張也 郭亞雄 馬艷芳 羅世杰 耿亮亮 王亞楠 李陽

慢乳蛾急性發(fā)作以咳嗽、流涕、咽癢痛等上呼吸道癥狀為主，常伴有打鼾、通氣障礙等慢性臨床癥狀，其發(fā)病與反復(fù)感冒呈正相關(guān)，病程易反復(fù)，嚴重影響患兒健康[1]。中國發(fā)病率為2% ～ 20%，多見于5～16歲的兒童，春冬多發(fā)[2]；慢乳蛾反復(fù)發(fā)作可引發(fā)變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生各種并發(fā)癥，腎炎是常見且最嚴重的并發(fā)癥[3]。目前，臨床以保守(抗生素聯(lián)合激素及對癥治療)和手術(shù)治療為主；保守治療易產(chǎn)生耐藥性，對于反復(fù)發(fā)作未有控制作用且隨著病程和藥物使用周期的延長，其不良反應(yīng)逐漸涌現(xiàn)(濫用抗生素導(dǎo)致人體免疫力下降繼發(fā)口腔黏膜病變)[4]，手術(shù)治療患兒家長接受度低。英國慢性扁桃體炎入院人數(shù)增加了2到3倍，但手術(shù)率降低[5]。對近10年國內(nèi)外研究現(xiàn)狀分析發(fā)現(xiàn)，患病率的上升和手術(shù)率的下降，說明針對疾病的有效保守治療逐漸被重視。

1 小兒慢乳蛾的傳統(tǒng)中醫(yī)認知

中醫(yī)藥通過調(diào)節(jié)機體陰陽平衡治療疾病和增強免疫，降低疾病的發(fā)生率和手術(shù)率，是臨床上具有“簡、便、廉、驗”的重要保守治療方法。傳統(tǒng)中醫(yī)認為慢乳蛾即虛火乳蛾，干祖望認為其應(yīng)稱蛾風(fēng)[6]，十三五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》2017年第二版中稱慢乳蛾[7]?！逗砜菩姆ā氛J為“單蛾、雙蛾，無非積熱所致”；而《秘傳喉科十八證》認為“乳蛾風(fēng)，熱毒積于血分”?！妒颐劁洝分醒裕骸胺踩四I水大耗者，腎中元陽不能下藏……內(nèi)結(jié)成腫痛，狀如雙蛾?！?/p>

基于此，慢乳蛾的病機可概括為外邪侵襲，肺先受之，則乳蛾初始；正邪斗爭，損于內(nèi)則中焦不行，土不生金，衛(wèi)外不固，疾病反復(fù)，病程日久；久病及腎，致疾病遷延難愈，故急乳蛾易成慢乳蛾，且易反復(fù)發(fā)作。中焦為化生之源，居中斡旋其間，是升降之樞紐，聯(lián)系內(nèi)外的橋梁。中焦不行則肺失宣調(diào)，先后天不得相顧，則上愈實而下愈虛。是故用中焦論治及對癥施治思想指導(dǎo)臨床治療小兒慢乳蛾，療效突出。

2 小兒慢乳蛾與肺脾二臟之虛實密切相關(guān)

2.1 肺脾相關(guān)

慢乳蛾的發(fā)生發(fā)展與小兒寒性體質(zhì)(特指其脾胃虛寒)相關(guān)，與反復(fù)上感(體虛感冒)最為密切。咽喉者，上連口，下通肺胃，眾經(jīng)脈循行之所在[8]。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“胃足陽明之脈……其支者：從大迎前，下人迎，循喉嚨……脾足太陰之脈……夾咽，連舌本，散舌下。心手少陰之脈……其支者：從心系，上夾咽……腎足少陰之脈……其直者……循喉嚨，夾舌本?！盵8]是故咽喉所病與肺脾最為密切，而臨床觀察中發(fā)現(xiàn)多數(shù)患兒都存在貪喜涼飲的飲食習(xí)慣，例如：喜歡冷藏制品、酸奶和礦泉水等日常飲食[9]。小兒易多食而不知節(jié)制，易致脾胃運化負荷增加，使脾胃功能受損，且貪涼喜飲則耗損中焦陽氣，進一步損傷脾運胃納功能[9]?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩唬骸昂碇魈鞖?，咽主地氣?！绷瓰殛?，陽中有陰則氣降，濁陰由咽而下達；五臟為陰，陰中有陽則氣升，清陽自喉而上騰[10]。清陽上騰為天氣，故喉主天氣，為太陰脾土之氣升；濁陰下降為地氣，故咽主地氣，為陽明胃土之氣降[11]。咽喉的升降功能受肺脾所影響，肺主宣降，上接喉，脾主升清，上連咽，則脾升肺降構(gòu)成咽喉的氣機升降原動力[11]。

2.2 脾虛及肺

《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！盵12]胃為陽土主受納，脾為陰土主運化。受納不行則中焦無源以化，運化不行則氣機不暢、水谷閉塞中焦，則咽喉升降不利，肺不得濡養(yǎng)，則金氣不行，故表易虛而邪易侵。脾失健運則水濕盛，肺受其邪則水道不行，上聚為痰，與風(fēng)寒相壅于咽喉，日久化熱，病久成瘀，痰熱瘀互結(jié)，遂致慢乳蛾。中焦受損則土不生金，肺失所養(yǎng)，則其主皮毛，宣降氣機津液功能受損，出現(xiàn)衛(wèi)陽不固，營陰不守，風(fēng)寒濕邪趁虛而入，易致反復(fù)感冒。疾病遷延不愈，損傷一身陽氣，近其位則先受邪，故中焦易失，疾病遷延難愈，反復(fù)發(fā)作。

3 上實下虛是其重要病理特性

3.1 心肝肺壅遏于上，脾胃腎虛損于下

上實者，一則邪入于肺，肺失宣降，氣逆于上，水道不通；二則小兒心肝皆有余，中焦不通，則心肝二火聚而上炎。《素問·經(jīng)脈別論篇》曰:“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！庇纱丝芍?，肺生理功能的完成與其宣降職能密不可分，宣降失司，則咽喉不利，痰氣交阻凝聚。《素問·陰陽別論篇》謂：“一陰一陽結(jié)，謂之喉痹?！碧拼醣秲?nèi)經(jīng)》疏注：“一陰謂心主之脈，一陽謂三焦之脈，三焦、心主，脈并絡(luò)喉，氣熱內(nèi)結(jié)，故為喉痹?！?“一陰”為“心主之脈”，即手厥陰心包經(jīng)，足厥陰肝經(jīng)；“一陽”為“三焦之脈”，即手少陽三焦經(jīng)，足少陽膽經(jīng)[11]。肝膽屬木，易化火，心包三焦屬火，四經(jīng)皆從熱化，并絡(luò)于喉，故四經(jīng)感邪則結(jié)郁化火，而為喉痹[11]。這符合小兒心肝有余而化火的生理病理特性，心肝二火聚而上炎，進一步加重氣機上逆，并且熬煉津液、痰濕，致使咽喉部氣機升降不暢，痰濕纏綿難愈。下虛者，中焦脾胃虛則后天水谷精微不得攝納、運化及輸布；小兒先天未成而腎常虛，腎精乏源，無得以化，先后天不得相顧，則實者愈實，而虛者愈虛。一虛一實，虛者為本，實者為標。故《諸病源候論·疝病諸候》曰：“積聚者，由寒氣在內(nèi)所生也，血氣虛弱，風(fēng)邪搏于臟腑，寒多則氣澀，氣澀則生積聚也?！笔枪嗜梭w腫物皆與氣、血、痰、濕等病理障礙集聚凝結(jié)有關(guān)，而氣血痰濕等均與中焦相關(guān)[11]。慢乳蛾以虛為疾病之根本，正如陰陽之中復(fù)有陰陽，虛者之中以中焦虛損為主，概因人生而先天定，需以后天補養(yǎng)先天。

3.2 心腎不交，虛虛實實

純陽不生，純陰不長，陰陽交而萬物生。故乾分一陽下入坤宮，化為坎；坤舍一陰上入乾元，化為離。至于人，心為凡火(一作君火解)，腎為真火(一作相火解)，凡火居上以統(tǒng)乎陽，陽重而陰輕也，故居上為用，故離在上為心；真火居下以統(tǒng)乎陰，陰重而陽輕也，故居下為體，則坎在下為腎[13]。二火雖分，其實一氣，誠陰陽之主宰也。顧二火不可分，而二火亦不勝合，所以一往一來，化生中氣[13]。上者生凡土，即胃，下者生真土，即脾。二火化生中土，先后天相互賴焉。疾病遷延日久，由肺及腎，金燥水涸，腎陰虧虛，喉竅失養(yǎng)；或先天稟賦不足，腎陽虧虛，咽竅失煦，邪滯不去[14]。腎虛則真土無所化，心火炎則凡土實，納多而運化失司，則氣血生化乏源而痰濕生焉。痰濕中阻，心火不得下溫腎陽而腎陽愈虛，腎水不得上濟于心而心火愈炎。久而久之，上易實下愈虛，則生化乏源，氣機阻滯，升降失調(diào)，痰濕熱蘊結(jié)咽喉，使臖核進行性腫大，遂成慢乳蛾。

4 培土生金是本病主要治法

4.1 培土以生金，是治其本

中焦之土，一身之本也。脾氣左旋，清陽上升，經(jīng)喉而出，上連五臟；胃土右降，濁陰經(jīng)咽而入，下通六腑，升清降濁功能正常則咽喉通利，因此脾胃功能的正常是咽喉通利的基本生理條件[11]。胃納脾運，精微化生，濡養(yǎng)臟腑，培土則金生，金氣化生源源不竭，固于表而守于上，邪不可犯，則疾病發(fā)生發(fā)展之病因得祛，病安能不愈。故曰中焦厚土，肺金乃生。例如，近代醫(yī)家劉大新論述了喉痹與脾胃的關(guān)系，臨床上用補中益氣湯、理中湯等治療喉痹[15]；李云英教授運用益氣健脾之法，從脾論治喉痹，臨證常用黨參、太子參等藥使脾氣得復(fù)，清陽上輸咽喉，使其功能得以恢復(fù)[16]。

4.2 虛實補瀉與培土生金相輔相成

小兒慢乳蛾與肺脾二臟之虛實密切相關(guān)，而上實下虛是其重要病理特性，故治療應(yīng)虛實補瀉與培土生金相輔相成。如《素問·至真要大論篇》說:“治諸勝復(fù)，寒者熱之，熱者寒之……衰者補之，強者瀉之，各安其氣，必清必靜，則病氣衰去，歸其所宗，此治之大體也?！碧撜哐a之，實者瀉之，此為虛實夾雜根本治法；且慢乳蛾的病機以中焦虛弱，稼穡不成為本，肺失宣降，水氣不通為標。是故依五行生克之法，補中焦脾胃以培其土，可以生肺金；依陰陽升降之條理，瀉上之實可以使氣機通順，津液輸布得當，而無煉液為痰之危。

4.3 補虛為本，瀉實為標

實者易瀉而虛補不易，如治標易而求本難，故補中焦之虛必須明確其根本所在。是曰：無先天而后天不立，無后天而先天亦不生，治病必求于本也。又云：水也，無土而不停蓄，龍也，無土而不潛藏，故土覆水上，水在地中，水中有龍，而水不至寒極，地得龍潛，而地即能沖和，水土合德，天下大成[13]。后天得先天而生，先天因后天得養(yǎng)，中焦運化水谷精微，一則濡養(yǎng)全身，余藏于腎(正如血糖一部分存于血中供應(yīng)全身營養(yǎng)的需要，一部分轉(zhuǎn)化為糖元、脂肪和蛋白質(zhì)等加以儲存)。腎得藏而充養(yǎng)全身，補不足而攝有余，故人雖外有六淫之邪，內(nèi)有飲食、七情之苦，但身相安，謂之固本培元。先天充足則陽氣護養(yǎng)全身，謂之曰正氣存內(nèi)，邪不可干。例如李士懋采取溫陽法，應(yīng)用甘草干姜湯合麻黃附子細辛湯、苓甘五味姜夏湯等治療喉痹，每獲奇效[17]。少火生氣，壯火食氣，心火即壯火，易盛而傷氣，則胃愈實脾愈虛，故清心火時須泄胃火。臨床常黃芩、炒麥芽同用，瀉母損子，增加臨證療效。

5 甘淡補脾是培土重要法則

5.1 甘溫補其陽，甘淡實其陰

脾者，先不足而后失養(yǎng)，小兒陽常有余而陰常不足，故脾陰常虛。小兒心火易炎，陽土易實，故胃納易盛而勿衰；小兒腎常虛，陰土易虛，故脾運易虛而難成?！端貑枴ば魑鍤馄费裕骸拔逦端耄核崛敫?、辛入肺、苦入心、咸入腎、甘入脾，是為五入?！薄端貑枴づK氣法時論篇》曰:“脾主長夏，足太陰陽明主治。其日戊己。脾苦濕，急食苦以燥之?！泵鞔鷧抢ァ夺t(yī)方考》中有云:“脾……喜燥而惡濕?！比缟峡芍?，脾惡濕，脾虛則濕盛，濕盛則礙脾。甘入脾，所入為所喜，故甘能補脾，但甘味滋膩易生濕邪，淡能利濕醒脾，甘淡相須為用，補而不滯，利而不生(苦能燥濕，此處為何用淡而不用苦，其因有二。一則苦能傷中；二則淡既可利濕又有補的功效，符合中焦虛而濕盛的既定情況)。

5.2 陽于陰中生，陰于陽中求

養(yǎng)脾者專注脾陽，不知脾陰濡養(yǎng)之功，豈不知脾陽不足，水谷固不化；脾陰不足，水谷仍不化也[18]。譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水亦不熟[18]。脾陰濡潤，方能津血充盛，臟腑機體得以滋養(yǎng)；無脾陰的協(xié)調(diào)，脾陽是不能單獨完成脾臟生理功能，故健運中焦以脾為先，養(yǎng)脾之法應(yīng)以陰陽同補為要，甘溫補其陽，甘淡實其陰，這也符合“善補養(yǎng)陽者，當以陰中求陽”之法[18]。岳美中的資生丸為其中之最，臨證時養(yǎng)護脾胃常用炒山藥、黃精、茯苓、炒白豆蔻、白扁豆、蓮子肉、薏苡仁和芡實等藥，補而不滯，臨床效果明顯。

6 對癥施治

陽化氣，陰成形，臖核腫大是痰濕熱等有形實邪積聚而成，屬陰病?！毒霸廊珪しe聚》云：“凡積聚之治，如經(jīng)之云者，亦既盡矣，然欲總其要，不過四法，曰攻，曰消，曰散，曰補，四者而已?！惫蕦ΠY須攻、消、散三法兼施，常用陽和湯加昆布、夏枯草、北柴胡、浙貝母等。

7 四步治療策略

疾病本身的影響甚微，但因臖核腫大所致的打鼾、通氣障礙卻嚴重影響小兒生活、學(xué)習(xí)，從而影響其生長發(fā)育。因扁桃體在青春期后會有不同程度的萎縮，所以小兒慢乳蛾的治療以緩解癥狀，調(diào)節(jié)免疫力，預(yù)防反復(fù)發(fā)作，降低手術(shù)率為主。針對小兒慢乳蛾臨床致病特點，提出四步治療策略：(1)急性期以緩解臨床癥狀為主；(2)亞急性期則標本兼治，既緩解臨床癥狀，又要顧護脾胃以養(yǎng)肺，防止復(fù)發(fā)；(3)緩解期以調(diào)理體質(zhì)，固本培元，養(yǎng)護一身陽氣，增強免疫力為主；(4)清熱化痰，溫通散結(jié)，止鼾，通喉法貫穿其中[19-20]。

8 小結(jié)

治療1周左右患兒臨床癥狀都可以得到緩解；治療1～3月患兒扁桃體會有不同程度的縮??；但有一小部分患兒雖然癥狀緩解，但扁桃體不會縮?。贿@類患兒脾胃功能嚴重失常，且部分存在先天不足，所以考慮可能與環(huán)境及體質(zhì)等因素有關(guān)。

在臨床診治過程必須重視一身陽氣，尤其是脾腎之陽，陽氣足則拒邪于外而修復(fù)于內(nèi)，如日出而云散雨收。其次在診治過程中借鑒“急則治其標，緩則治其本”和西醫(yī)疾病分階段治療的理念，針對疾病特點進行分期治療，但同時應(yīng)注重個體辨證論治，隨癥加減。