會(huì)導(dǎo)致正氣虧虛。

魏教授指出正氣虛中應(yīng)尤重視中氣，原因有二：其一，從疾病人群來(lái)看，女性比例偏高，這是由老年女性的生理特點(diǎn)決定的，《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中云“(婦人)天癸已絕，皆屬太陰經(jīng)也”，指出老年女性患病，應(yīng)主要責(zé)之脾胃；其二，從發(fā)病機(jī)制來(lái)看，《四圣心源》言“脾陷而乙木不升，是以病淋；胃逆而甲木不降，是以病消。脾陷胃逆，二氣不交，則消病于上，而淋病于下”，可見(jiàn)中氣虛，氣機(jī)升降失調(diào)，水液代謝紊亂，致“消”“淋”同時(shí)發(fā)生。

1.2 急性期濕熱侵犯，膠結(jié)不解

急性期尿頻、尿痛、發(fā)熱等癥狀明顯，為邪氣侵犯所致，邪氣之中以濕熱為主。魏教授強(qiáng)調(diào)濕熱致病原因有三：外因，氣候或居住環(huán)境潮濕、冒雨涉水等感受濕邪、熱邪導(dǎo)致濕熱邪氣侵犯下焦；內(nèi)因，多因飲食辛辣刺激油膩之品使?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)，或中氣虛弱，水液代謝失常，日久濕熱內(nèi)生，流注下焦；內(nèi)外合邪，即中氣素虛，運(yùn)化失常，濕熱內(nèi)停，又因體虛易于被濕熱之邪侵犯，內(nèi)外之邪相合為病，正如薛生白所言“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”。濕熱羈留下焦，黏滯難解，疾病日久不愈。

2 間歇期與急性期治療原則有別，但均重視標(biāo)本

魏教授在老年糖尿病合并泌尿系感染治療上謹(jǐn)守病機(jī)，從虛中夾實(shí)考慮，病證結(jié)合，治療上根據(jù)疾病分期，虛實(shí)兼顧。

2.1 間歇期補(bǔ)中益氣，治病求本

魏教授謹(jǐn)守病機(jī)，治病求本，間歇期主張以補(bǔ)益中氣扶正為主?！拔迮K者，皆稟氣于胃。胃者，五臟之本也”“脾胃虛，則五臟六腑、十二經(jīng)十五絡(luò)、四肢百骸皆不得營(yíng)運(yùn)之氣，而百病生焉”(《黃帝內(nèi)經(jīng)》)。脾胃為氣血生化之源，內(nèi)傷脾胃，百病由生。魏教授指出間歇期重視補(bǔ)中益氣原因有二：一則補(bǔ)中扶正以祛邪，使陰陽(yáng)調(diào)和，氣化恢復(fù)正常，改善水液運(yùn)行狀態(tài)；二則益氣扶正以御邪，氣血充盛提高人體對(duì)外邪的抵抗能力，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”，降低疾病復(fù)發(fā)率。并強(qiáng)調(diào)臨證需根據(jù)患者具體情況必要時(shí)隨證加入祛邪之品以治標(biāo)。

2.2 急性期據(jù)邪正盛衰論標(biāo)本之治

老年糖尿病患者合并泌尿系感染處于急性期，患者尿道、腰腹癥狀明顯時(shí)，需抓主癥，視疾病緩急、邪正盛衰來(lái)決定標(biāo)本同治或先標(biāo)后本。正氣為本，邪氣為標(biāo)，先病為本，后病為標(biāo)。老年糖尿病合并泌尿系感染急性期，中氣虧虛為本，濕熱侵犯為標(biāo)。若患者泌尿系癥狀雖重，但正氣仍能抗邪，則遵《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》“凡病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾”之旨，先治其標(biāo)后治其本。目的在于先去除影響治療的誘因，為扶正治療掃除障礙。如朱丹溪云“小便不通，但因膀胱有熱，則瀉膀胱”。反之正氣虛較甚，一味攻伐非但無(wú)法使邪氣去，反而會(huì)加重正氣的耗損，應(yīng)標(biāo)本同治。目的在于扶正以祛邪，使邪去正不衰。

3 間歇期與急性期常用方藥

3.1 間歇期補(bǔ)中益氣湯加減扶正治本兼以祛邪

魏教授宗“損者益之”之旨，治療老年糖尿病合并泌尿系感染間歇期擅用補(bǔ)中益氣湯?；A(chǔ)方為：生黃芪30 g、黨參15～20 g、白術(shù)12 g、陳皮10 g、升麻10 g、柴胡15 g、當(dāng)歸12 g、炙甘草10 g。方中重用生黃芪益氣升清為君；黨參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)中益氣，助黃芪溫補(bǔ)中焦為臣，脾為“氣血生化之源”，君臣相配，使氣血生化有源；陳皮、當(dāng)歸理氣活血共為佐；升麻、柴胡升陽(yáng)舉陷共為使，與君臣之品合用以增升提清陽(yáng)之功，誠(chéng)如柯韻伯所言“益氣之劑，賴清氣之品而氣益倍，此用藥相須之妙也”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，柴胡具有抗炎活性[4]，魏教授在治療泌尿系感染時(shí)常加大劑量至15 g，療效明顯。諸藥相伍，以達(dá)補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷之效。在補(bǔ)益中氣的同時(shí)，使清陽(yáng)升濁陰自降。中焦氣機(jī)暢達(dá)又可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，既可治胃氣逆之“消”，亦可調(diào)脾氣陷之“淋”，與老年糖尿病合并泌尿系感染中焦脾胃氣虛，水液代謝失常的病機(jī)契合，臨床療效顯著。

魏教授認(rèn)為間歇期可使用補(bǔ)中益氣湯原方，不作加減堅(jiān)持服用一段時(shí)間，但尿道、腰腹或全身癥狀明顯時(shí)，可酌情加減。如兼尿頻、尿急者，選用苦參10 g、梔子10 g、白頭翁15 g清熱利濕；兼尿道澀痛者，選用冬葵子10 g、滑石10 g通利尿道；兼血尿者，加小薊15 g、馬鞭草15 g、三七粉3 g、白茅根30 g、生蒲黃10 g涼血止血；兼尿濁者，加萆薢15 g、瞿麥10 g、土茯苓30 g利濕去濁；熱重者去當(dāng)歸之溫?zé)?，以雞血藤20 g代之，既不失補(bǔ)血活血之旨，又可防助熱之弊，并以太子參15～20 g易黨參， 取其清補(bǔ)而不壅滯[5]， 選加魚(yú)腥草30 g、蒲公英15 g、 連翹10 g等清熱解毒之品。其中魚(yú)腥草味辛性寒，《本經(jīng)逢原》言其“清熱解毒，利尿消腫”，現(xiàn)代藥理研究亦證明其提取物具有抗菌、利尿作用[6]。對(duì)于殘尿蓄積而致遷延難愈者，魏教授常治以苦參10 g、魚(yú)腥草30 g、土茯苓30 g清熱解毒，并加澤蘭12 g、冬葵子10 g與柴胡合用行氣、活血、利竅。

老年性糖尿病合并泌尿系感染間歇期雖以氣虛居多，但其他證型亦不可忽視，魏教授指出臨證之時(shí)切不可一概而論。陽(yáng)虛者多選濟(jì)生腎氣丸加減，血虛及肝脾不調(diào)者常以當(dāng)歸芍藥散加減，陰虛者予豬苓湯加減，膀胱氣化不利者取五苓散加減。

3.2 急性期八正、四妙攻其邪，補(bǔ)中益氣隨證入

急性發(fā)作期，患者表現(xiàn)為正氣虧虛，不耐攻伐者，仍以間歇期補(bǔ)中益氣湯為主方以治本，治標(biāo)之法重在清熱利濕。凡熱象明顯，有尿道刺激征，屬濕熱下注者，魏教授多選用八正散、四妙丸?；A(chǔ)方為：車(chē)前子15 g、通草3～6 g、生梔子10 g、滑石10 g、大黃6～9 g、黃柏9 g、川牛膝12 g、蒼術(shù)12 g、生甘草10 g。八正散首見(jiàn)于《太平惠民和劑局方》，治“小便赤澀，或癃閉不通，或熱淋、血淋”，方中車(chē)前子、澤瀉、滑石、木通利水通淋、滲濕瀉熱可使?jié)駸嶂半S小便而去，因木通具有腎毒性，魏教授臨床多不選用，而以通草3～6 g代之；梔子通利三焦水道，大黃蕩滌邪熱、清熱祛濕，二藥相伍，給邪以出路，使?jié)駸犭S二便而去；甘草調(diào)和諸藥、緩急止痛?！夺t(yī)略六書(shū)·雜病癥治》贊其為“瀉熱通閉之劑，熱結(jié)溺閉之專方”。四妙散源于《成方便讀》，為治療濕熱痿證的代表方劑，亦與泌尿系感染急性期的病機(jī)契合。兩方清利濕熱、通利小便之功，充分體現(xiàn)了“治濕不利小便，非其治也”的治療原則。

濕重者可選加赤小豆30 g、浮萍12 g、冬葵子10 g清熱祛濕；伴結(jié)石者，增金錢(qián)草15 g、滑石10 g、海金沙15 g、雞內(nèi)金10 g清熱排石；大便燥者，加芒硝9～12 g通腑去實(shí)[7]。伴血尿者，魏教授主張清熱與止血并施，取導(dǎo)赤散之義選加白茅根30 g、淡竹葉10 g、小薊15 g清心經(jīng)火熱，另加入涼血止血之品。生蒲黃性涼而利，止血散瘀?！侗静輩R言》稱其“能潔膀胱之原，清小腸之氣”。魏教授常用生蒲黃15 g，既清心經(jīng)移下焦之火，又活血止血；若小便淋漓澀痛，強(qiáng)調(diào)加入活血通利之品。劉寄奴性苦溫，功善破血通經(jīng)?！侗静菪戮帯酚涊d“劉寄奴善走，迅入膀胱，專能逐水”。王不留行苦且辛平，“以清利見(jiàn)長(zhǎng)”“走而不守，痹風(fēng)淋痛，內(nèi)服均除”(《本草便讀》)。劉寄奴15 g、王不留行10 g隨證加入，活血散瘀與通淋止痛兼顧。凡無(wú)痛而小便不利者，可加桂枝12 g通陽(yáng)化氣以利水。

4 結(jié)語(yǔ)

老年糖尿病合并泌尿系感染為臨床常見(jiàn)病，反復(fù)難愈。魏子孝教授從邪正盛衰入手，強(qiáng)調(diào)西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，主張間歇期與急性期分而論治。遣方用藥謹(jǐn)守病機(jī)，標(biāo)本兼顧，值得臨床學(xué)習(xí)借鑒。