王思瑜 顧悅 季蘭閣 郭登洲

IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)又稱Berger病[1]，約有20%的IgAN患者將在10年內(nèi)發(fā)展為腎功能不全。至今為止，IgAN的發(fā)病機(jī)制尚未明確，近些年研究發(fā)現(xiàn)，IgAN患者的血清中往往存在著高濃度的糖基化水平發(fā)生改變的IgA1[2]，大部分研究者認(rèn)為，循環(huán)中Gd-IgA1的形成，在IgA的發(fā)病過程中起著至關(guān)重要的作用，或可作為理想的生物標(biāo)志物解釋本病的發(fā)病機(jī)制[3]，以減少異常糖基化IgA1為目的的治療可有望延緩IgAN的進(jìn)展。聶莉芳等[4]經(jīng)對中醫(yī)古籍及現(xiàn)代文獻(xiàn)研究中分析得出，IgA腎病最常見的中醫(yī)證型依次是氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛，常見的兼證為熱毒、瘀血、濕熱。隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為現(xiàn)代人更傾向于濕熱體質(zhì)，同時(shí)陳香美等[5]經(jīng)臨床試驗(yàn)對患者進(jìn)行辨證，發(fā)現(xiàn)兼證中以濕熱和血瘀最為常見，時(shí)振聲教授[6]同樣認(rèn)為濕熱阻滯是導(dǎo)致IgA腎病的主要病因病機(jī)，加之本病患者多數(shù)長期服用激素或免疫抑制劑治療，故多數(shù)患者以“邪阻三焦、濕熱內(nèi)蘊(yùn)”為主要病機(jī)。IgAN在中醫(yī)學(xué)中沒有完全匹配的中醫(yī)學(xué)病名，根據(jù)IgAN的臨床表現(xiàn)，若癥狀以血尿?yàn)橹?，則可歸屬于“尿血”“溺血”的范疇；若癥狀出現(xiàn)蛋白尿，則可歸屬于“尿濁”“水腫”的范疇；若出現(xiàn)腰痛，則可歸屬于“腰痛”的范疇[7]。

1 IgAN中醫(yī)病機(jī)之“邪阻三焦，濕熱內(nèi)蘊(yùn)”

1.1 三焦是氣水運(yùn)行通道，與IgAN密切相關(guān)

《內(nèi)經(jīng)》三焦說中提到三焦為氣水運(yùn)行之道，其中以“中焦如漚”為起始，以“上焦如霧”化氣散全身，以“下焦如瀆”為氣化水的排泄。邱模炎教授提出IgAN的發(fā)生發(fā)展與三焦不暢密切相關(guān)，病理產(chǎn)物多為濕熱瘀毒[8]。三焦作為藏象學(xué)說中的一個(gè)特有名詞，六腑之一，其功能在于為元?dú)?、水谷、水液的運(yùn)行提供通道，《難經(jīng)·三十一難》云：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主內(nèi)而不出。中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。下焦者，主分別清濁，主出而不內(nèi)，以傳道也?！惫嗜挂酝橛?，三焦阻滯則可致水濕內(nèi)積于人體，郁而化熱，阻滯氣機(jī)。IgAN臨床表現(xiàn)以血尿較為常見，或伴有蛋白尿，外邪侵襲導(dǎo)致三焦樞機(jī)不利，元?dú)膺\(yùn)行失常，水谷失于運(yùn)化，則水谷精微不循常路，清濁不分，血液及精微物質(zhì)隨尿排出，出現(xiàn)血尿、蛋白尿[8]。童少伯教授在腎臟病相關(guān)的醫(yī)案中多次提到肺脾腎三臟的關(guān)系，對于進(jìn)展緩慢的IgAN認(rèn)為應(yīng)該分屬于三焦，在三焦辨證基礎(chǔ)上選方用藥[9]。近代醫(yī)家受西方解剖學(xué)影響，認(rèn)為三焦與神經(jīng)系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)、網(wǎng)膜等相似，提出三焦是小網(wǎng)膜、大網(wǎng)膜和腸系膜的觀點(diǎn)[10]，與人體微循環(huán)結(jié)構(gòu)不無相似，三焦氣機(jī)不暢，脈道閉塞，肺脾腎三臟失于運(yùn)化，共同發(fā)為本病。

1.2 濕熱蘊(yùn)阻的病邪特點(diǎn)，與邪在三焦的病位判斷

現(xiàn)代人多恣食肥甘之品，加之生活方式的改變，內(nèi)生及環(huán)境之濕熱相合，使得IgAN患者更多的傾向于“濕熱內(nèi)蘊(yùn)”的類型，濕熱之邪由上焦深入至下焦，可知下焦虧虛以極，因而本病究其根本在于腎臟虧虛。郭登洲教授認(rèn)為，肺、脾、腎三焦不利，邪實(shí)內(nèi)阻，則化生濕熱，濕熱蘊(yùn)于體內(nèi)刺激人體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，發(fā)為本病[11]。《溫?zé)峤?jīng)緯·濕熱病》提到“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱，此皆先有內(nèi)傷，再感客邪”，提示臟腑水液代謝的異常起初多責(zé)之于虛。謝惠芬等[12]認(rèn)為，IgAN早期，人體正氣尚足，故多以風(fēng)熱毒邪、濕濁化熱、瘀血內(nèi)阻等實(shí)證為主，病久損及正氣，則氣虛，正虛無力固攝，損傷津液，耗損人體之陰，則陰虛。氣陰不足則水濕更聚，濁毒瘀熱膠著更重。因此本病實(shí)證多表現(xiàn)為風(fēng)邪、濕濁、瘀血內(nèi)阻，虛證多表現(xiàn)為氣陰兩虛，日久虛實(shí)錯(cuò)雜，病情遷延難愈。李寶珍[13]認(rèn)為，IgAN患者多見脾氣不足，從而濕濁瘀血內(nèi)生，濕熱之邪易感之而難治之，薛生白言“夫熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而熱愈熾，濕得熱而熱愈橫。”外感濕熱之邪，影響三焦通利，久之與體內(nèi)濕濁膠結(jié)，內(nèi)外病機(jī)相合使本病呈現(xiàn)纏綿難愈之特點(diǎn)。本病以血尿?yàn)轱@著臨床癥狀，其病機(jī)與濕熱阻滯三焦不無相通，《血尿論》中說“膀胱與血室，并域而居，熱入血室，則蓄血，熱結(jié)膀胱，則尿血”。濕熱邪居于人體，損傷血絡(luò)，破血妄行，遂至血隨尿出，加之本病以虛為本，腎虛無力封藏，精微物質(zhì)隨小便排出體外，故出現(xiàn)蛋白尿、血尿等特殊癥狀。由于濕熱之邪膠著黏膩、變化多端的特性，易致氣行不暢，氣機(jī)阻滯，氣滯運(yùn)血無力而血瘀，加之熱邪傷及精血，因而濕熱邪氣常夾雜血瘀、血虛、陰虛同時(shí)存在于疾病發(fā)展的進(jìn)程[14]。

2 “清熱祛濕，活血通絡(luò)”法治IgAN

本病患者臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)展過程從自發(fā)緩解、長期緩解、緩慢進(jìn)展，到快速進(jìn)展存在較大變異[15]，西醫(yī)通常以支持治療、激素治療及應(yīng)用免疫抑制劑為主，目前認(rèn)為，聯(lián)合中醫(yī)藥治療能夠有效減輕服用激素的不良反應(yīng)。中醫(yī)治療IgAN腎病的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在辨證施治，隨證加減。中醫(yī)學(xué)“證”的概念是疾病完整過程的概括，包括疾病的總體屬性、特征、演變規(guī)律[16]，對于本病表現(xiàn)為濕熱證型的患者，其標(biāo)實(shí)之證多與外感風(fēng)熱之邪、濕濁蘊(yùn)里化熱有關(guān)，故常以“清熱祛濕，活血通絡(luò)”為治療原則，而究其本源在于脾腎氣陰兩虛[17]，因而需以“益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾益腎”為本。再者，中醫(yī)藥治療可根據(jù)疾病發(fā)展過程的階段性特點(diǎn)及激素使用周期不斷調(diào)整配合，如中醫(yī)學(xué)上講激素為補(bǔ)火助陽之品，本病表現(xiàn)為腎病綜合征的患者需聯(lián)合大量激素治療，從而加重濕熱證候，濕熱之邪阻遏氣機(jī)，三焦樞機(jī)不利。大劑量應(yīng)用激素早期，會(huì)使人體出現(xiàn)陰虛火旺的證候，此時(shí)應(yīng)加入滋陰降火中藥，隨激素規(guī)律性減量，火旺癥狀減輕，隨之產(chǎn)生氣虛證候，此時(shí)應(yīng)加入益氣養(yǎng)陰之品，調(diào)整脾腎功能。

2.1 補(bǔ)益脾腎為本

“正氣存內(nèi)，邪不可干”，由于先后天因素導(dǎo)致脾腎虛損，正氣不足，則更易感受外邪，朱丹溪言“夫人之所以得全其性命也，水谷而已”“水者腎主之，土谷則脾主之”，可見固護(hù)脾腎兩臟之氣為人生之本。朱辟疆教授認(rèn)為慢性腎臟病的病機(jī)關(guān)鍵在于脾腎虧虛，并提出調(diào)脾溫腎之法治療慢性腎臟病，選用參芪地黃湯聯(lián)合清熱活血湯加減；駱麗娟等[18]對《臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中13個(gè)類別163種疾病的證型進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)有泌尿系統(tǒng)中有11種疾病在其發(fā)展過程中可出現(xiàn)脾腎兩虛的證型，并提出扶正培本即健脾補(bǔ)腎之法?；谄⒛I兩虛是蛋白尿的主要病因，而虛證演變的一般特點(diǎn)是緩慢、漸進(jìn)，故而蛋白尿治本應(yīng)以益腎健脾為立法[19]，臨證常以黃芪、黨參、防風(fēng)補(bǔ)氣固表；茯苓、山藥、白扁豆、白術(shù)健脾益氣兼以祛濕；以西洋參、生地黃、女貞子、墨旱蓮、石斛、制鱉甲等滋陰清熱，兼以涼血。以六味地黃丸、參苓白術(shù)散、二至丸等加減應(yīng)用。

2.2 通利三焦，清熱祛濕為標(biāo)

濕為陰邪，重濁黏膩，所聚之處，氣行不暢，同時(shí)氣能行津，氣滯則水不移，因而祛濕當(dāng)以宣通氣機(jī)為本，氣行則濕邪祛，邪祛則三焦暢通，氣機(jī)條達(dá)，邪不內(nèi)聚則濕熱可清。故有“濕熱之邪，不由表入，無表里可分，但有三焦可辨”一說。本病發(fā)病常由濕邪彌漫三焦，故臨證應(yīng)更加注重辨證施治，上、中、下焦各有側(cè)重的同時(shí)，宣暢三焦整體氣機(jī)。上焦?jié)駸?，多由肺受之，肺氣受邪郁閉，宣發(fā)肅降失調(diào)，則氣化不利，濕濁內(nèi)生，故應(yīng)遵清熱祛濕之法宣利肺氣，清代醫(yī)家吳鞠通言“濕為膠滯陰邪……唯以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕化”，故清化上焦?jié)駸?，可通過宣利肺氣以化濕熱，臨證常用前胡、杏仁、桔梗、白芷、麻黃等芳香清輕之品，遵“治上焦如羽，非輕不舉”之則，清揚(yáng)宣肺，助熱外達(dá)。中焦為三焦氣機(jī)升降之樞紐，《濕熱條辨》中指出濕熱病屬陽明太陰經(jīng)者居多，脾胃濕熱，阻滯氣機(jī)，則三焦邪毒更重，郝東[19]基于《濕熱條辨》原文認(rèn)為中期濕邪在膜原和三焦，可以產(chǎn)生各種轉(zhuǎn)化，如濕重、熱重或濕熱并重；故清脾胃濕熱，同以治濕為主，濕郁開則中焦暢，中焦暢通濕邪亦可出[20]。治本病中焦?jié)駸嶂C，應(yīng)以清熱化濕為本，同時(shí)配伍理氣藥物，以達(dá)脾胃升降有序，氣行循常。藥用陳皮、砂仁、木香、枳實(shí)、半夏、焦神曲、麥芽等健脾益氣，和中化濕。本病血尿癥狀的產(chǎn)生病位多在下焦，趙玉庸教授指出“血尿之病因，其本在肺、脾、腎三臟虧虛，脾虛不攝為發(fā)病關(guān)鍵；其標(biāo)在瘀熱互結(jié)，腎絡(luò)郁阻為基本病機(jī)”[21]。故臨床治療本病血尿癥狀當(dāng)以補(bǔ)益肺、脾、腎為本，以清熱祛邪為標(biāo)，兼以涼血止血，用藥多以黃芪、西洋參、黃精益氣，同時(shí)提高機(jī)體免疫力；以川斷、桑寄生、杜仲、肉蓯蓉、山藥、白扁豆健脾補(bǔ)腎；以茜草、蒲公英、仙鶴草、土茯苓、大薊、小薊、白茅根、地榆、槐米涼血止血，臨床應(yīng)用本類中藥在減少尿中紅細(xì)胞方面有良好療效。

2.3 活血通絡(luò)貫穿疾病始終

IgAN病程遷延難愈，易于反復(fù)，所謂“久病必瘀”，溫喬等[22]認(rèn)為，凡年高且伴慢性疾患者，均應(yīng)該在辨證論治主方的基礎(chǔ)上佐活血化瘀之品。如《素問·痹論》中說“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)失疏故不通，故脾腎陰陽失調(diào)、血絡(luò)瘀阻是本病的主要病理特征，本病以脾腎氣陰兩虛為本，病久氣虛更重，無力推動(dòng)血行。再者，濕熱內(nèi)蘊(yùn)日久，耗傷陰液，陰液虧損，血行緩慢，瘀血內(nèi)生。白會(huì)玲認(rèn)為，IgA在腎小球毛細(xì)血管及系膜區(qū)的沉積，可視為濕濁淤積，認(rèn)為濕、瘀為其主要病理特點(diǎn)，濕瘀阻絡(luò)為其重要病機(jī)[23]。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎臟解剖學(xué)特點(diǎn)，此生理結(jié)構(gòu)當(dāng)屬中醫(yī)腎絡(luò)范疇，“血瘀”“濕濁”阻絡(luò)在IgAN的發(fā)生、發(fā)展過程中始終存在。王濟(jì)生認(rèn)為，瘀血是導(dǎo)致本病發(fā)展為終末期階段，即腎衰期的關(guān)鍵病理產(chǎn)物，血液的高凝狀態(tài)可使代謝產(chǎn)物聚集，廣泛侵害機(jī)體各系統(tǒng)，致使血管襻發(fā)生僵直、皺縮、玻璃樣變，足突腫脹變形等[23]。本病病理過程常見血肌酐、尿素氮等指標(biāo)升高，此類代謝廢物可看做瘀毒滯留于體內(nèi)的有毒物質(zhì)，故本病不論有無明顯瘀血表現(xiàn)，微觀上都會(huì)有不同程度的瘀血病理，活血化瘀通絡(luò)原則應(yīng)貫穿治療始終[24]。臨床血瘀輕癥可藥用川芎、當(dāng)歸、赤芍、丹參等草類藥；血瘀重癥可用小量水蛭、穿山甲等蟲類藥。雷公藤多苷具有祛風(fēng)解毒、除濕消腫的作用，在減少尿蛋白，抑制免疫炎癥反應(yīng)方面具有良好療效，經(jīng)過臨床長期觀察，青風(fēng)藤、鬼箭羽、積雪草、穿山龍、僵蠶等祛風(fēng)通絡(luò)藥物，在治療本病方面具有與雷公藤相似的治療效果。

3 結(jié)語

IgAN為最常見的原發(fā)性腎病，其病因病機(jī)尚未完全明確，多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病與三焦功能失調(diào)密切相關(guān)，中醫(yī)證型可一定程度上反映腎功能損害程度，虛證多責(zé)之氣虛、陰虛，實(shí)證多責(zé)之痰濁、瘀血、熱毒。發(fā)病患者平素體虛，復(fù)感外邪，肺脾腎三臟功能失調(diào)，水液代謝異常，三焦阻滯，濕熱瘀毒內(nèi)生，腎絡(luò)瘀阻，發(fā)為本病。中醫(yī)治療本病優(yōu)勢主要體現(xiàn)在辨證論治，減少使用激素及免疫抑制劑的毒副作用，虛證則固本培元，實(shí)證則瀉熱除濕，化瘀通絡(luò)，共奏減少血尿、尿蛋白，延緩腎功能衰竭之效。本病預(yù)后較差，且未提出明確診療方案，聯(lián)合中醫(yī)藥治療能顯著改善患者生存質(zhì)量，但仍需廣大學(xué)者不斷探索研究。