鄧詠詩 郜潔 廖秀平 麥觀艷

羅頌平教授是國家重點學(xué)科中醫(yī)婦科學(xué)學(xué)術(shù)帶頭人，全國首批名老中醫(yī)藥專家羅元愷教授的學(xué)術(shù)繼承人，嶺南羅氏婦科第三代傳承人，全國中醫(yī)婦科聯(lián)盟首席專家。羅教授擅長調(diào)經(jīng)、助孕、安胎，對診治婦科常見病、多發(fā)病有豐富的臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)將羅教授運用定經(jīng)湯治療腎虛肝郁型月經(jīng)不調(diào)的經(jīng)驗總結(jié)如下，以供同道參考。

月經(jīng)不調(diào)是指月經(jīng)周期、經(jīng)期或經(jīng)量異常的一類病癥，期、量的異?？瑟毩⒊霈F(xiàn)，也可同時發(fā)生，如不及時診治，嚴(yán)重者可進展至崩漏或閉經(jīng)。氣血不和、臟腑失調(diào)均可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)，腎虛、肝郁都是其常見病因[1]。對于腎虛肝郁型月經(jīng)不調(diào)的治療，部分醫(yī)家常以疏肝、活血等為主要治法，而羅頌平教授治療月經(jīng)不調(diào)總以補腎為要，并根據(jù)患者情況配合調(diào)肝、扶脾，靈活運用定經(jīng)湯等方藥辨證施治。

1 從“理法”角度分析：腎、肝、脾與月經(jīng)關(guān)系密切

月經(jīng)不調(diào)是女性月經(jīng)期、量異常的一類病癥，不同醫(yī)家對其認識有所不同。一些醫(yī)家認為血瘀是月經(jīng)病的根本，另一些醫(yī)家認為肝的功能失常是月經(jīng)不調(diào)的主要原因。

如班秀文教授認為月經(jīng)以血為本，月經(jīng)不調(diào)雖病因諸多，但轉(zhuǎn)歸不離“血”，提出“治婦先治血，治血不忘瘀”的觀點，調(diào)經(jīng)常用養(yǎng)血活血的四物湯及益母草、雞血藤等[2-3]。以秦月好教授等為代表的象莊秦氏婦科重視胞宮、胞脈、胞絡(luò)在婦科的作用，認為婦人病多瘀，提出以活血化瘀為主，分別結(jié)合逐瘀、行氣、溫經(jīng)等不同治法的蕩胞六法[4]。以何子淮教授等為代表的杭州婦科認為，肝體不足導(dǎo)致的陽亢、動風(fēng)，以及肝氣失和導(dǎo)致其他臟腑功能異常，均與婦科疾病關(guān)系密切，并提出調(diào)肝八法和解郁三法[3,5]。以朱小南教授等為代表的婦科主張“肝腎乃沖任之本”，女性生理受肝腎所統(tǒng)、以肝腎為綱，宜肝腎同治。在月經(jīng)周期中，經(jīng)前肝氣偏旺宜疏肝、經(jīng)后腎氣耗損宜補源[3,6]。

羅頌平教授以“腎—天癸—沖任—胞宮軸”學(xué)說為婦科調(diào)經(jīng)的基本思路，認為腎主導(dǎo)著女性生殖功能的正常運行，肝對月經(jīng)的來潮有重要作用。同時，羅教授強調(diào)脾為后天之本，與腎同為生殖之本，調(diào)經(jīng)不可忘扶脾。

1.1 經(jīng)水出諸腎

嶺南羅氏婦科根據(jù)女性生理特點提出“腎—天癸—沖任—胞宮軸”學(xué)說，認為生殖軸的正常運轉(zhuǎn)是女性生殖功能正常的關(guān)鍵，腎是生殖軸的起點，在生殖軸的正常運轉(zhuǎn)中起著主導(dǎo)作用[7]。

羅頌平教授繼承并發(fā)展嶺南羅氏婦科的學(xué)術(shù)觀點，認為腎通過孕涵精微、司掌天癸、調(diào)和沖任的方式主導(dǎo)著月經(jīng)的來潮，腎虛為月經(jīng)不調(diào)的發(fā)病之本。腎為藏精之臟，人體正常生命活動均需要精氣的支持。故羅頌平教授認為，病雖有虛實，但就腎而言，貴在精充氣足。如腎氣虛，則天癸無以為繼，推動乏力，陰血下注不利，胞脈空虛；精血同源，互化互生，如腎精不足，則化血乏源，沖任虧虛，胞宮失養(yǎng)，月經(jīng)自然無法如常而至。因此，羅教授治療月經(jīng)不調(diào)重視補腎益精，以從根本上調(diào)節(jié)女性生殖功能。

羅教授治療月經(jīng)不調(diào)，既注重腎氣、腎精的虛實，也重視陰陽的消長平衡。羅教授認為女性生殖周期如月相之盈虧，呈規(guī)律性的陰陽氣血變化[8]，如陰陽失衡、消長失約，月經(jīng)難以如常而至。腎既是生殖軸的主導(dǎo)，也是元陰元陽之所在，其陰陽變化影響著女性的月經(jīng)。如腎陽虛，無以溫煦胞宮，可見月經(jīng)后期等；腎陰不足以充養(yǎng)胞宮，可有月經(jīng)后期、過少，若出現(xiàn)虛火擾動、迫血妄行，又反見月經(jīng)先期等類熱之象。臨床上，羅教授重視陰陽之虛實的甄別，講究陰陽調(diào)和、隨證而治。

1.2 肝司經(jīng)血之疏泄

對于肝與月經(jīng)的關(guān)系，不同醫(yī)家看法不一。一些醫(yī)家認為，肝為女子之本，與氣血、沖任關(guān)系密切，對女性月經(jīng)和生殖功能有決定作用。肝藏血，主疏泄，協(xié)調(diào)周身氣血，使胞宮胞脈得養(yǎng)。肝經(jīng)與沖任相會，沖任為肝轉(zhuǎn)輸血液，肝血充、肝氣調(diào)是沖任通盛、氣血下注的前提[9]。同時，肝腎母子相關(guān)，精血同源，肝還可通過腎影響女性生殖。由此可見，肝對女性生理、病理有重要影響，故葉天士提出“女子以肝為先天”一說。相應(yīng)地，有醫(yī)家認為婦科病的治療以疏肝為要。唐容川云：“調(diào)經(jīng)肝為先，疏肝經(jīng)自調(diào)。”江涵暾言：“女子之癥……審無外感內(nèi)傷別癥，唯有養(yǎng)血疏肝四字……可以得其八九?！?/p>

對此，羅頌平教授認為肝在女性生殖中有重要地位，但人以腎為先天，女子亦不外乎此。“先天”意指人之本元，人體生殖功能以腎為主導(dǎo)，無論男女均由父母生殖之精相合而成，故人之初始源于腎。腎為藏精之臟，人體生長發(fā)育有賴腎精充養(yǎng)、腎氣推動，故人之生長壯盛亦倚于腎。腎是人體生長、發(fā)育、生殖之本，故羅教授在調(diào)經(jīng)、助孕時，常以補腎為大法。但羅教授也反復(fù)強調(diào)，肝通過封藏血液、主司疏泄、通調(diào)沖任等影響著月經(jīng)的正常來潮。只有肝氣調(diào)和，疏泄有度，血海才能盈滿通暢，月經(jīng)方可應(yīng)期而至。因此，在月經(jīng)不調(diào)的診治中需重視肝的作用，適當(dāng)伍以調(diào)肝疏肝之品。

1.3 脾助經(jīng)血之生化

羅頌平教授認為：“脾腎為生殖之水土?！盵8]精、氣、血的充盛除依靠所藏的先天之精，還有賴于后天水谷之精的充養(yǎng)。脾主運化，將水谷之精灌注至相關(guān)臟腑，以資生氣血，為后天之本。脾通過化水谷以生氣血、固攝血液以防出血，為月經(jīng)來潮提供物質(zhì)保障。

嶺南地區(qū)常年溫?zé)岢睗?，嶺南人多腠理疏松、易汗出，有勤沐浴、喜食生冷、常飲清熱湯品等生活習(xí)慣，形成了嶺南人多脾虛、氣虛、陰虛和易濕熱的體質(zhì)[10-11]?！镀⑽刚摗酚校骸胺蚱⑽覆蛔?，皆為血病?！迸越?jīng)、孕、產(chǎn)、乳以血為用，脾胃功能受損，則氣血生化乏源。在治療月經(jīng)量少、后期等考慮有血虛的疾病時，羅教授常健脾與養(yǎng)血并舉，健生化之源以養(yǎng)血補血。《世醫(yī)得效方·產(chǎn)科兼婦人雜病科》謂：“若沖任勞損，經(jīng)海動傷，脾虛胃弱不能約制其血，倏然暴下，故謂之崩中漏下。”脾胃虛弱、沖任損傷，不能固攝血液，在月經(jīng)體現(xiàn)為經(jīng)多、期長、崩漏等。羅教授在治療此類月經(jīng)不調(diào)時，也常伍以健脾補氣。例如，崩漏患者出血較多時，羅教授常用經(jīng)驗方二稔湯(崗棯、地稔、炒白術(shù)、黨參等)以補氣養(yǎng)血、固沖攝血；出血漸減時，則用經(jīng)驗方滋陰固氣湯(熟地黃、續(xù)斷、黨參、炒白術(shù)、黃芪等)以補腎滋陰、健脾益氣。

2 從“方藥”角度探討：補腎、調(diào)肝、扶脾是調(diào)經(jīng)的重點

腎、肝、脾與月經(jīng)密切相關(guān)，故臨床的辨證論治中，要注重補腎、調(diào)肝、扶脾，從羅頌平教授臨床的遣方用藥中，亦不難窺探她對這三臟的重視。對于以腎虛肝郁為主的患者，常用定經(jīng)湯為主方加減。定經(jīng)湯出自《傅青主女科》，傅山自評：“此方舒肝腎之氣，非通經(jīng)之藥也；補肝腎之精，非利水之品也。肝腎之氣舒而精通，肝腎之精旺而水利。不治之治，正妙于治也?！惫P者現(xiàn)以定經(jīng)湯方藥組成為基礎(chǔ)，歸納羅教授治療腎虛肝郁型月經(jīng)不調(diào)的經(jīng)驗。

2.1 平補肝腎，尤重養(yǎng)陰

補腎調(diào)肝是婦科疾病的重要治法，也是羅頌平教授臨床上常用的治法之一。臨床上，羅教授補益肝腎喜用平和之品，菟絲子、熟地黃既是定經(jīng)湯原方之組成，也是羅教授平調(diào)肝腎最常用的藥對之一。菟絲子能填補人體之精血，《本草經(jīng)疏》謂其為補脾腎肝三經(jīng)要藥，其質(zhì)潤屬陰，又蘊生長之陽氣，有溝通陰陽之機。熟地黃氣薄性沉而味厚，陰中寓陽，可活血氣、滋腎氣而益陰填精。菟絲子與熟地黃均為陰中寓陽之品，菟絲子旺于生長向上之機，熟地稟沉降之性，二者同用，于補肝腎益精血中藏轉(zhuǎn)輸之意。羅教授認為，菟絲子與熟地黃均為補益肝腎之良藥，能益肝腎精血，又因其蓬勃向上之性，使補而不膩。臨證中，如遇肝腎虛損較甚者，羅教授還會加用枸杞子、續(xù)斷、巴戟天等溫中助陽，制首烏、山萸肉、黃精等滋養(yǎng)肝腎。

羅教授認為，現(xiàn)代人晨昏顛倒，睡眠不足，容易出現(xiàn)陰失潛藏、陽不入陰、虛陽外越。嶺南地區(qū)夏季炎熱，嶺南人腠理疏松、多汗，易耗傷氣陰。因此，羅教授在補益肝腎時，尤其重視滋養(yǎng)肝腎之陰，常配伍二至丸等加減。如患者出現(xiàn)崩漏，考慮有陰虛血熱者，可重用墨旱蓮(約30g)以涼血止血。

2.2 疏肝理氣，調(diào)疏泄之機

羅頌平教授認為，現(xiàn)代女性面臨著學(xué)業(yè)、工作、家庭、經(jīng)濟等多方面壓力，情志不舒則肝氣郁結(jié)，疏泄失調(diào)，氣血運行失常，出現(xiàn)多種月經(jīng)不調(diào)的表現(xiàn)。臨證時，羅頌平教授非常重視與患者的交流，細致詢問患者病情、觀察患者神態(tài)，綜合患者神色、話語、肢體動作等判斷患者整體狀態(tài)，并對患者進行耐心的疏導(dǎo)和解答，減輕患者心理負擔(dān)。

在藥物治療上，羅教授常用柴胡、香附等疏肝理氣。柴胡功效多樣、使用廣泛，對于其在定經(jīng)湯中的作用，有醫(yī)家取升陽之效[12]，有醫(yī)家用以疏肝解郁[13]。羅頌平教授傾向于后者，在定經(jīng)湯中常用中量(約10 g)柴胡，取調(diào)和肝脾之意。羅教授重視對陰液的保護，如需加強疏肝理氣之效，常加醋香附而非原方之荊芥，因荊芥升散力強、易耗傷陰液，而醋香附能理氣疏肝不傷陰。羅教授強調(diào)，疏肝理氣之品常多辛散，對于血虛、陰虛的患者，是否使用、如何使用需根據(jù)患者情況加以衡量，以防耗血傷陰，反致肝陽亢盛。如遇情志不暢的患者，羅教授還會酌加郁金、合歡花、素馨花等增強疏肝解郁之效。

肝體陰而用陽，制肝亢盛之氣，還需養(yǎng)陰以柔之。為達調(diào)肝之效，羅教授運用定經(jīng)湯時除用柴胡理肝氣，還配白芍以養(yǎng)陰。二者一動一靜、一行一收，使肝得潤養(yǎng)而條達暢順。對于陰虛較甚者，白芍雖能養(yǎng)陰斂陰，但滋潤之力不足，可考慮加用石斛、麥冬、玉竹等甘潤之品。

定經(jīng)湯雖不用攻伐，但月經(jīng)以血為用，常需稍加血藥以養(yǎng)血分、促血行。當(dāng)歸既能補血又具行走之力，《本草衍義補遺》謂其：“治血證通用?！钡_教授認為，當(dāng)歸雖然常用于婦科疾病，但實際運用需要謹慎辨證。其一，對于陰虛血少者，當(dāng)歸辛溫而有耗血之弊。其二，對月經(jīng)過多、崩漏等以出血為主癥的婦科疾病，當(dāng)歸易擾動血海，反有動血之慮。臨床上，如患者有月經(jīng)色黯、血塊多、腹痛拒按，或癥瘕等瘀血之象，羅教授還常用丹參、雞血藤等活血養(yǎng)血之品，以祛瘀而不傷正。

2.3 健運脾胃，資生化之源

縱觀羅頌平教授辨治月經(jīng)不調(diào)，常配合健運脾胃之法。羅教授認為脾腎共為生殖之本，脾胃健運為月經(jīng)的正常來潮提供物質(zhì)基礎(chǔ)和調(diào)控作用。嶺南人受環(huán)境、氣候和生活習(xí)慣影響，常多脾虛[10-11]，不耐攻伐亦不宜峻補。羅頌平教授臨床用藥非常注意固護脾胃，無論溫陽還是清熱都常用甘緩之品[7]。同時，羅教授處方喜加入健運脾胃的藥物，既可改善脾胃功能，又能促進藥物運化和吸收。

白術(shù)、茯苓、山藥是羅頌平教授最常用的健脾藥物。其中，白術(shù)的使用有生熟之分，羅頌平教授常根據(jù)患者大便情況選擇白術(shù)規(guī)格，大便干硬難行者，中下焦水液代謝失常，予健脾利水的生白術(shù)；大便溏薄泄瀉者，脾胃氣虛不能運化，用補中焦、實脾氣的麩炒白術(shù)。茯苓健脾滲濕，兼可寧心，對于脾虛并見睡眠不佳者尤宜。山藥有健脾生津之效，但其藥力輕柔，故需配伍其他藥物同用。羅教授認為茯苓、白術(shù)、山藥都是藥性平和之品，如有濕氣纏綿者可改用白扁豆、廣藿香、芡實等健脾祛濕，如脾虛氣滯、運化不佳者又可予陳皮、枳實等健脾理氣。

3 驗案舉隅

患者，23歲，2017年8月22日初診，主訴：經(jīng)期延長3年。平素月經(jīng)欠規(guī)律，周期約30～90天，經(jīng)期3～15天，量偏多，色先暗紅后鮮紅，血塊多，經(jīng)期有腹痛、腰酸、乳脹、頭痛。末次月經(jīng)8月15日，至今未凈；前次月經(jīng)7月11日，3天凈。既往無妊娠史，有孕求。平素易上火，有口干口苦，納可，難入睡，二便可，舌淡紅苔白，脈細。診斷：月經(jīng)失調(diào)；證型：腎虛肝郁；治法：補腎調(diào)肝；方擬定經(jīng)湯加減。處方：柴胡10 g、當(dāng)歸10 g、白芍15 g、鹽菟絲子15 g、鹽巴戟天15 g、茯苓15 g、酒女貞子15 g、干石斛10 g、麩炒白術(shù)15 g、石菖蒲10 g、制遠志10 g、酒黃精30 g，共20劑，日1劑，水煎服。并予膏方、逍遙丸、坤泰膠囊。

2017年9月20日二診：末次月經(jīng)8月15日，15天凈。婦科彩超監(jiān)測未見優(yōu)勢卵泡。上方去女貞子、黃精，加熟地黃15 g、合歡花10 g，白術(shù)改生用。續(xù)予膏方、坤泰膠囊。

2017年10月17日三診：末次月經(jīng)10月13日，現(xiàn)月經(jīng)第4天；前次月經(jīng)9月21日，6天凈?，F(xiàn)口苦減輕，睡眠改善。2017年9月20日方去熟地黃、石菖蒲、遠志，加甘草6 g、女貞子15 g、酒山茱萸15 g。囑周期5～9天服枸櫞酸氯米芬片，續(xù)予膏方和助孕丸。

2017年11月14日患者確診妊娠，末次月經(jīng)10月13日，5天凈，予中藥安胎。孕期一般情況可，2018年6月4日生產(chǎn)。

按 月經(jīng)不調(diào)既是臨床常見的婦科疾病，也是多種婦科病的常見癥狀，對其治療要綜合考慮病因、患者年齡及生育需要，制定個體化方案。對于青春期及沒有生育要求的患者，治療以調(diào)經(jīng)為主；對于有生育要求的女性，以協(xié)助生育為要。該患者平素月經(jīng)周期、經(jīng)期均不規(guī)律，目前有生育要求，初診時指導(dǎo)患者完善檢查、明確病因，同時根據(jù)辨證以中藥調(diào)經(jīng)?；颊哧柼撌z見月經(jīng)量多，血脈失運見經(jīng)血色暗、血塊多；陰虛故易上火、口干苦，陰不涵陽而難入睡，虛火擾動見經(jīng)色鮮紅。同時，患者肝氣郁結(jié)見月經(jīng)周期、經(jīng)期不定，經(jīng)色暗紅伴血塊，經(jīng)行腹痛、乳脹、頭痛。綜合患者情況，考慮患者為月經(jīng)失調(diào)，證屬腎虛肝郁。治療上需腎肝脾三臟同治，以補腎、調(diào)肝、扶脾為法，平補肝腎，調(diào)和陰陽，養(yǎng)陰益精；疏肝理氣，調(diào)疏泄之機；健運脾胃，資生化之源。處方以定經(jīng)湯加減，加巴戟天溫腎助陽，酒黃精滋養(yǎng)肝腎，女貞子、干石斛養(yǎng)陰，炒白術(shù)健脾助運，石菖蒲、制遠志安神。并予補腎疏肝健脾之膏方，疏肝健脾養(yǎng)血之逍遙丸，滋陰清熱之坤泰膠囊，加強療效。二診患者仍有口干口苦等虛熱之象，上方改予熟地黃，與菟絲子相配以助陰陽轉(zhuǎn)輸、伏引相火，加合歡花以疏肝理氣、清透郁火。三診見患者月經(jīng)情況改善，經(jīng)期從3～15天轉(zhuǎn)為5～6天，結(jié)合輔助檢查考慮患者月經(jīng)不規(guī)律、不易受孕均由排卵障礙導(dǎo)致，因患者有生育要求，故在中藥調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)上，加予西藥促排卵。本案患者腎虛肝郁并重，治療以補腎調(diào)肝之定經(jīng)湯為主方加減。臨證時，如遇腎虛為甚者可予枸杞子、續(xù)斷等，肝郁明顯者加郁金、合歡花等，至于伴隨脾虛、痰濕、血瘀等情況，亦宜隨證加減。