杭遠遠 金毓莉 錢赟

痛經(jīng)是指婦女正值經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚或劇痛暈厥者，其中無明顯器質性病變者為原發(fā)性痛經(jīng)，即功能性痛經(jīng)，為婦科常見病，多見于青少年女性[1-2]。原發(fā)性痛經(jīng)多伴有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，西藥以非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)為常規(guī)治療，有效率約75%～ 80%[3-5]。而中醫(yī)藥治療原發(fā)性痛經(jīng)具有辨證求本、標本兼治的特點與優(yōu)勢。蔡小蓀教授，字一仁，上海江灣蔡氏婦科第七代嫡系傳人，全國第一、二、三、四批名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人指導老師，中國百年百名中醫(yī)臨床家。治療婦科病注重審證求因、治病求本，創(chuàng)周期療法，以“婦人以陰血為主，理氣為先；主沖任、重肝腎、顧脾胃”為治療大法，用藥輕靈醇正。現(xiàn)將蔡老師審因辨治原發(fā)性痛經(jīng)及用藥特色經(jīng)驗介紹如下。

1 探本究源，肝脾腎為重

《傅青主女科》云：“經(jīng)水由二經(jīng)而外出，而寒濕滿二經(jīng)而內亂，兩相爭而作疼痛。”《張氏醫(yī)通》曰：“氣逆則血滯于腰腿心腹背肋之間，遇經(jīng)行時則痛而重?！辈汤蠋熣J為原發(fā)性痛經(jīng)是由經(jīng)血流通不暢，造成潴留，刺激子宮收縮痙攣而引起的痛經(jīng)。究其病因，多為經(jīng)期淋雨涉水、過食冷飲或長期居住陰冷寒濕之地，寒溫失宜，寒客胞絡，致經(jīng)血凝澀，流通不暢；或因憂思抑郁，氣滯失暢，致經(jīng)血排出困難，不通則痛，而為實證。亦有因素體氣虛，無力推動血脈運行，致胞脈不暢，血滯作痛，或因房室過度，勞逸失常，精血虧虛，不榮則痛而發(fā)為痛經(jīng)。“凡婦人經(jīng)行作痛，夾虛者多，全實者少”，原發(fā)性痛經(jīng)如遷延不愈，邪實久滯，便耗傷氣血，血海空虛，胞宮失于濡養(yǎng)，不榮則痛，故病久者多為虛實夾雜之證。

蔡老師推崇河間學派劉完素“調經(jīng)著重肝脾腎”理論，認為肝、脾、腎三臟功能失調與原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生密切相關?！案螌倌?，其中有火，舒則通暢，郁則不揚，經(jīng)欲行而肝不應，則抑拂其氣而疼生”，肝為風木之臟，以氣為用，又藏血為沖任所系，肝氣沖和則血脈流通；脾為后天之本，運化水谷精微而為氣血生化之源，并能統(tǒng)血、攝血，脾旺則經(jīng)自行；腎為先天之本，藏精血而司二陰，月水賴腎以施化，“腎水一虛，則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭則氣必逆，故爾作痛”。

2 辨證求本，虛實為要

蔡老師常根據(jù)月經(jīng)的期、量、色、質，參考舌脈及腹痛性質進行辨證，其中尤重虛實辨證，以避免“虛虛實實”之誤。“實痛者，多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實”，此為臨床一般規(guī)律，蔡老師認為不可一概而論。如膜樣痛經(jīng)[6]，是一種月經(jīng)來潮第3～4天發(fā)生的痛經(jīng)，疼痛劇烈，待一塊完整的內膜排出后疼痛方緩，雖痛于經(jīng)行之際，確為實證；可按可揉屬虛，拒按拒揉屬實，適用于不嚴重的病例，若瘀滯較重，由于按、揉可使瘀血排出暢通，疼痛減輕，故喜按喜揉者亦可為實證。而既喜按又拒按者，一為輕按較舒，重按痛甚，緣兼寒兼瘀，寒輕而瘀重也；一為輕按痛甚，重按反舒，緣夾瘀夾虛，瘀少而虛甚也。

瘀阻型原發(fā)性痛經(jīng)在瘀血未下之前，患者腹痛較劇，屬血瘀實痛，而既下之后，血?？仗?、胞脈失養(yǎng)，腹痛綿綿，多為虛證；其脈象多為弦澀脈或弦緊脈，當痛劇致暈厥時反而為細弱脈，此時，不可因脈象細弱而誤認為是虛證。又有患者本陰虛之體，經(jīng)期受寒導致寒濕之氣侵入胞宮，寒凝瘀阻而致經(jīng)行腹痛者，其舌質常紅而白苔極薄或僅在舌根處有薄白苔，個別患者甚至無苔，是以陰虛為本，寒痛為標，不可因舌紅少苔或無苔而認為純系陰虛內熱之證。

3 求因止痛，標本兼顧

治療原發(fā)性痛經(jīng)，蔡老師強調不尚單純止痛，應以求因為主，止痛為輔。急則治其標，痛劇時以止痛為先；緩則治其本，痛緩時以治本為主。但是止痛和治本又不可截然分開，如瘀阻型原發(fā)性痛經(jīng)，倘若一味止痛治療，而不加用活血化瘀之品以治本，雖用大堆止痛藥仍達不到止痛效果。

婦人以陰血為主，研究表明，四物湯可調血理血，通過調節(jié)激素、中樞鎮(zhèn)痛、解痙等途徑，有效治療原發(fā)性痛經(jīng)[7]。蔡老師在四物湯基礎上創(chuàng)制了四物調沖湯，具體方藥：當歸9 g、川芎4.5 g、白芍9 g、牛膝9 g、香附9 g、元胡9 g、丹參9 g、紅花4.5 g，去熟地黃之滋膩以防壅塞，增香附氣中之血藥以理氣調經(jīng)，緣氣為血之帥，氣行則血行也，增牛膝、延胡索、丹參、紅花活血調經(jīng)之品，即所謂“血實宜決之”，治則以通為用，共奏行氣活血調經(jīng)之效，通而不痛，并以之為基本方辨證加減治療原發(fā)性痛經(jīng)[8]。

逐瘀化膜方，具體方藥：當歸尾10 g、川芎6 g、土牛膝10 g、桂枝3 g、赤芍10 g、延胡索12 g、花蕊石15 g、制香附10 g、制沒藥6 g、桃仁10 g、失笑散12 g，以活血祛瘀、化膜定痛，多用于經(jīng)行血塊較多之瘀阻型原發(fā)性痛經(jīng)。方中易以當歸尾、赤芍化瘀調經(jīng)，土牛膝下行逐瘀；增桂枝辛散溫通以助血行，花蕊石下內膜，桃仁、失笑散使所下內膜分碎以化膜，制沒藥以活血化瘀定痛。經(jīng)血極不暢者，增三棱以破血；所下內膜仍為塊狀者，增益母草以化內膜；瘀久化熱者，增牡丹皮涼血散瘀止痛；痛劇致痙攣者，取牽正散之義，酌加全蝎、蜈蚣等蟲類藥以解痙止痛。

溫經(jīng)止痛方，具體方藥：當歸10 g、川芎10 g、白芍10 g、大生地10 g、制香附10 g、懷牛膝10 g、艾葉3 g、桂枝3 g、吳茱萸3 g、小茴香3 g、炒延胡12 g、炮姜3 g，以溫通止痛，多用于小腹冷痛明顯之寒凝型原發(fā)性痛經(jīng)。全方據(jù)“血得溫則行”之理，在四物調沖湯基礎上，參合溫經(jīng)湯辨證加減而成。研究證實[9-10]，溫經(jīng)湯比NSAIDs更能有效改善原發(fā)性痛經(jīng)；服用溫經(jīng)止痛方的同時，在任脈之神闕、關元及經(jīng)外奇穴子宮穴處施以艾灸，更能增強溫經(jīng)散寒、調經(jīng)止痛之力。若本陰虛之體，而受寒凝者，經(jīng)期當先溫經(jīng)散寒止痛以治其標，如恐用藥偏溫燥，可酌情加用赤芍、牡丹皮等涼血之品以防其傷陰，經(jīng)后再予養(yǎng)陰以治本。

理氣止痛方，具體方藥：全當歸9 g、川芎4.5 g、焦白芍6 g、制香附9 g、臺烏藥9 g、金鈴子9 g、廣木香3 g、延胡索4.5 g、青皮4.5 g、陳皮4.5 g，以理氣止痛，使肝寧而血安，氣順而痛止，多用于少腹脹痛、時有噯氣之氣滯型原發(fā)性痛經(jīng)?！笆韪谓?jīng)自調”，故以香附、青皮、陳皮疏肝解郁，理氣調經(jīng)；烏藥、木香順氣開郁；金鈴子、延胡索行氣通滯，活血止痛。若脹痛較甚，加乳香、沒藥增強活血行氣止痛之力。

至于兼癥，可與主癥并治，主次兼顧，而有些只需主癥緩解，兼癥亦隨之緩解。如瘀滯化熱所致之痛經(jīng)，常伴有大便秘結、口干不欲飲等癥狀。大便秘結者，可在活血調經(jīng)的同時加用生大黃等清熱瀉下之品，以通幽攻實，生大黃又具有活血破瘀之力，標本兼顧；而口干不欲飲是因瘀滯化熱所致，為里實之癥，與津液不足之口渴不同，處方時無需兼顧，只需運用赤芍、牡丹皮等涼血行血之品，待瘀下熱清，主癥蠲除，則口干不欲飲之癥自然消失。但有些兼癥為生理現(xiàn)象，不可誤診為病態(tài)，如經(jīng)期常伴有里急后重、多便感，但是大便成形者，緣經(jīng)期肝血旺盛，沖任充盛，下注于胞宮，刺激直腸所致，屬經(jīng)期正常反應，應與脾虛失健之經(jīng)行泄瀉、宮冷受寒之痛經(jīng)便溏進行區(qū)別，避免誤治。

4 用藥特色

4.1 輕靈醇正，深諳藥性

“九加一，蔡一貼”，蔡老師在承家傳簡、輕、驗的基礎上，參入晚清孟河醫(yī)派費伯雄的醇正、和緩思想，用藥輕靈醇正[11]，無太過與不及之弊，反對諸藥堆砌、大量猛攻。調血諸法，皆以調氣為先導，氣者，至靈、至捷、至活之物也，“治氣如羽，非輕不舉”，輕不僅指劑量輕，更在于精簡中收效，輕靈指精明扼要，恰到好處，以藥病相抵為貴。醇正者，即精一而不雜，指配伍嚴密，抓住疾病的本質，宗“義理之的當，而不在藥物之新奇”之旨，遵“有是證，便用是法是方是藥”之訓，用藥酌之又酌，不濫用每一味中藥。蔡老師臨診處方每次3～7劑，每劑處方不超過12味中藥，每味藥輕者1～3 g，重者也不過12～15 g，每劑藥物總量多在70～100 g。蔡老師在治療原發(fā)性痛經(jīng)時，所用公丁香、木香、降香、玫瑰花、佛手劑量僅為1～3 g，柴胡、青皮、枳殼等理氣調經(jīng)之品僅用5 g，路路通、延胡索、郁金等通經(jīng)止痛之品也不過10 g；在治療虛寒型原發(fā)性痛經(jīng)之嘔吐、腹瀉時，僅用3 g之桂枝以溫散，3 g之炮姜以溫中健脾止瀉，中病即止。

蔡老師強調用藥宜深諳藥性。如川芎一味，為婦科常用藥，在四物湯中為引經(jīng)藥，可上達巔頂、下行血海，但對于經(jīng)期之傷寒發(fā)熱，不可因其辛溫宣行而輕率用之。川芎走而不守，倘若邪猶在表，用之反引邪入里，擾動血室，而成寒熱往來、晝則安靜、暮則譫語的熱入血室之證；若已成熱入血室之候，川芎更須避用，可用行血祛瘀而無走竄之弊的桃仁、赤芍、牡丹皮等。脾胃為后天之本，凡經(jīng)行之際，禁用苦寒辛散之品，恐傷及脾胃；倘若脾胃失健，腥臭之品亦當避用，如五靈脂、阿魏等，因其具有腥臭之氣，妨礙脾胃，用時尤宜審慎。蔡老師使用藥物多炒用，既可改善藥物之偏性，又可使藥物焦香，以健脾和胃助運化進而增強藥力。

4.2 行經(jīng)前三天即開始服藥

蔡老師強調治療原發(fā)性痛經(jīng)須在月經(jīng)前三天即開始服藥，方能顯效。緣行經(jīng)期子宮泄而不藏，血海由滿盈而溢泄，氣血由盛實而驟虛，機體呈現(xiàn)“重陽轉陰”狀態(tài)；經(jīng)凈后子宮及沖任二脈氣血逐漸恢復，陰陽漸趨平衡；而行經(jīng)前三天是沖任、胞宮氣血“重陰轉陽”之際，此時最能調節(jié)陰陽，故須在行經(jīng)前三天即開始服用滋腎健脾疏肝止痛之劑，以調節(jié)沖任、胞宮氣血陰陽。

4.3 特色穴位貼敷

研究發(fā)現(xiàn)，在任脈之氣海、關元穴，脾經(jīng)之三陰交穴處貼敷蔡氏痛經(jīng)貼(由紅花、乳香、沒藥、片姜黃、桂枝、沉香、冰片、血竭等組成)可調節(jié)沖任氣血、通經(jīng)止痛，能夠有效治療氣滯瘀阻型原發(fā)性痛經(jīng)[12]。另有研究表明，蔡氏解痛貼(紅花、乳香、沒藥、片姜黃等組成)可通過降低白細胞介素-1β、前列腺素E2、前列腺素F2α、P物質水平，調節(jié)神經(jīng)免疫，從而抑制子宮收縮，有效緩解痛經(jīng)[13]。同前所述，貼劑也應在經(jīng)行前三天即開始使用。

5 病案舉隅

患者，女，29歲，已婚，1975年5月16日初診。主訴：經(jīng)行腹痛七年。經(jīng)期尚準，臨行前沉悶急躁，每經(jīng)行第2日起小腹冷痛吐瀉、畏寒肢清，由來7年，口服止痛片及注射阿托品均無效。茲月事方凈，舌苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷為原發(fā)性痛經(jīng)，中醫(yī)診斷為痛經(jīng)，證屬肝郁氣滯、寒濕凝阻證，擬先疏肝解郁后再溫調沖任。處方：炒當歸9 g、大熟地9 g、川芎4.5 g、白芍9 g、柴胡4.5 g、廣郁金9 g、陳皮4.5 g、合歡皮9 g、澤瀉9 g、清炙草2.5 g，5劑，每日1劑，水煎溫服。

1975年7月4日二診：藥后見舒，經(jīng)期將屆，神差微畏寒，舌苔薄白，脈細，擬溫調沖任。故前方去柴胡、郁金、合歡皮、澤瀉，增姜半夏4.5 g、煨木香3 g、川桂枝2.5 g、淡吳萸2.5 g、淡干姜2.5 g、延胡索9 g、失笑散12 g，4劑，每日1劑，水煎溫服。

1975年8月22日三診：經(jīng)行準期，腹痛吐瀉顯見好轉，畏寒肢冷減輕，舌質紅，苔薄，根微白，脈細，再擬溫調。上方去半夏、桂枝、干姜，增炮姜3 g、川斷肉12 g、金毛狗脊12 g、炒白術9 g，3劑，每日1劑，水煎溫服。

繼續(xù)調治3個月，隨訪半年后無明顯不適并已懷孕。

按 《竹林女科》云：“沖脈、任脈起于胞中，為血之海，寒氣沖氣，血澀不行，成癥作痛?！北净颊咄唇?jīng)7年，經(jīng)前煩躁，經(jīng)期小腹冷痛，兼見寒象，故辨為氣滯寒凝證。究其病因緣其平素憂慮過多，貪食冷飲，保暖不佳所致。雖然脈象為細，此為寒凝血脈，肝郁氣滯血行不暢所致，卻屬實證，不可因脈象為細而誤以為虛證，此即舍脈從癥。一診遵循“女子以血為本”，法四物調沖湯以理血調經(jīng)，又氣為血之帥，氣行則血行，故經(jīng)前予以疏肝舒郁、寬胸緩急之法，擬逍遙散并甘麥大棗法出入。二診經(jīng)期將屆，血得溫則行，故在經(jīng)行前三天即予以溫宮逐寒，調經(jīng)止痛，因疏肝解郁之品多偏寒性，故去之，增姜半夏、煨木香、淡吳茱萸、淡干姜以溫中止痛，加川桂枝以溫通四肢經(jīng)脈；因氣滯則血滯，血得寒則凝，故加延胡索、失笑散以活血化瘀助血行。三診雖舌質紅，但根部微白，此為下焦之寒尚未根除，不能僅憑舌質紅而忽略有寒，故以炮姜易干姜增強溫補之力，增川斷肉、金毛狗脊以通調血脈、溫補下焦，加炒白術以健脾助運化，增強療效。除因加大溫暖下焦之力而重用川斷肉、金毛狗脊至12 g外，其余單味藥物用量均不到10 g。緣病情纏綿較久，難以速愈，故須繼續(xù)調理3個月，以鞏固療效。