喬丹丹 韓富華 孫林娟

帕金森病(parkinson’s disease，PD)是僅次于癡呆的第二大神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病[1]。流行病學(xué)顯示在 60歲以上人群發(fā)病率為1.7%左右。目前，中國帕金森患者人數(shù)已近300萬[2]。PD的臨床癥狀主要以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩姿勢平衡障礙為運(yùn)動主癥[3]，以及其伴隨的非運(yùn)動癥狀，主要包括精神障礙、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙等[4]。PD運(yùn)動癥狀與非運(yùn)動癥狀相互影響，不僅嚴(yán)重影響老年人的身體和心理健康，也影響了患者的生活質(zhì)量[5-7]。目前，針對帕金森病的治療，仍然停留在對癥治療上，非運(yùn)動癥狀改善不明顯，無法遏制疾病進(jìn)展，且長期服藥，毒副作用大，且患者依從性差[8]。因此，通過臨床長期診療觀察，總結(jié)并提出從腎氣虧虛探討帕金森病及其非運(yùn)動癥狀的診療思路，追本溯源，拓展臨床思路，提高診療水平。

1 腎氣虧虛是PD運(yùn)動癥狀及其伴隨非運(yùn)動癥狀的核心

1.1 腎主骨生髓，腎氣虧虛則骨枯失用、肢體震顫

帕金森病臨床主要以靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直為主要特征。其病理變化主要是是中腦黑質(zhì)致密部路易小體形成和多巴胺能神經(jīng)元變性、缺失。成金枝等[9]研究發(fā)現(xiàn)用地黃飲子干預(yù)PD大鼠可提高大鼠的抗氧化能力，降低細(xì)胞凋亡，說明腎氣虧虛參與了PD的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主骨生髓，腎虛則骨骼筋脈失養(yǎng)，故見肢體震顫，肢節(jié)拘急，行動緩慢，如《素問·脈要精微論篇》云“骨者，髓之府。不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，指出腎氣虧虛，骨骼失養(yǎng)，肢體震顫，骨枯失用，不能久立，甚則行走緩慢或行走不能。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中也指出：“人之腦髓空者，知覺運(yùn)動俱廢，因腦髓之質(zhì)，原為神經(jīng)之本源也?！闭f明PD震顫、強(qiáng)直等運(yùn)動癥狀與腦髓密切相關(guān)，基于腎主骨生髓，故可進(jìn)一步推斷出PD患者知覺運(yùn)動俱廢，其本源在腎。

1.2 腎主骨生髓通于腦，腎氣虧虛則神機(jī)失用

帕金森病除運(yùn)動癥狀外，常伴隨非運(yùn)動癥狀，其中認(rèn)知障礙是PD最為常見的非運(yùn)動癥狀之一，多數(shù)PD患者，晚期會進(jìn)展為癡呆[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PD合并癡呆，主要病理變化是大腦皮層和邊緣系統(tǒng)路易小體形成，也可能與氧化應(yīng)激相關(guān)。多項臨床研究發(fā)現(xiàn)，蓯蓉益腎顆?？捎行ПＷo(hù)乙酰膽堿酯酶神經(jīng)元、降低膽堿酯酶活性、清除自由基，改善神經(jīng)功能和認(rèn)知[11-13]。蔡雪峰等[11]認(rèn)為PD患者認(rèn)知功能障礙，其發(fā)病機(jī)制為腎中精氣虧虛。張慧和等[14]認(rèn)為腎虛是癡呆的基礎(chǔ)。腎主骨生髓通于腦，腦為髓海，元神之府，神機(jī)之用，腎虛不能生髓，髓減腦竅空虛，清竅失養(yǎng)，神機(jī)失用，故可見健忘、癡呆等，如《醫(yī)學(xué)心悟》云 “腎主智，腎虛則智不足，故喜忘”；清代唐容川《內(nèi)經(jīng)精義》明確指出：“事物之所以不忘，賴此記性，記在何處，則在腎經(jīng)，益腎生精，化為髓，而藏于腦中?！本鞔_表明PD合并認(rèn)知障礙、癡呆、健忘與腎中精氣不足相關(guān)。

1.3 腎為作強(qiáng)之官，腎氣虧虛則智不多、力不強(qiáng)

性功能障礙也是PD患者常見的非運(yùn)動癥狀之一，發(fā)病率較高[15]，其發(fā)病機(jī)制主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)大量多巴胺神經(jīng)元缺損，并與多巴胺能藥的劑量、患者年齡、社會壓力、婚姻關(guān)系等相關(guān)[16-17]。段艷麗[18]認(rèn)為PD合并性功能障礙的發(fā)病機(jī)制多以腎中陽氣虧虛為主。薛紅等[19]認(rèn)為PD的基本病機(jī)是腎中陰氣不足，虛風(fēng)動為主?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》中提到：“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉?！逼渲校白鲝?qiáng)”歷代醫(yī)家認(rèn)為有“做強(qiáng)有力、有耐勞動、動作輕勁有力、精力充沛、房事”等釋義，“技巧”有“精巧靈敏、巧妙技能、房事”等釋義。腎氣充足則可統(tǒng)轄技能、才能、技藝、性功能等方面正常運(yùn)轉(zhuǎn)。腎氣虧虛可見肢體震顫、筋脈拘急，不耐勞作，行動遲緩笨拙，健忘癡呆及性功能障礙。正如唐容川在《醫(yī)學(xué)精義》中謂：“蓋髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)，所以能作強(qiáng)，而人才力過人也。精以生神，精足神強(qiáng)，自多伎巧。髓不足者力不強(qiáng)，精不足者智不多。”進(jìn)一步指出腎中精氣不足，除可見活動笨拙，行動緩慢，不耐勞作等臨床癥狀之外，亦可見陽痿早泄、房事不舉等性功能障礙性疾病。除此之外，腎藏精、主生殖，腎氣虧虛則天癸隨之衰竭，生殖機(jī)能逐漸衰退，生殖器官逐漸萎縮，正如《素問·上古天真論篇》云“女七七……天癸竭，故行壞而無子”“男子五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁”。帕金森病患者多為60歲以上老年人，先天不足，后天失養(yǎng)以致腎氣虧虛，故性欲減退者多見。

1.4 腎為胃之關(guān)，腎氣虧虛則關(guān)門不利

二便失調(diào)是PD非運(yùn)動癥狀中自主神經(jīng)紊亂的典型表現(xiàn)，也是帕金森的危險因素之一，其中便秘和夜尿增多較常見，其發(fā)病率超過50%[15]?，F(xiàn)代研究表明，PD路易小體形成，可使腸神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性運(yùn)動神經(jīng)元消失，腸內(nèi)平滑肌反射性放松受損，導(dǎo)致腸蠕動遲緩，從而出現(xiàn)便秘[20]。也有研究證實(shí)，帕金森便秘與抗帕金森藥物、飲食結(jié)構(gòu)及PD患者焦慮、抑郁等情志因素相關(guān)[21]。目前研究發(fā)現(xiàn)，PD患者合并小便障礙，是由于基底節(jié)區(qū)黑質(zhì)病變，導(dǎo)致多巴胺和乙酰膽堿失衡，造成大腦對腦橋的排尿中樞控制減弱所致[22]。周華梅等[23]認(rèn)為腎虛證既是顫證的基本病機(jī)，同時也是誘發(fā)便秘的病理基礎(chǔ)。王李潤等[24]認(rèn)為帕金森病夜尿增多癥以腎陽虛為本。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為胃之關(guān)，“關(guān)”即門戶之意，是指腎在水液代謝中為胃的關(guān)卡，胃為津液之“上源”，腎為津液之“下源”。若腎氣不化，則二便不利，可見便秘、癃閉及水腫。若腎氣不固，閉藏失職，見尿頻尿急，甚則五更泄瀉。正如《類經(jīng)》云“腎主下焦，開竅于二陰，水谷入胃，清者由前陰而出，濁者由后陰而出。腎氣化則二陰通。腎氣不化則二陰閉，腎氣壯則二陰調(diào)，腎氣虛則二陰不禁，故曰腎者胃之關(guān)”，是指腎在調(diào)節(jié)水液代謝過程中為胃的閘門，腎氣足則開合有度，水液得以合理的排出和儲存，腎氣虧虛，則開合失調(diào)，水液排泄紊亂。其次，腎開竅于前后二陰，前陰司排尿和生殖，后陰主排泄糞便，腎氣虛衰，固攝失司，故可見尿頻尿急、夜尿增多及大便溏泄。腎氣不足，氣化不利，或推動無力，故見便秘、排便困難甚至癃閉。

1.5 腎氣上升，腎氣虧虛則目不瞑、不得臥

帕金森病患者合并睡眠障礙的情況臨床十分常見[25]，其發(fā)病與多巴胺神經(jīng)元的丟失或服用多巴胺能藥物的劑量相關(guān)，并受夜尿多、焦慮、抑郁等非運(yùn)動癥狀的影響[26]。楊芳等[27]認(rèn)為PD伴失眠，與中醫(yī)“心腎相關(guān)”理論關(guān)系密切, 當(dāng)以交通心腎為主要治則。失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，不寐在《內(nèi)經(jīng)》稱為“不得臥” “目不瞑”，其與腎氣密切相關(guān)，而腎氣包含腎陰、腎陽，腎陽鼓動腎陰，化為腎氣上升，心腎相交，維持人體上下協(xié)調(diào)。若腎陰不足，腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，可致心火偏亢、心腎不交；若腎陽虧虛，無力鼓動腎陰上濟(jì)心陰以制心火，亦可致心火偏盛、心腎不交。兩者均可見心煩、多夢及不寐。正如清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄·卷十二》云“是以壯年腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長，老年陰氣衰弱，則睡輕而短”，指出老年人腎陰不足無以上濟(jì)心陰以制心火，心腎不交，故見睡眠淺而短?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·不寐》進(jìn)一步提出：“腎水不足，真陰不升而心陽獨(dú)亢，亦不得眠。”說明睡眠質(zhì)量與腎陰密切相關(guān)。汪蘊(yùn)谷在《雜癥會心錄·不寐》中言：“若肝腎陰虧之輩，陽浮于上，營衛(wèi)不交。神明之地，擾亂不寧，萬慮紛紜，卻之不去?！薄侗孀C錄》言：“人有晝夜不能寐，心甚煩躁，此心腎不交耳?！薄毒霸廊珪るs證謨》曰：“真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳?！?進(jìn)一步表明不寐的原因與心腎不交、水火不濟(jì)相關(guān)。

1.6 腎開竅于耳，腎氣虧虛則耳不能聞

臨床上PD伴耳鳴者也較常見，腎中精氣虧虛是耳鳴常見證型之一[28]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎開竅于耳，故聽覺是否靈敏，與腎精、腎氣關(guān)系密切。如《靈樞》云:“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音?！蹦I中精氣充盈，髓海得養(yǎng)，則聽覺靈敏，如腎中精氣虧虛，髓海失養(yǎng)，故見聽力減退，耳鳴，甚者可見耳聾。腎藏精，主骨而生髓，髓聚為腦，腦為髓海，耳竅內(nèi)通于腦，正如《濟(jì)生方·耳論治》曰：“腎者，精之所藏。腎氣實(shí)則精氣上通，聞五音耳聰。”進(jìn)一步闡述腎中精氣與雙耳功能密切相關(guān)，腎精是腎開竅于耳的物質(zhì)基礎(chǔ)。

2 補(bǔ)腎氣為治療PD之大法

2.1 補(bǔ)腎之陰氣

腎氣，即腎中精氣。精即精血，屬陰；氣即陽氣，屬陽。腎氣虧虛，則主要表現(xiàn)為腎陰、腎陽虧虛。PD早期以腎陰虛證最多，陰虛、氣虛是貫穿PD病程的主要病理機(jī)制[29]。腎陰不足，精血虧虛，以致骨骼筋脈失用。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·顫振》指出：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治?！蹦I中陰氣虧虛，以肢顫，見或不見頭搖，持物體不穩(wěn)，步履急趨，筋脈拘急，肌肉瞤動，伴腰膝酸軟為主癥，兼見失眠多夢，心煩焦慮，癡呆，頭暈耳鳴，盜汗，大便秘結(jié)，小便淋漓澀痛等。舌質(zhì)紅，舌苔薄白，或紅絳無苔，脈象細(xì)數(shù)。以“滋補(bǔ)腎陰，填精益髓”為基本治則。韋一佛等[30]認(rèn)為滋腎益髓方輔助治療PD可提高患者的生存質(zhì)量。陳路等[31]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎益髓法可改善PD腎虛髓減證患者疲勞、日間嗜睡、睡眠障礙、便秘等非運(yùn)動癥狀。薛紅等[19]研究證實(shí)六味地黃丸以滋陰補(bǔ)腎為治則，可改善PD患者性功能及其他非運(yùn)動癥狀，是改善自主神經(jīng)功能方面的藥物。孫平等[32]認(rèn)為，基于肝腎同源理論治療PD，能提高患者認(rèn)知，改善臨床癥候。顧超等[33]發(fā)現(xiàn)PD合并癡呆患者以補(bǔ)腎生髓,佐以醒腦開竅的治則，應(yīng)用地黃益智方可改善記憶減退、頭暈耳鳴、腰膝酸軟等中醫(yī)證候。楊芳等[27]臨床研究發(fā)現(xiàn)以補(bǔ)腎寧心為治則治療PD合并睡眠障礙患者，可提高總體療效，改善睡眠質(zhì)量。綜上所述，大量臨床觀察及實(shí)驗研究發(fā)現(xiàn)PD以腎氣虧虛為基礎(chǔ)，補(bǔ)腎益氣，填精益髓，可以改善患者震顫、肌強(qiáng)直、行動緩慢等運(yùn)動癥狀，尤其對健忘、癡呆等認(rèn)知功能障礙，失眠、便秘、耳鳴、尿頻尿急等自主神經(jīng)功能紊亂及其他的非運(yùn)動癥狀療效顯著，患者獲益良好，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。PD晚期漸及陰陽兩虛，故在帕金森后期的治療，補(bǔ)陰時也應(yīng)注重補(bǔ)陽，陽中求陰[29]。

2.2 補(bǔ)腎之陽氣

帕金森病晚期以氣虛、陽虛為主[29]。元陽虛衰，失于溫煦，以致筋脈不用，如《素問·至真要大論篇》謂：“諸寒收引，皆屬于腎?！蹦I中陽氣不足，以肢體震顫，筋脈拘急，畏寒肢體冷，四肢麻木為主癥，兼見精神抑郁、頭暈、健忘、自汗、小便清長、尿頻尿急、大便或溏泄或排便無力。故治療應(yīng)以“溫補(bǔ)腎陽，填精補(bǔ)髓”為基本治則。目前，大量研究證實(shí)PD主要病理特征是中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的死亡[34]，鄭超群[35]觀察補(bǔ)腎復(fù)方(淫羊藿、肉蓯蓉、黃精)對MSE 23.5多巴胺能神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷影響，結(jié)果表明補(bǔ)腎復(fù)方可以通過調(diào)節(jié)抗氧化酶的水平而改善氧化應(yīng)激引起的細(xì)胞損傷。韋楚楚等[36]認(rèn)為PD以腎陽虛為本，肝血虛為標(biāo)，提出在治療帕金森病時，對于震顫不明顯，以僵直型為主者，多責(zé)之腎陽虛衰，故臨床常用肉蓯蓉溫腎助陽，益精填血。PD夜尿增多癥以腎陽虛為本，治療以溫腎陽以治本[25]。王開軍等[37]研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎滋陰潤腸方應(yīng)用當(dāng)歸、肉蓯蓉滋補(bǔ)腎陽，潤腸通便，對PD合并便秘患者療效明顯。段艷麗[18]研究發(fā)現(xiàn)參附四仙飲以溫腎陽、疏經(jīng)通絡(luò)為治則，尤其在改善PD患者性功能、情緒、認(rèn)知等非運(yùn)動癥狀方面療效顯著。綜上所述，溫補(bǔ)腎陽，填精益髓，可以改善腎中陽氣虧虛型PD運(yùn)動及非運(yùn)動癥狀。PD晚期漸及陰陽兩虛，故PD后期的治療，補(bǔ)陽時亦要兼顧補(bǔ)陰，陰中求陽[29]。

3 驗案舉隅

患者，男，80歲，2017年10月20日初診。主因右側(cè)肢體震顫3年，行走困難伴跌倒半年就診?；颊?年前出現(xiàn)右側(cè)肢體輕微震顫，當(dāng)?shù)卦\斷為帕金森病，予美多芭1/4片，每日4次，服藥半年后出現(xiàn)活動緩慢，進(jìn)行性加重，伴行走困難，多次跌倒，予美多芭1/2片，每日4次，森福羅1片，每日4次，服藥后血壓出現(xiàn)明顯升高，故停用森福羅，予泰舒達(dá)1片，每日2次，血壓仍高，伴下肢浮腫?？淘\：右側(cè)肢體微顫，行走困難，多次跌倒，床上翻身困難，疲乏無力，頭暈，腰酸腰痛，視物模糊，頭部、手足心汗出，口水多，偶有吞咽嗆咳，眼瞼及雙下肢浮腫，大便干結(jié)，排便無力，日2次，需藥物輔助通便，小便頻數(shù)。舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈象弦數(shù)。西醫(yī)診斷：帕金森病，中醫(yī)診斷：顫證 (腎陰虧虛)。治法：滋補(bǔ)腎陰，填精補(bǔ)髓。處方：五子衍宗丸加減，五味子6 g、覆盆子10 g、枸杞子10 g、女貞子10 g、菟絲子10 g、益智仁10 g、丹參30 g、桑枝30 g、白芍30 g、紅景天10 g，共7劑，水煎服，日1劑，早晚2次溫服。

2017年10月27日二診，患者肢體震顫、僵直好轉(zhuǎn)，仍覺疲乏無力，頭暈，自汗盜汗，口水多，大便秘結(jié)，小便頻數(shù)。舌脈同前。原方加生黃芪30 g、生地10 g、麥冬15 g、黃芩10 g、天麻10 g、山藥15 g、火麻仁30 g、合歡花30 g、玫瑰花10 g，7劑，服法同前。

2017年11月2日三診，諸癥均明顯改善。舌質(zhì)、舌苔同前，脈弦。效不更方?；颊唛g斷口服中藥至今，病情控制平穩(wěn)。

按 患者高齡久病，腎陰虧虛，筋脈失養(yǎng)，癥見肢體震顫，活動緩慢，腰酸腰痛，甚則摔倒；精血同源，久病傷精耗血，清竅失養(yǎng)，或腎陰虧虛，陰不制陽，癥見頭暈；血為氣之母，久病耗血散氣，以致氣陰兩虛，故見頭部、手足心汗出，大便干結(jié)無力，小便頻數(shù)。舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈象弦數(shù)。予五子衍宗丸加減以填精補(bǔ)髓。治療7劑后震顫、活動緩慢等癥狀好轉(zhuǎn)，未見跌倒，仍見頭暈、便秘、手足心汗出、大便干結(jié)無力，小便頻數(shù)等，故予生黃芪、生地、麥冬、山藥益氣養(yǎng)陰；黃芩清虛熱；天麻平抑肝陽，息風(fēng)止痙；火麻仁潤腸通便；合歡花、玫瑰花疏肝解郁、寧心安神。再服7劑，震顫明顯減輕，頭暈好轉(zhuǎn)，汗出減少，二便調(diào)和。原方繼服以鞏固療效。

4 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為帕金森病證屬“本虛標(biāo)實(shí)”，其本源在腎，以腎氣虧虛為主。大量臨床研究和觀察表明，以補(bǔ)腎氣、益精血為治則治療帕金森病，在改善帕金森病運(yùn)動癥狀方面長期療效明顯，可延緩病情進(jìn)展，在治療非運(yùn)動癥狀方面起效快、不良作用少，可明顯提高患者生存質(zhì)量。其次，中醫(yī)藥在帕金森病的預(yù)防和預(yù)后方面有潛在優(yōu)勢，需進(jìn)一步探索，拓展思路，以獲取更大的臨床價值。()