李憲銳 商建偉 王景尚 盛文

育齡夫婦同居1年以上，未采取任何避孕措施，女方受孕能力正常，因男方原因而導(dǎo)致女方不能受孕的疾病，稱為男性不育癥[1]。其發(fā)生可能與全身性疾病、生殖系統(tǒng)感染、精索靜脈曲張、激素水平異常及環(huán)境因素等有關(guān)，其中無(wú)明確病因者稱為特發(fā)性少弱精子癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)特發(fā)性弱精子癥的發(fā)病機(jī)制研究不明確，所以其更多地傾向于經(jīng)驗(yàn)性治療，國(guó)內(nèi)外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)治療性研究亦集中于使用左卡尼汀、維生素、雄激素、克羅米芬等藥物[2-3]，但治療效果差強(qiáng)人意。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“無(wú)子”范疇，李曰慶教授認(rèn)為本病以腎虛為本，與心肝脾密切相關(guān)，病機(jī)為脾腎虧虛，兼夾濕熱、血瘀、痰濁、肝郁等病理變化。在辨證上主張宏觀與微觀相結(jié)合，在治療上以補(bǔ)腎健脾生精為則，以微調(diào)陰陽(yáng)為法，同時(shí)配合疏肝理氣、清熱利濕、活血化瘀等，用藥平和，無(wú)燥熱寒涼之弊，以微調(diào)為主，強(qiáng)調(diào)緩以圖功，攻補(bǔ)兼施，調(diào)和陰陽(yáng)。李老臨床選方多以“六五四二”為原則加減用藥[4]：“六”指六味地黃丸；“五”指五子衍宗丸；“四”指四物湯、四君子湯、四妙丸；“二”指二至丸、二仙湯。臨床根據(jù)此原則隨癥加減，療效頗佳。筆者有幸跟隨李老長(zhǎng)期門診學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將李老治療少弱精子癥的臨床常用藥對(duì)做一淺析，以供同道參考。

1 補(bǔ)腎填精為核心

臨床上很大一部分特發(fā)性少弱精子癥患者多無(wú)明顯癥狀，中醫(yī)屬于“無(wú)證可辨”，但李老認(rèn)為，這種情況也是有腎虛的存在，主張“從腎論治”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩弧罢煞虬藲q腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更。二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子”，也指出腎氣充足是男性具有生育能力的前提。所以腎虛是特發(fā)性少弱精子癥的核心病機(jī)，李老在補(bǔ)腎時(shí)注重陰陽(yáng)并調(diào)，根據(jù)腎陰或腎陽(yáng)的偏重隨癥加減。例如，李老基本方中包含的五子衍宗丸由枸杞子、菟絲子、覆盆子、車前子、五味子組成，藥性平和，無(wú)大辛大熱之品，全方補(bǔ)中寓瀉，補(bǔ)而不膩，陰陽(yáng)并調(diào)，共奏補(bǔ)腎填精之效。

1.1 滋補(bǔ)腎陰藥對(duì)

1.1.1 生地黃—熟地黃—山萸肉 李老在滋補(bǔ)腎陰時(shí)多喜歡生地黃與熟地黃并用，另外配合六味地黃丸中的另外兩種滋補(bǔ)腎陰的藥物：酒萸肉、山藥(若患者兼有肺脾兩臟的不足，常配合山藥，因山藥具有健脾、補(bǔ)肺、固腎、益精的功效，可肺脾腎三補(bǔ)，且藥食同源，可久服之)。生地黃味甘苦而性寒，功能涼血清熱、滋陰補(bǔ)腎、生津止渴，熟地黃味甘性微溫，長(zhǎng)于滋陰補(bǔ)血，益髓填精，兩者均可滋陰補(bǔ)腎，但是功效側(cè)重不同，正如《本草綱目》云“地黃生則大寒，而涼血，血熱者需用之，熟則微溫，而補(bǔ)腎，血衰者需用之”，指出了兩者的不同，但是李老將兩者合用，既可補(bǔ)腎填精，又可滋陰補(bǔ)血，且寒溫并用，藥性溫和，這也是李老用藥的特點(diǎn)之一，平調(diào)陰陽(yáng)，寒溫并用，臨床常用劑量為10～15 g。山萸肉味酸、澀，微溫，具有補(bǔ)益肝腎、收澀固脫之功，經(jīng)酒制后，補(bǔ)益肝腎作用增強(qiáng)[5]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，山萸肉有延緩衰老、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抗疲勞、保肝等作用[6]?！稖罕静荨吩唬骸盎瑒t氣脫，澀劑所以收之，山茱萸止小便利，秘精氣取其味酸澀以收滑也。”《藥性論》言：“止月水不定，補(bǔ)腎氣，興陽(yáng)道，添精髓，療耳鳴?！?所以，山萸肉既能益精，又可助陽(yáng)，長(zhǎng)于固澀下焦，為肝腎虧虛、下元不固之要藥。與生熟地并用，則肝腎同補(bǔ)、精血互生，且山萸肉微溫而不熱，是一味平補(bǔ)陰陽(yáng)的藥品，不論陰虛或陽(yáng)虛，都可配用，李老臨床常用到12～15 g。臨床對(duì)于特發(fā)性少弱精子癥患者陰虛癥狀明顯者，三者合用多用至15 g，而無(wú)癥狀的患者但是精子密度偏低者，李老常常三者合用并重用，并配合鱉甲、龜板等滋補(bǔ)腎陰的血肉有情之品。

1.1.2 肉蓯蓉—黃精 肉蓯蓉味甘、咸，性微溫，歸腎、大腸經(jīng)，可益精血、潤(rùn)腸道，為滋補(bǔ)精血的要藥?！侗静輩R言》曰：“肉蓯蓉……此乃平補(bǔ)之劑，溫而不熱，補(bǔ)而不峻，暖而不燥，滑而不泄，故有從容之名?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“主五勞七傷，補(bǔ)中，除莖中寒熱痛，養(yǎng)五臟?！秉S精甘、平無(wú)毒，歸肺、脾、腎經(jīng)，功能補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾，潤(rùn)肺，益腎。本品為平補(bǔ)要藥，可補(bǔ)肺脾腎三臟，善補(bǔ)中氣、除風(fēng)濕、安五臟，藥性平和，尤適用于特發(fā)性少弱精子癥而無(wú)癥狀者。李老臨床常將二藥合用(肉蓯蓉12 g、黃精15 g)，兩藥均可補(bǔ)五臟(《神農(nóng)本草經(jīng)》言肉蓯蓉可養(yǎng)五臟，黃精可安五臟)，且藥性平和，且肉蓯蓉厚重下降，直入腎家，溫而能潤(rùn)，無(wú)燥烈之害，能溫養(yǎng)精血而通陽(yáng)氣，兩藥合用，可溫補(bǔ)下焦，滋陰養(yǎng)血且無(wú)陽(yáng)之弊，為李老滋補(bǔ)腎精的常用藥對(duì)。若患者陰虛癥狀明顯，李老常配合二至丸加味(女貞子10 g、墨旱蓮10 g)。

1.2 溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥對(duì)

1.2.1 鹿角膠—巴戟天—仙靈脾 鹿角膠味甘、咸、性溫，歸肝、腎經(jīng)，可溫補(bǔ)肝腎、益精血、止血?！侗静菥V目》云：“熟用則益腎補(bǔ)虛、強(qiáng)精活血，練霜為膏，則專于滋補(bǔ)矣?！睆堝a純則認(rèn)為鹿角善化瘀生新，熬之成膠其性仍在，故鹿角膠還可補(bǔ)精血而化瘀血。巴戟天味辛、甘，性微溫,歸腎、肝經(jīng)。能夠補(bǔ)腎助陽(yáng)、祛風(fēng)除濕，常用于治療陽(yáng)痿不舉、小便頻數(shù)、宮冷不孕、風(fēng)濕腰膝疼痛、腎虛腰膝酸軟等癥?！侗静輩R》言：“巴戟天，為腎經(jīng)血分藥，蓋補(bǔ)助元陽(yáng)則胃氣滋長(zhǎng)，諸虛自退，其功可居萆薢、石斛之上?！毕伸`脾性辛、甘、溫，歸肝、腎經(jīng)。具有補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕功效。對(duì)于具有腎陽(yáng)虛損，畏寒怕冷的少弱精子癥患者，李老常選用此藥對(duì)配伍(鹿角膠10 g、巴戟天15 g、仙靈脾10 g)。李老臨床觀察，由于生活方式的改變，目前患者多久坐、貪涼，加之空調(diào)等外部寒氣的侵襲，氣血瘀滯，腎陽(yáng)虛損的患者逐漸增多，而鹿角膠與巴戟天皆為腎經(jīng)血分藥，且鹿角膠具有活血之性，三者合用，即可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，又可活血化瘀，有補(bǔ)而不滯的特點(diǎn)。三者性味多溫，李老常選黃柏(10～12 g)同用，既制其溫?zé)?，又能補(bǔ)陰。若患者瘀血重者，多配伍三七粉、丹參之品，增強(qiáng)其活血化瘀之效；陽(yáng)虛明顯者，李老常聯(lián)用仙茅、炒杜仲等增強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)之力。

2 益氣健脾藥對(duì)：生黃芪—茯苓—太子參

隨著人們工作壓力增大，飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，思慮勞倦過度等成了現(xiàn)代病的主要因素，思慮過度、飲食不節(jié)，則勞傷心脾，而脾虛氣弱也成為特發(fā)性少弱精子癥的常見病因，患者多出現(xiàn)疲勞、大便不成型、舌質(zhì)胖大有齒痕等癥狀，根據(jù)脾腎先后天相互滋養(yǎng)的理論，脾虛則生化乏源，五臟之精失水谷精微濡養(yǎng)，腎失封藏，生殖之精則無(wú)以化生，而出現(xiàn)精子密度低、活力低等表現(xiàn)，若健脾運(yùn)胃，則脾氣散精，精氣藏于腎，先后天相互資生，精血充足，則精子可保持正常的活力密度，而能有子。

生黃芪味甘氣微溫，氣薄而味濃，功效補(bǔ)氣升陽(yáng)，利水消腫，為益氣健脾之良藥。茯苓味甘、淡，性平，擅利水滲濕，健脾，寧心?！侗静菅芰x》言其：“行水之功多，益心脾不可闕也?！碧訁⑽陡饰⒖?，性質(zhì)平和，歸脾肺之經(jīng)，可益氣健脾，生津潤(rùn)肺，本品藥性平和偏涼，補(bǔ)中兼清，可防脾虛痰濕瘀熱互結(jié)。《本草再新》云其：“治氣虛肺燥，補(bǔ)脾土，消水腫，化痰止渴。”

李老臨床常將三藥合用(生黃芪20～30 g、茯苓15 g、太子參15 g)，共寓益氣健脾之功，且太子參藥性平和偏涼，黃芪性溫，茯苓甘平，一方面太子參可佐制生黃芪之溫；另一方面參芪相須為用，健脾益氣功效更強(qiáng)，配合茯苓可增強(qiáng)健脾利水之功。另外，中醫(yī)認(rèn)為弱精癥與氣虛推動(dòng)無(wú)力相關(guān)，大劑量的生黃芪補(bǔ)氣升提的作用可明顯提高精子活力，現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)黃芪的有效成分可增強(qiáng)弱精子癥患者精子線粒體的活性[7-8]，從藥理學(xué)的角度證實(shí)了黃芪對(duì)精子活力的提高作用。若患者氣虛者，李老常與炙黃芪同用，同時(shí)配合石斛、紅景天、絞股藍(lán)等提高補(bǔ)氣養(yǎng)陰的力度；脾虛痰濁明顯者，常配合浙貝母、姜半夏、海藻、昆布等化痰散結(jié)之品助之。

3 活血化瘀藥對(duì)

特發(fā)性少弱精子癥患者多病程較長(zhǎng)，久病成瘀，加之現(xiàn)代生活方式的改變以及工作壓力的增大，氣滯血瘀、濕熱血瘀的患者隨之增多[9]，尤其是伴有精索靜脈曲張、睪丸微石癥、勃起功能障礙的患者，更是考慮有血瘀的存在[10-12]，故而在臨床上李老面對(duì)久治無(wú)明顯效果的患者常將“活血化瘀”之法貫穿始中，對(duì)本病的遠(yuǎn)期療效比較明顯。由于活血化瘀藥多有耗氣傷陰之弊，故李老選用活血化瘀藥多具養(yǎng)血之效，或配伍紅景天、石斛、太子參等益氣養(yǎng)陰之品，以起到活血而不傷正的目的。

3.1 丹參—三七—牛膝

丹參味苦，微寒，歸心、肝經(jīng)，功效活血祛瘀，通經(jīng)止痛，清心除煩?！耙晃兜?，功同四物”，說(shuō)明丹參不僅有活血之效，兼可補(bǔ)血養(yǎng)血，久服可利人血脈而不傷氣血。三七性溫，味甘、微苦，歸肝、胃經(jīng)?？缮鲋寡?，消腫定痛。《本草綱目拾遺》中言“人參補(bǔ)氣第一，三七補(bǔ)血第一，味同而功亦等，故稱人參三七，為中藥之最珍貴者”，指出三七不僅有活血化瘀之功，且兼具補(bǔ)血之效，尤適于血瘀兼有氣血虛損者。牛膝味苦酸、性平，具有補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)腰膝以及活血、引血下行的作用。

李老臨床常將三者合用(丹參15 g、三七3～6 g、牛膝10～15 g)，若患者無(wú)明顯瘀血癥狀，則選用丹參與牛膝配合。丹參與三七都具有補(bǔ)血活血之效，二者合用可化瘀通滯而不傷氣血，與牛膝同用，則引藥下行，直達(dá)病所，使精室血行通暢，敗精瘀血得除，精子得新血滋養(yǎng)而活力、密度均可提高。臨證時(shí)，多與黃芪，黨參配伍，在增強(qiáng)活血化瘀力度的同時(shí)，顧護(hù)正氣，使得氣血雙補(bǔ)，陰陽(yáng)調(diào)和。另外不僅在治療少弱精子癥方面，李老在治療有關(guān)精室之類的疾病時(shí)，都常配伍牛膝，以起到引經(jīng)藥的作用，使藥效直達(dá)下焦精室。

3.2 水蛭—蜈蚣

對(duì)于血瘀較重，普通活血化瘀藥效果一般時(shí)，李老常將兩藥配伍使用(水蛭3～4 g、蜈蚣4 g)。葉天士在《臨證醫(yī)案指南》中提出“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)，強(qiáng)調(diào)“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。絡(luò)脈瘀阻，則常規(guī)的活血化瘀藥難以奏效，無(wú)破血之品則不可攻堅(jiān)。張錫純?cè)疲骸八紊破起鲅粋卵? 凡破血之藥多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無(wú)損，且其性遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅(jiān)積易破。”蜈蚣性咸、辛，溫，歸肝、脾、肺經(jīng)，可息風(fēng)鎮(zhèn)痙，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛，李老認(rèn)為根據(jù)其習(xí)性判斷，其尤善于化瘀通絡(luò)，故李老常將兩藥配伍使用，且破瘀通絡(luò)而不傷正，臨床佐以路路通, 威靈仙等品效果更佳。

4 疏肝理氣藥對(duì)：白芍—烏藥

近現(xiàn)代醫(yī)家在治療少弱精子癥時(shí)多從腎論治，而忽略其他臟腑的影響。而李老認(rèn)為隨著時(shí)代變遷，生活節(jié)奏的加快和壓力的增大，肝郁氣滯的患者也逐漸增多，長(zhǎng)期保持此狀態(tài)，則易肝郁氣滯，肝木乘脾，脾虛不能運(yùn)化，使腎精不能充養(yǎng)，或肝郁化火，肝膽火盛，腎水虧耗，腎精不足而出現(xiàn)少弱精子癥。故李老在辨證時(shí)若患者出現(xiàn)以上癥狀，常配伍一兩味滋陰柔肝疏肝的藥物，并配合培土生津益腎之品，使肝木柔潤(rùn)，氣機(jī)調(diào)暢。

白芍味酸苦，性微寒涼，歸肝、脾經(jīng)，可戢肝火瀉膽熱、滋陰液利小便、抑浮火制藥性，擅養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛。張錫純認(rèn)為本品味酸，故能入肝以生肝血，味苦，故能入膽而溢膽汁，味酸而兼苦，且又性涼，故善瀉肝膽之熱。烏藥性溫，擅行氣止痛、溫腎散寒[13]?！侗静萸笳妗费云洌骸胺惨磺胁≈畬儆跉饽妫娦馗共豢煺?，皆宜用此?！?/p>

李老臨床常聯(lián)合用此二藥(白芍15 g、烏藥15 g)滋陰柔肝，理氣散結(jié)。白芍與烏藥配伍，一涼一溫，一方面在藥性方面可以相互佐制，另一方面兩藥相伍既可提高白芍滋陰柔肝清火之力，又可增強(qiáng)烏藥疏肝行氣止痛之功，相輔相成，使氣機(jī)調(diào)暢，肝血足，腎水旺，腎精充，則精液活力密度自然提高。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，男，32 歲，2018年8月12日初診。主訴：婚后2年未避孕未育。平素夫妻性生活規(guī)律，每周2～3次，愛人相關(guān)檢查一般狀況好?；颊甙肽昵坝诋?dāng)?shù)卦星皺z查被診斷為少弱精子癥，其他檢查包括男性激素、陰囊超聲、染色體等均未見異常，今為進(jìn)一步治療求診?？滔拢浩剿匾灼?，乏力，腰酸，納可，眠佳，稍怕冷，無(wú)口干，稍口苦，陰囊無(wú)潮濕，性欲正常，大便不成型，小便正常。平時(shí)壓力稍大。舌質(zhì)淡邊有齒痕苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。復(fù)查精液：4 mL，完全液化，前向運(yùn)動(dòng)精子18 %，密度：13×106/mL。診斷：男性不育癥(少弱弱精子癥)。辨證：脾腎陽(yáng)虛，肝郁氣滯。治法：健脾補(bǔ)腎，疏肝理氣。處方：生地黃15 g、熟地黃15 g、山萸肉12 g、肉蓯蓉12 g、菟絲子15 g、枸杞子15 g、五味子10 g、車前子10 g、覆盆子15 g、生黃芪30 g、丹參15 g、鹽黃柏12 g、仙靈脾15 g、鹿角膠10 g、懷牛膝10 g、茯苓15 g、制巴戟天12 g，30劑，免煎，溫水沖服，早晚各一袋。囑其忌辛辣油膩，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

2018年9月10日二診：患者訴疲勞感減輕，現(xiàn)無(wú)怕冷癥狀，口干，平時(shí)久坐，運(yùn)動(dòng)較少，大便偶爾成型。舌質(zhì)淡邊有齒痕苔薄白脈細(xì)。復(fù)查精液常規(guī)：3 mL，液化，前向運(yùn)動(dòng)精子32 %，密度18×106/mL。前方減鹿角膠，加山藥15 g、太子參15 g、麥冬15 g，繼服30劑，服法和調(diào)護(hù)同前。

2018年10月13日三診：患者訴疲勞感大大減輕，身體無(wú)特殊不適，無(wú)口干口苦，大便偶不成型，小便正常，舌質(zhì)淡邊有齒痕脈滑。處方：前方加炒白術(shù)12 g、黃精15 g，繼服30劑，鞏固療效，用法和調(diào)護(hù)同前。半年后來(lái)門診報(bào)喜其妻已自然受孕4月余。

6 討論

特發(fā)性少弱精子癥無(wú)明確病因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法治療效果一般。中醫(yī)中藥優(yōu)勢(shì)明顯，李老臨證40余年，對(duì)本病的辨證和治療有獨(dú)特的看法[14]：在辨證方面，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合并舉，宏觀與微觀結(jié)合辨證，即從宏觀方面運(yùn)用中醫(yī)四診合參整體全面把握患者的癥狀、體征，配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從微觀角度借助儀器在深層組織研究結(jié)構(gòu)變化，而且將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)細(xì)微陽(yáng)性體征納入中醫(yī)辨證體系，這實(shí)際上也是中醫(yī)四診合參的延伸。例如針對(duì)無(wú)癥狀的少弱精子癥患者，屬于中醫(yī)“無(wú)癥可辨”的范疇，但李老將西醫(yī)的微觀檢查如精液常規(guī)納入中醫(yī)辨證體系，形成特殊的“中醫(yī)辨證”，根據(jù)中醫(yī)理論“陽(yáng)化氣、陰成形”，精液屬水為陰，與精液量和精子密度相關(guān)；精氣屬火為陽(yáng)，起推動(dòng)作用，與精子活力有關(guān)，故臨床精液量和精子密度偏低的患者李老認(rèn)為是腎陰虛偏重，滋補(bǔ)腎陰藥對(duì)量則偏重，甚者則添加鱉甲、龜板等滋補(bǔ)腎陰的血肉有情之品；精子活力偏低者，則重用補(bǔ)腎助陽(yáng)藥對(duì)，但是慎用附子、桂枝等大辛大熱之品，多選用性平或微溫之品，如鹿角膠、仙靈脾、巴戟天等。

在治療用藥方面，李老堅(jiān)持以調(diào)和陰陽(yáng)為主，不用大寒大熱之品，因過用寒涼之品，則會(huì)導(dǎo)致精液活力下降；過用溫?zé)嶂?，雖精子活力一時(shí)提高，但長(zhǎng)久來(lái)看，會(huì)導(dǎo)致腎陰虧耗，精子黏稠度大，精液量下降，精液不液化等。故李老常常補(bǔ)腎陰與腎陽(yáng)之品同用，根據(jù)癥狀兩者比例靈活調(diào)配，且多用性平之品，正所謂“善補(bǔ)陽(yáng)者，必陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升，而泉源不竭”。李老臨床以“補(bǔ)腎健脾”為核心，隨癥兼以活血化瘀、疏肝解郁清熱等，以“六五四二”為基本方，隨癥加減，不拘泥于單純的補(bǔ)腎填精，前期治療多以湯藥為主，力達(dá)藥轉(zhuǎn)，直達(dá)病所，后期多以丸藥緩以圖功，攻補(bǔ)兼施，調(diào)和陰陽(yáng)，使陰陽(yáng)調(diào)合則故能有子，并善于使用精簡(jiǎn)而效專的藥對(duì)組合，以增強(qiáng)藥力，直達(dá)病所，臨床值得進(jìn)一步推廣。