杭小涵 楊碧蓮 李楠 李元文 張豐川 蔡玲玲

皮膚病的產生既可是外界六淫之氣引起皮膚腠理氣血運化失常而致，也可受五臟六腑的病變影響[1]。早在《素問·調經論篇》中論述到“先客于皮膚，傳之于孫脈，孫脈滿則傳于絡脈”，表明各種病證發(fā)展到一定階段均存在絡脈病變，在《素問·皮膚論篇》中記載：“凡十二經絡脈者，皮之部也。是故百病之始生也，必先于皮毛。”故無論從某些疾病的開始，還是從皮膚病本身演變規(guī)律探究，其病變病位均可存在于絡脈之中。李元文教授認為皮膚病與絡脈關聯(lián)密切，病絡是很多皮膚病的病理基礎，從絡治療頑固性皮膚病以通為用。白癜風作為皮膚病中的“頑疾”，其發(fā)生與發(fā)展與絡病學密切相關[2]。

1 絡病學與白癜風病因病機

白癜風發(fā)生的病機總由氣血失和，脈絡瘀阻產生，脈絡瘀阻是白癜風發(fā)病與發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)，白癜風的發(fā)病可由亡血失精，致肝腎不足，外邪侵入，郁于肌膚，導致絡脈氣血虧虛，無力推動血液運行，導致脈絡瘀阻；或情志內傷，肝氣郁結，氣機不暢，復受風邪，搏于肌膚，導致絡脈氣血瘀滯；跌撲損傷，化學灼傷等導致絡脈氣血瘀阻，終至肌膚腠理失于氣血濡養(yǎng)，發(fā)為白斑?，F(xiàn)代醫(yī)家歐柏生[3]明確提出的寒邪侵襲人體，使氣機收斂，腠理、經絡、筋脈收縮而攣急，衛(wèi)陽被遏，氣血津液凝結，經脈阻滯，使氣血津液不能濡養(yǎng)肌膚，從而發(fā)為白斑等病因。

筆者認為白癜風發(fā)生、發(fā)展及變化可總結為以下三個方面：絡脈失養(yǎng)，外邪襲絡及絡脈瘀滯，“邪之所湊，其氣必虛”，絡脈失養(yǎng)，導致邪氣有機可乘，后導致絡脈瘀滯，絡脈瘀滯進一步加重絡虛不榮，三者互為因果，并形成惡性循環(huán)，導致白癜風不斷發(fā)展；這三個方面與吳以嶺院士[4]在探究絡病學病因時所提出的“外邪襲絡”是絡病產生的常見病因，及在中醫(yī)絡病理論研究的“三維立體網絡系統(tǒng)”理論中提出的絡脈失養(yǎng)及絡脈瘀滯的兩大病理變化相輔相成。所謂“至虛之處，便是留邪之地”，各種原因引起絡脈氣血陰陽的損傷，導致絡脈不充，失于榮養(yǎng)，邪氣侵襲，并久居此地，葉天士云“謂久病必治絡，謂病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝”，最終導致絡脈瘀阻，從而發(fā)病。《素問·舉痛論篇》所述“寒氣客于脈中則氣不通”指出寒可致血絡收縮，血氣稽遲，導致絡脈閉塞不通，亦支持現(xiàn)代醫(yī)家所提出的寒凝而導致脈絡瘀阻，從而發(fā)病的觀點。

再者筆者認為，白癜風的發(fā)生發(fā)展及變化除血瘀這一病理因素外，還與脈絡本身病變相關，現(xiàn)代醫(yī)家提出通過分析絡脈的結構、解剖位置以及生理功能等特點，其相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的毛細血管、毛細血管網以及組織器官中的微循環(huán)結構[5]。王尚蘭[6]通過觀察應用中藥口服方法治療后的42名白癜風患者的甲襞微循環(huán)發(fā)現(xiàn)，與治療之前相比，患者甲襞微循環(huán)血流加快，管襻變得清晰顯著，且患者微循環(huán)的改善隨臨床治愈好轉時間的延長而好轉。吳以嶺院士[4]亦提出，在臨床實踐中符合絡病的患者，微循環(huán)常出現(xiàn)毛細血管管襻數(shù)目減少、血液流速減慢等表現(xiàn)，給予治療后，微循環(huán)異常明顯改變，進一步表明白癜風的發(fā)生發(fā)展與絡病有密切相關。

2 絡病學與白癜風臨床特點

其一，白癜風的皮損的突出特點為《諸病源候論·白癜候》中所云：“白癜者，面及頸項身，皮肉色變白而肉色不同，也不癢痛，謂之白癜?！痹凇夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中亦有相似記載：“白癜風，此證自面及頸項，肉色忽然變白，狀如斑點，亦不痛癢，由風邪搏于肌膚，致令氣血失和。施治宜早，若因循日久，甚者遍及全身?！逼p呈白色為白癜風的臨床特點，中醫(yī)認為此由風邪侵襲、肝郁氣滯、肝腎不足、跌撲損傷等原因導致氣血運行不暢，不能濡養(yǎng)皮膚，與氣血密切相關。而在絡病學理論中絡脈為氣血運行的通道，亦為人身之小的脈絡，具有滲濡灌注、溝通表里經脈、貫通營衛(wèi)、津血互滲等作用，可使氣血周流全身，在外以營養(yǎng)全身皮膚，在內以灌溉臟腑。李元文教授認為，由于絡脈形態(tài)迂曲，網絡纖細，氣血運行較為緩慢，當機體受到外界刺激時容易形成瘀滯，形成絡病[2]。絡病既是導致許多皮膚病的病理基礎，同時也是諸多皮膚病后期形成的病理結果。故絡脈作為氣血運行的通道與白癜風的皮損形成密切相關。

其二，眾所周知，白癜風屬于皮膚病中的頑疾，為久病、慢性病、治療周期長，且不易痊愈；葉天士云“病久氣血推行不利，血絡之中，必有瘀凝，故致病氣纏綿不去”，又云“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血”，“經年宿病，病必在絡”即為“久病入絡”，清代醫(yī)家張聿青云提出“邪既入絡，易入難出，勢不能脫然無累”，說明久病入絡，膠著難去。現(xiàn)代醫(yī)家張豐川[7]認為“絡脈易損難復”，且絡病在皮膚病中臨床特征之一即為“病程長”。呂曉東等[8]認為由于絡脈生理結構及其“氣血行緩”，加之其縱橫成網，為邪氣提供了良好的居處，是大多數(shù)慢性復雜性疾病慢性遷延、急性加重或有宿根基礎的原因。

3 從絡病學論治白癜風

絡脈病變是廣泛存在于多種內傷疑難雜病的病理演變過程，早在《素問·調經論篇》中提出“病在脈，調之血，病在血，調之絡”；《內經》“絡病治血”的論述強調了活血化瘀通絡治療在絡病學中的重要作用，在《素問·三部九候論篇》還指出：“經病者治其經，孫絡病者治其孫絡血……上實下虛，切而從之，索其結絡脈，刺其出血，以見通之?！薄耙砸娡ㄖ钡奶岢鰹楹笫澜j病治療重在“通”提供理論依據(jù)。后有張仲景、葉天士等大家提出“絡以通為用”，“大凡絡虛，通補最宜”；在用藥方面，葉天士在張仲景以活血祛瘀的用藥基礎上，創(chuàng)立辛味通絡、蟲類通絡、絡虛通補等治法用藥。現(xiàn)代醫(yī)家通過總結歷代醫(yī)家通絡治療絡病的用藥經驗，并結合現(xiàn)代臨床治療各種疾病的具體情況，提出多種觀點；在皮膚病方面，基于上述絡病理論治法亦提出皮膚病通絡治法，并在白癜風的治療中有很大體現(xiàn)，主要表現(xiàn)在以下方面。

3.1 散邪通絡治白癜風

諸多現(xiàn)代醫(yī)家提出邪氣侵襲致病的觀點，其中以“風邪”為主。余土根教授認為風邪貫穿于白癜風的整個過程中，重視祛風散邪，余老方藥中常見白蒺藜、防風、荊芥等祛風之品[9]。顧伯華教授并提出治療白癜風六法，將祛風之法列為首位，重用蒼耳子、浮萍及白蒺藜來透表散邪[10]。

3.2 祛瘀通絡治白癜風

傅山指出：“久病不用活血化瘀，何除年深堅固之沉疾，破日久閉結之瘀滯?！崩钤慕淌谔岢鲋委燁B固性皮膚病以通為用，對于病期超過3個月的皮膚病患者，每每應用活血之品[11]。張作舟教授認為白癜風的病因病機應責之于“三點一要”，其中一點即為“日久氣滯血瘀為主”，疏通經絡，不但使氣血運行得以暢通，而且有助于病邪的祛除[10]。許鵬光教授對于穩(wěn)定期證屬瘀血阻絡者，多選用川芎、紅花、丹參、當歸、赤芍、益母草等通絡活血，化瘀祛斑的藥物以助皮損復色[12]。治療白癜風蟲類藥物應用甚廣，葉天士認為絡病經年累月，病情頑固，非草木之藥所能除，蟲類藥物力強能攻，深入絡脈，剔除頑固[13]。蟲類藥物為血肉之體，又喜動躍，體陰用陽，能深入經絡，祛瘀通絡之力強。白癜風諸多外用藥物中可見斑蝥、水蛭、蜈蚣、虻蟲等蟲類藥物，取其搜風散寒，祛瘀通絡之功。在顧伯華教授及許鵬光教授的用藥中亦可常見，例如烏梢蛇、地龍等藥物[10，12]。

3.3 通補兼施治白癜風

“邪之所湊，其氣必虛”，正虛邪侵是白癜風發(fā)病的根本，從而又引起氣機阻滯、氣虛無力推動、寒凝等病理變化，最終招致絡脈瘀阻，絡虛不榮，發(fā)為白斑；絡瘀宜通，絡虛宜補，故治療白癜風需通補兼施。通過統(tǒng)計和分析古醫(yī)籍治療白癜風用藥記載及現(xiàn)代臨床常用治療白癜風的藥物如白靈片、補骨脂湯、復方卡力孜然酊、白芷酊等組成發(fā)現(xiàn)，補骨脂、女貞子、旱蓮草、熟地、當歸、人參、何首烏等藥物出現(xiàn)頻率較多[14]，可明顯看出補益藥物在治療白癜風中具有重要地位。莊國康教授提出以滋補肝腎、活血化瘀相結合治療白癜風，在內服經驗方中常選用熟地黃、何首烏、黑芝麻、桑椹子、菟絲子滋補肝腎，茜草、赤芍、桃仁、紅花、當歸尾活血化瘀[10]。程曉菲[15]通過分析蔡瑞康教授治療白癜風用藥，發(fā)現(xiàn)蔡老在辨治白癜風時以扶正補虛為主，同時兼顧祛濕、化瘀。

4 中醫(yī)傳統(tǒng)治法治療白癜風與絡病學

早在《素問·三部九候論篇》中記載具體的治療絡病的治法，如：“其病者在奇邪，奇邪之脈則繆刺之，留瘦不移，節(jié)而刺之。上實下虛，切而從之，索其結絡脈，刺其出血，以見通之。”《內經》提出謬刺的方法，后代醫(yī)家還提出灸絡法，刺絡放血法等，火針和灸法應用較為廣泛，且療效較佳。

火針有溫經散寒，助陽補氣，調和氣血，通絡散瘀等功能?；疳樀尼槾谈心芗ぐl(fā)經氣，推動氣血運行，從而化瘀，火的溫熱之性又能溫通化瘀助陽，引陽達絡，使寒去氣至血通[16]。趙黨生教授應用火針治療白癜風效果甚好，認為火針具有溫經散寒通絡等作用，可以給邪以出路，發(fā)揮驅邪外出的作用，借助火針的機械刺激可能破壞真皮與表皮細胞之間的連接結構，進一步激活位于毛囊外根鞘休眠狀態(tài)的黑素細胞，并通過進一步增殖而使得白斑范圍面積縮小，最終達到治療[17]目的。

現(xiàn)代臨床亦用艾灸法治療白癜風，將艾葉或者艾絨點燃后在體表穴位或病變部位燒灼、溫熨，以增加人體陽氣，通經絡[16]?！肚Ы鹨矸健酚小鞍遵啊遵g、浸淫、瀝瘍著頭及胸前，灸兩乳間，隨年壯，立瘥”之記載。屈婷婷等[18]進行熱敏灸聯(lián)合火針治療白癜風的臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)熱敏灸聯(lián)合火針主要是通過刺激局部穴位，激發(fā)經絡感傳活動促進血液的循環(huán)，鼓舞陽氣，激發(fā)正氣，激活絡氨酸酶的活性，疏通經絡、調和氣血，提高自身免疫力，改善機體內環(huán)境因素，以達到血行通暢，溫通陽氣的效果，從而治療白癜風。

5 病案舉隅

患者，男，40歲，2018年5月5日初診。主訴：面部、頸部及上肢前臂出現(xiàn)數(shù)個不規(guī)則白斑1年半余，加重3個月?；颊咦栽V于年半前因車禍造成損傷后上肢前臂出現(xiàn)小片狀不規(guī)則白斑，逐漸面頸部亦出現(xiàn)相同表現(xiàn)皮損，不痛不癢，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為白癜風，經308 nm準分子激光照射及外用他克莫司治療3個月后，白斑未見擴大，自行停治療。近3個月以來，白斑面積逐漸擴大，激光照射及外用藥物未見明顯效果，皮損邊界清楚，呈瓷白色?？淘\見：面頸部及上肢前臂散在數(shù)個片狀瓷白色白斑，邊界清楚，無色素島生成，患者形體適中，因得此病，患者訴比較焦慮，易心煩易怒，舌紫黯，苔薄白，脈弦澀。化驗血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、心電圖均無異常。既往體檢，否認藥敏史。中醫(yī)診斷：白癜風；辨為肝郁氣郁血瘀滯證。內服逍遙散合通竅活血湯加減，外用毫火針治療；處方：當歸10 g、白芍10 g、柴胡10 g、茯苓10 g、白術10 g、赤芍10 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、乳香10 g、沒藥10 g、全蝎3 g、生姜10 g、炙甘草6 g、大棗15 g，中藥配方顆粒，1劑/天，早晚水沖服?；颊呙?周接受1次毫火針治療，用毫火針在皮損處進行點刺，直至患處皮膚發(fā)紅，并囑患者治療后注意事項。

2018年6月5日二診：服藥1月及接受毫火針2次治療后，白斑部位可見零星色素島，患者訴心煩易怒癥狀有所緩解，舌脈同前。原方去全蝎，減乳香、沒藥劑量加補骨脂10 g、刺蒺藜10 g、牡丹皮10 g、梔子10 g，繼服30劑。

2018年7月10日三診：服藥2個月及接受毫火針4次治療后，患者白斑面積較前明顯減小，消退約30%，焦慮狀態(tài)明顯改善，效不更方，繼續(xù)服用中藥及進行毫火針治療，并定期檢查肝腎功能。

按 本案中的患者有明確的外傷史，并有情緒不佳問題；跌撲損傷，加之情志內傷，肝郁氣結，氣機失于調達，氣血運行不暢，脈絡瘀阻，肌膚失于濡養(yǎng)，發(fā)為白斑；絡易損難復，病史長達一年半之久，絡瘀既是病因又是病理產物，又加之肝郁氣郁，使得白斑面積較前有所擴大，縱觀患者病史及舌脈：舌紫黯，苔薄白，脈弦澀，正是肝郁氣滯血瘀證之象，予患者口服逍遙散合通竅活血湯加減，方中應用柴胡、茯苓、白術疏肝健脾行氣，桃仁、紅花活血化瘀，川芎、全蝎通絡活血，后加入補骨脂以增強補益之力，刺蒺藜既可解郁又可祛邪，運用了“祛瘀”“通補”等理論?；颊咄ㄟ^口服中藥聯(lián)合毫火針治療2個月后，白斑面積較前明顯減小，從而驗證了運用絡病學理論治療白癜風有一定理論依據(jù)。

6 小結

通過以上分析，白癜風的發(fā)生發(fā)展與絡病學有著內在聯(lián)系，從絡論治白癜風有一定的理論依據(jù)及臨床療效。在治療白癜風的過程中，可從絡病學方向入手，不斷進行理論、實踐及實驗的探索，為臨床治療白癜風提供新的角度及思想。