閆璞 張寧

糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease,DKD)是由糖尿病所致的慢性腎臟疾病，是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，是終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)的重要病因。2019年《中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》指出，國(guó)外研究資料顯示，糖尿病患者發(fā)展為ESRD的發(fā)生率約為10/1000人年，合并大量白蛋白尿者ESRD的發(fā)生率接近60/1000人年，國(guó)外報(bào)道20%～40%的糖尿病患者合并DKD，國(guó)內(nèi)2型糖尿病患者DKD患病率為10%～40%?？梢?，預(yù)防及治療DKD的發(fā)生發(fā)展意義重大。DKD以水腫、蛋白尿、腎功能下降為主要臨床特征，在中醫(yī)學(xué)多歸屬于“水腫”“尿濁”“消渴病腎病”“消渴腎病”等范疇。中醫(yī)學(xué)以“整體觀念”和“辨證論治”為基本特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)DKD的病位不僅涉及腎，而且與心、肝、脾、肺均有關(guān)系。本文從DKD與五臟的關(guān)系為著眼點(diǎn)進(jìn)行論述。

1 從心辨治

糖尿病為中醫(yī)“消渴病”的范疇，《素問·陰陽(yáng)別論篇》中曾提出“二陽(yáng)結(jié)謂之消”“陰氣不足，陽(yáng)氣有余”“二陽(yáng)之病發(fā)心脾”,可見其基本病機(jī)為陰虛有熱，病位除脾之外，還涉及于心。

1.1 心主生血

消渴病腎病是由消渴病逐漸發(fā)展所得，在此過程中熱邪內(nèi)盛，逐漸傷陰耗氣?！鹅`樞·本臟》有云“心脆，則善病消癉，熱中”，指出在消渴病腎病階段熱邪耗傷正氣，心之津血不足，無(wú)以濡養(yǎng)周身，心氣虧虛，無(wú)以推動(dòng)血液運(yùn)行，因此可出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥。從西醫(yī)理論來講，有數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)近一半的 CKD 3 期患者存在貧血，CKD 5 期患者貧血發(fā)生率高達(dá)98%[1-2]，其中DKD患者貧血發(fā)生率更高，發(fā)生更早，程度更重[3]。貧血需要補(bǔ)血生血，《靈樞·決氣》云“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。在中醫(yī)理論中心主生血，血液的化生需要心氣心陽(yáng)的推動(dòng)。

1.2 心主行血

《靈樞·五變》指出: “帝曰: 人之善病消癉者，何以候之? 少俞答曰：五臟皆柔弱者，善病消癉……其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，臗皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！睆?qiáng)調(diào)血脈運(yùn)行不暢，瘀滯化熱的病機(jī)特點(diǎn)?！熬貌∪虢j(luò)”“久病致瘀”，DKD屬于糖尿病的并發(fā)癥之一，病程較長(zhǎng)，氣陰不足，推動(dòng)血行不及，再加上氣滯、痰凝、熱結(jié)等相互膠結(jié)，血脈運(yùn)行不暢而致瘀血的發(fā)生。國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授提出DKD“微型癥瘕”病機(jī)理論[4]；南征教授亦提出DKD血瘀證的存在[5]。從西醫(yī)理論來講，DKD屬于糖尿病微血管并發(fā)癥之一，存在血液黏稠度升高、血液流變學(xué)異常、高凝狀態(tài)等全身性宏觀瘀血癥狀。此外，糖尿病腎病組織學(xué)上以腎小球結(jié)節(jié)性硬化或彌漫性硬化和(或)間質(zhì)纖維化等超微結(jié)構(gòu)變化為病理特征[6]。目前認(rèn)為，這些病理特征與中醫(yī)《難經(jīng)·五十五難》所說之癥積相一致。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“心主行血”“心主脈”，發(fā)揮推動(dòng)血液在脈管中正常運(yùn)行的作用，心氣不足，推動(dòng)無(wú)力，則血行瘀滯。

此外，隨著病程的逐漸進(jìn)展，到DKD后期，心陽(yáng)虧虛，腎水上犯，易于出現(xiàn)心悸、喘促、胸悶等癥。有報(bào)道顯示，DKD等慢性腎臟疾病是心血管疾病不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心血管疾病是DKD的嚴(yán)重并發(fā)癥[7]，在中國(guó)DKD伴冠心病的發(fā)病率就達(dá)到了70.3%[8]?？梢?，DKD可引起心臟疾病的發(fā)生發(fā)展。

因此，對(duì)于DKD患者，從心辨治，并不是指出現(xiàn)心系疾病后才能從心論治，而是從“整體觀念”出發(fā)，從心主血脈和心主藏神的生理功能出發(fā)，有是證用是方。心悸、氣短、失眠、唇舌色淡者需加重益氣養(yǎng)血補(bǔ)心之力；病程較久，尤其是兼見舌質(zhì)紫黯，或伴見瘀點(diǎn)瘀斑、心胸刺痛者要重視活血化瘀之法；心陽(yáng)虧虛，寒水上凌心胸者可加強(qiáng)溫心陽(yáng)利水之效。可見，從心辨治，益氣養(yǎng)心溫陽(yáng)，養(yǎng)血活血利水不失為一種臨床思路。

2 從肝辨治

《靈樞·本臟》云：“肝脆，則善病消癉，易傷”；《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“肝脈……微小為消癉”。脆，即脆弱；小，亦為虛弱之象。此二條均強(qiáng)調(diào)肝臟功能虛弱則易于變生糖尿病并發(fā)癥。

2.1 肝經(jīng)循行

足厥陰肝經(jīng)沿大腿內(nèi)側(cè)中線上行后，進(jìn)入陰毛中，環(huán)繞過生殖器，至小腹。DKD為糖尿病引起的腎臟病變，以水腫、蛋白尿、腎功能異常等為主要臨床特征，這些癥狀均與小便相關(guān)，而肝經(jīng)循行之處正好與此位置相近。且《傷寒論》第318條云“少陰病，四逆，其人或咳或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”疏肝行氣的四逆散治療小便不利也正是印證了此理論。

2.2 肝主疏泄

肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，《血證論》云“氣與水本屬一家”“氣行水亦行”“治氣即治水”；《丹溪心法》云“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”；《金匱要略心典》云“肝喜沖逆而主疏泄，水液隨之上下也”。氣行則水行，氣滯則水停。氣的升降出入推動(dòng)全身水液運(yùn)行。肝氣疏泄正常，則水液隨肝氣而升降出入；肝氣疏泄失司，則水液運(yùn)行失常，停于體內(nèi)則為腫。此外，肝氣疏泄亦與肺的通調(diào)水道、脾的運(yùn)化水濕、腎的主水功能密切相關(guān)。劉志偉等[9]用疏肝理氣方治療早期DKD患者發(fā)現(xiàn)，疏肝理氣中藥能降低尿微量白蛋白排泄率和血肌酐，改善胰島素抵抗。楊世忠教授臨床治療DKD擅于從肝論治，用龍膽瀉肝湯加減進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)龍膽瀉肝湯可降低DKD患者的尿蛋白，改善腎功能，調(diào)節(jié)血糖、血脂[10]。

2.3 肝主情志

有研究顯示，抑郁是DKD的重要危險(xiǎn)因素之一，且抑郁與DKD患者的血管病變密切相關(guān)[11-12]。佛山城區(qū)DKD患者抑郁狀況調(diào)查中DKD合并有抑郁者占 86.37%[13]；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院對(duì)老年2型糖尿病腎病患者常見患病危險(xiǎn)因素分析中發(fā)現(xiàn)負(fù)面情緒者占68.42%[14]。DKD患者病程較長(zhǎng)，生理上的不適感及心理壓力、經(jīng)濟(jì)壓力等易于引起患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒的出現(xiàn)[15]。肝主疏泄，調(diào)暢情志，負(fù)面情緒反過來影響肝氣的疏泄功能，進(jìn)而引起相關(guān)的病變。此外，DKD患者正氣虧虛，陰血不足，肝失濡養(yǎng)，亦會(huì)失其調(diào)達(dá)之性。

因此，在DKD的診治中，根據(jù)患者的具體情況具體分析，水腫者可疏肝行氣以利水，血瘀者可疏肝行氣以活血，焦慮抑郁者加重疏泄肝氣之力，急躁易怒者加強(qiáng)清肝瀉火之功，雙目干澀、耳鳴耳聾、筋脈拘急者加強(qiáng)柔肝體、養(yǎng)肝陰、滋肝血之效。可見，“從肝論治”，注重疏肝、清肝、養(yǎng)肝、柔肝可在改善患者情緒，提高生活質(zhì)量的同時(shí)緩解DKD癥狀，提高臨床療效。

3 從肺辨治

《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！睆摹饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)人體水液代謝的相關(guān)描述中可以看出，肺在其中擔(dān)任著承前啟后的角色。

3.1 肺氣宣降

肺為水之上源，主宣發(fā)肅降，肺氣通過宣降將津液向上向外及向下向內(nèi)輸送，推動(dòng)水液的運(yùn)化。正如《血證論》所云：“肺為水之上源，肺氣行則水行……小便雖出于膀胱，而實(shí)則肺為水之上源?！蓖庑扒忠u，肺氣郁閉，或氣滯、痰濕、熱邪等犯肺，致肺失其宣降之功，則水液外不得達(dá)于肌腠，內(nèi)不得下輸膀胱，泛溢肌膚，發(fā)為水腫；肺氣不降，腎失固攝，精微外泄，則發(fā)為蛋白尿。

《素問·湯液醪醴論篇》提出用“開鬼門”的方法治療水腫，此后，張仲景首用越婢加術(shù)湯治療風(fēng)水病，用小青龍湯治療水飲蘊(yùn)肺證，并進(jìn)一步提出“腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”的治療原則，這些均為宣肺散邪法的具體應(yīng)用。

3.2 肺主氣

DKD患者病程較長(zhǎng)，正氣不足，衛(wèi)外不固，易于感受外邪而加重病情。有研究顯示[16]，DKD患者存在肺功能的損害，且DKD病情越嚴(yán)重，肺彌散和通氣功能損害越明顯。糖尿病大鼠喂養(yǎng)4周后肺組織的變化與腎臟相平行[17]。

因此，DKD患者由外感而誘發(fā)或加重水腫者可宣肺散邪以利水，水飲停肺、咳嗽喘息者需瀉肺利水以降濁，肺氣虧虛、衛(wèi)外不固易于感冒、自汗者可益肺固表以實(shí)衛(wèi)。可見，開鬼門、瀉肺水、補(bǔ)肺氣、固衛(wèi)表，辨證論治，可在緩解癥狀的同時(shí)增強(qiáng)身體抵抗力，起到“未病先防，既病防變”之功。

4 從脾辨治

脾為后天之本，主運(yùn)化水谷與水濕，脾的功能失司在DKD的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用。

4.1 脾主運(yùn)化水谷

《素問·奇病論篇》云: “帝曰：有病口甘者，病名為何? 何以得之? 岐伯曰：此五氣之溢也，名為脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴，治之以蘭，除陳氣也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出消渴病的發(fā)生源于素嗜肥甘厚味，導(dǎo)致脾主運(yùn)化不及，脾為胃行其津液功能失司，痰、濕、熱等蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，耗氣傷津。脾主運(yùn)化水谷精微，為后天之本，脾主升清，胃主降濁，今脾胃功能失司，升降失常，清陽(yáng)不升，濁陰不降，水谷精微不得輸布周身，下泄而從腎臟排出，故出現(xiàn)蛋白尿。閻曉萍教授強(qiáng)調(diào)治腎先治脾，以后天養(yǎng)先天，從脾論治DKD，認(rèn)為DKD早期運(yùn)脾散精，中期以脾治腎，后期調(diào)運(yùn)脾氣、化精解毒[18]。杜義斌等[19]以健脾益氣滋陰、兼活血祛濕為法治療早期DKD患者，發(fā)現(xiàn)該法可以減少尿蛋白排泄率。

4.2 脾主運(yùn)化水濕

《素問·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿皆屬于脾?！彼未妒?jì)總錄》云：“消渴飲水過度，脾土受濕而不能有所制，則泛溢妄行于皮膚肌肉之間，聚為浮腫脹滿而成水也?！毕什”究识嬎?，再加上膏粱厚味聚生痰濕，脾不能運(yùn)化水濕，使之失去正常排泄之性，則泛溢肌膚發(fā)為水腫。DKD患者進(jìn)一步發(fā)展，病情加重，腎小球?yàn)V過率逐漸下降，進(jìn)入慢性腎臟病終末期階段，出現(xiàn)小便量小與惡習(xí)嘔吐并見的關(guān)格，更是濕濁影響脾胃氣機(jī)所為?！鹅`樞·五變》云：“脾脆，善病消癉”“五臟皆柔弱者，善病消癉。”《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“脾脈微小為消癉。”同樣強(qiáng)調(diào)脾臟受損易于變生DKD。

4.3 脾與胰腺

中醫(yī)學(xué)中的脾作為運(yùn)化水谷精微，產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)的功能臟器，與西醫(yī)學(xué)中的胰腺功能有相似之處[20]。經(jīng)過胰腺分泌細(xì)胞分泌的胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等參與飲食物糖類、脂肪、蛋白質(zhì)等在胃腸道的消化吸收；進(jìn)入血液循環(huán)中的糖類又在胰島素和胰高血糖素的作用下被按需利用，此過程與“脾主運(yùn)化水谷精微”“脾氣散精”極為相似。在病理狀態(tài)下，胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，糖類消化吸收障礙，需要補(bǔ)充外源性胰島素或促進(jìn)胰島素分泌、增加胰島素敏感性來對(duì)癥治療；低蛋白血癥或鈉水潴留等導(dǎo)致的水液停留停積于消化道黏膜更影響飲食物的消化吸收，需要消除消化道水腫，恢復(fù)黏膜功能，這些均與補(bǔ)脾助運(yùn)、健脾利濕極為相似。

因此，素嗜肥甘，脘腹痞滿，舌苔厚膩者可健脾化濕，斡旋中焦；面色萎黃、神疲乏力、食欲不振者需補(bǔ)脾益氣，扶正補(bǔ)虛。從脾論治，健脾、運(yùn)脾、化濕、利濕亦為多數(shù)醫(yī)家所推薦。

5 從腎辨治

腎主水、主二便、主封藏，腎臟功能失司在DKD水腫、蛋白尿、腎功能異常等方面均有重要影響。

5.1 腎主水

《圣濟(jì)總錄》云：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，開闔不利，能為水腫?！蹦I主水，主司和調(diào)節(jié)全身水液代謝，腎氣及腎陰腎陽(yáng)對(duì)水液代謝過程中各臟腑之氣的功能，尤其是脾肺之氣的運(yùn)化和輸布水液的功能具有促進(jìn)和調(diào)節(jié)作用。“腎開竅于二陰”“腎主二便”，在水液代謝過程中，各臟腑形體官竅代謝后產(chǎn)生的濁液，通過三焦水道下輸于腎或膀胱，在腎氣的蒸化作用下將濁者排出體外?！端貑枴嵴撈费裕骸澳I者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫?！盌KD隨著病程的延長(zhǎng)，腎小球?yàn)V過率下降，出現(xiàn)小便量少等癥，此均為腎開闔失司，小便排泄異常所致。

5.2 腎主封藏

“腎者主蟄，封藏之本”“腎藏精”，腎位于下焦，主閉藏。DKD病程較長(zhǎng)，病久及腎，腎陰虧虛，虛火內(nèi)擾，腎之藏精功能失司，精微物質(zhì)外泄；陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)不足，固攝失職，亦會(huì)出現(xiàn)蛋白尿?！把鼮槟I之府”，腎精虧虛，腰失所養(yǎng)，不容則痛，故DKD患者有相當(dāng)一部分伴有腰酸腰痛之癥。國(guó)醫(yī)大師張大寧教授認(rèn)為[21]DKD患者以腎虛為本，“腎虛血瘀”是其基本病機(jī)，以補(bǔ)腎活血為主要治法。有研究顯示[22-23]，應(yīng)用補(bǔ)腎法治療DKD可降低尿蛋白排泄率，改善腎功能及臨床癥狀。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為DKD是由糖尿病引起的一種腎臟微血管病變，病位為腎，以腎小球增生或纖維化為主要病理表現(xiàn)。其治療也以在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上保護(hù)腎功能為主，在終末期則以腎臟替代治療為首選[24]。

因此，DKD患者無(wú)論表現(xiàn)為水腫、蛋白尿還是腎功能異常均可從腎辨治，根據(jù)腎氣、腎陰、腎陽(yáng)的虛損程度，或填精，或滋陰，或溫陽(yáng)；此外，兼見蛋白尿者可隨癥加用補(bǔ)腎固澀之品，兼見水腫者可加強(qiáng)利水消腫之劑，兼見腎功能異常者加強(qiáng)通腑泄?jié)嶂АＱa(bǔ)腎填精，溫腎利水，固腎泄?jié)嵬瑯訛镈KD患者的標(biāo)本同治之法。

6 思考與展望

臟腑辨證[25]是在認(rèn)識(shí)臟腑生理功能、病理特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將四診收集到的癥狀、體征及有關(guān)病情資料，進(jìn)行綜合分析，從而判斷疾病所在的臟腑部位及其病性的一種辨證方法。與八綱辨證、氣血津液辨證、三焦辨證等辨證方法相比，臟腑辨證病位明確；而且，臟腑辨證可與病性有機(jī)結(jié)合，從病位、病性全方面進(jìn)行判斷，尤其適用于病情復(fù)雜者。DKD是由糖尿病引起的一種腎臟病變，病程較長(zhǎng)，病機(jī)復(fù)雜，到后期可有較多變證。病位除涉及腎之外，尚與肝、心、脾、肺有關(guān)。各臟腑經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)絡(luò)，生理上相互為用，病理上相互影響，一個(gè)臟腑的病變常影響及其他而出現(xiàn)多個(gè)臟腑同病之象。因此，在DKD的診治中臟腑辨證具有一定的優(yōu)勢(shì)，在抓住DKD主要病機(jī)的同時(shí)，結(jié)合病因、病位、病性、癥狀等從多方面進(jìn)行分析，判斷痰飲水濕的停留部位、臟腑氣血陰陽(yáng)的偏盛偏衰、外感內(nèi)傷的病因及誘因，進(jìn)而有是證用是藥，進(jìn)行有針對(duì)性的治療，可起到事半功倍之效。