閆菲 史云 趙琦 王曉梅 高煥鵬 徐可 王亦姝

閉經(jīng)指月事停閉不潮，它不是一項獨立的臨床診斷，而是多種疾病的共同臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學將閉經(jīng)主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性，本文主要論述繼發(fā)性閉經(jīng)，是指月經(jīng)周期已建立后又中斷者。中醫(yī)古籍中沒有對閉經(jīng)明確而系統(tǒng)的論述，將此類臨床表現(xiàn)歸屬于“年未老經(jīng)水斷”“血枯”“經(jīng)閉”等范疇。中醫(yī)女性生殖軸是以中醫(yī)理論為基礎建立的女性生殖理論體系，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為源頭，結合古今眾多醫(yī)家見解發(fā)展至今，對于中醫(yī)婦產(chǎn)科學具有豐富的理論研究和臨床指導作用。與此相平行的西醫(yī)女性生殖軸是現(xiàn)代婦科神經(jīng)—內(nèi)分泌的理論核心，以此為基礎形成的閉經(jīng)診療流程系統(tǒng)而縝密，而兩生殖軸之間是否有關聯(lián)，如何將中西醫(yī)生殖軸結合來治療閉經(jīng)，是亟需探討的問題。

1 “腎—天癸—沖任—胞宮軸”源流及發(fā)展

早在《素問·上古天真論篇》就提出了：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通?！笔状握撌隽嗽陆?jīng)與腎、天癸、沖任二脈關系密切。婦科大家羅元愷教授曾作《腎氣、天癸、沖任與生殖》一文，對古醫(yī)籍中相關的中醫(yī)生殖觀點進行了簡單扼要的梳理，后在1982年全國首屆中醫(yī)婦科學術研討會上正式并首次提出了“腎—天癸—沖任—子宮”女性生殖軸[1]。羅老認為天癸可能是與生殖有關的內(nèi)分泌物質(zhì)，沖任二脈的始末和循行與內(nèi)分泌相關，且包含了性腺的功能，與現(xiàn)代醫(yī)學的“下丘腦—垂體—卵巢軸”分屬不同的理論系統(tǒng)，但在生殖功能調(diào)節(jié)上有著殊途同歸之妙[2]。羅元愷學術繼承人之一嶺南名醫(yī)張玉珍教授在此基礎上發(fā)展為“腎-天癸-沖任-胞宮軸”[3]，并編入新世紀教材一直沿用至今。國醫(yī)大師夏桂成教授創(chuàng)立了“心(腦)—腎—子宮軸”[4]，夏老認為調(diào)節(jié)女性生殖軸重點在于調(diào)節(jié)心腎，其中重中之重在于調(diào)和癸水陰陽，尤為重視心腎同調(diào)的重要性[5]。此外“肝腎—天癸—沖任—胞宮軸”也是近代醫(yī)家對中醫(yī)女性生殖軸的重要發(fā)展[6]，國醫(yī)大師許潤三教授認為氣血、臟腑與生殖軸有著密切聯(lián)系，先天腎氣和后天脾胃化生的氣血精微都是生殖軸的重要物質(zhì)來源，故應抓住腎、肝、脾三臟進行調(diào)治[7]。此外，對于中醫(yī)女性生殖軸的理論研究和臨床驗證也在不斷豐富，推動了中醫(yī)女性生殖軸理論的發(fā)展和創(chuàng)新。本文以心肝腎三臟為重點，聯(lián)系西醫(yī)女性生殖軸，對兩者之間的共性和治療原則進行簡單探討。

2 心、肝、腎三臟與下丘腦、垂體、卵巢互參

2.1 下丘腦性閉經(jīng)宜安心調(diào)神

《素問·評熱病論篇》曰：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者屬心而絡于胞中?！毙闹餮}，有總司一身血液生成和運行的作用，胞脈為胞宮之脈，亦為心所主，因此胞脈的充盛也以血脈充盈為物質(zhì)基礎。心為君主之官，腦為元神之府，共同發(fā)揮著主宰調(diào)控作用，五臟六腑協(xié)調(diào)，沖任二脈和順，卵泡順利發(fā)育、排出，胞宮開闔有節(jié)，月經(jīng)才能準時而至，順時而止。夏老認為心位上焦主神明，實屬腦的功能，相當于西醫(yī)學女性生殖軸的下丘腦、垂體的上游調(diào)節(jié)作用[8]。

下丘腦性閉經(jīng)是一種復雜的性腺功能障礙性疾病，常由劇烈的精神刺激所誘發(fā)，涉及多種神經(jīng)-內(nèi)分泌功能紊亂[9]。長期的心理應激狀態(tài)促使下丘腦釋放調(diào)節(jié)機體的促腎上腺皮質(zhì)激素，而下丘腦—垂體—腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)功能亢進又反過來抑制下丘腦—垂體—卵巢(hypothalamo pituitary ovarian，HPO)軸的功能活性，繼而導致閉經(jīng)的發(fā)生?，F(xiàn)代女性由于腦力勞動的增加等因素均存在不同程度的緊張、焦慮心理，若焦慮、抑郁日久，則心氣不舒，久則郁而化火，火愈亢而炎愈熾，炎愈熾則陰愈傷，心氣不得下通，心血不得充盈，終至胞脈失養(yǎng)、胞宮失攝，月經(jīng)停閉不行?！端貑枴げC氣宜保命集篇》曰：“女子不月，先瀉心火，血自下也?！薄杜平?jīng)綸》云“女子不月，得之心氣不通，故不治其血而治其心可也”，治法可仿李東垣“安心補血瀉火則經(jīng)自行”之意，輕瀉心火、潤養(yǎng)心氣，方用柏子仁湯加減[10]。

2.2 垂體性閉經(jīng)

2.2.1 補肝養(yǎng)血 女子以肝為先天，血為心所主，亦為肝所藏。肝足厥陰之脈，繞陰器，抵少腹，與任督?jīng)_三脈分別交會，三者又一源三岐皆起于胞中而同出會陰；帶脈者橫行腰部，總束諸經(jīng)，下系胞宮，因此肝脈藉由沖任督帶四脈與胞宮緊密相連。若肝血充盈，胞中血?？啥ㄆ跐M盈、泄溢，故經(jīng)水可“月月如期，經(jīng)常不變”；若肝血失養(yǎng)，無源可下，則血?？仗?，月事停閉不潮?！堆C論·吐血》云：“肝為藏血之臟，血所以營運周身者，賴沖任帶三脈以管領之，而血海胞中，又血所轉(zhuǎn)輸歸宿之所?！?/p>

垂體性閉經(jīng)中當屬席漢氏綜合征最為難治，產(chǎn)時驟然出血迅猛，垂體前葉缺血缺氧壞死，進而導致垂體功能減退甚至喪失，繼發(fā)性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能低下，繼而出現(xiàn)閉經(jīng)、性欲減退、生殖器官萎縮等一系列嚴重性功能減退癥狀[11]。陰血驟然亡失，血海由滿盈而至竭乏，《素問·腹中論篇》云：“病名血枯，此得之年少時，有所大脫血。”血之枯不同于血之虧、血之虛，是更甚于此的一種經(jīng)血竭乏甚則全無的狀態(tài)，《景岳全書·婦人規(guī)》釋之“枯之為義，無血使然”。氣血相依，精血同源，血脫則精氣血津液俱傷，血亡則腎精亦隨之耗散；再者，“肝腎同源，精血互生”“精不泄，歸精于肝而化清血”“子母關切，子病而母必有顧復之情”，腎欲益精養(yǎng)血以滋肝，但奈何血枯經(jīng)閉久延難愈，窮必及腎，終成肝腎兩相虧損，精衰血少的狀態(tài)。西醫(yī)臨床多采用激素替代療法，但治標而不治本，且存在增加高危人群患癌風險等弊端，而中醫(yī)藥在維持第二性征、延緩病程等方面具有顯著療效，在《景岳全書·婦人規(guī)》就提出“欲其不枯，無如養(yǎng)營”“欲以通之，無如充之”的“補以通之”的治療法則。劉奉五先生曾在《劉奉五婦科經(jīng)驗》記載了治療席漢氏綜合征導致經(jīng)閉的幾則醫(yī)案[12]，先生認為此病需從氣血虛極論治，以滋補肝腎、益精養(yǎng)血為原則，又以補肝血為主要治法。施以四二五合方，方即為其名，以四物湯打底，專攻營血虛滯，合五種子類共收滋腎補肝、益精養(yǎng)血之功用，再加二仙，溫補腎陽使陰陽平調(diào)，牛膝引血下行，共奏肝腎同補、精血雙生之功效，臨床療效顯著。

2.2.2 疏肝瀉火 肝者，體陰而用陽，五臟之中唯有肝既可疏泄無形之氣，又貯藏有形之血，是氣血調(diào)節(jié)之樞紐。若肝疏泄功能正常，任脈通，沖脈盛，則胞宮血海按時滿盈而瀉溢，月經(jīng)如期來潮；若肝之疏泄失司，氣機升降之樞運轉(zhuǎn)不利，則心氣不得下通于腎，腎水不可上濟于心，心腎之間所系之胞宮，藏瀉失度，導致月經(jīng)停閉不行。

高泌乳素血癥是最常見的一類下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)導致的內(nèi)分泌疾病，以外周血泌乳素水平升高為主要特征，伴隨溢乳、月經(jīng)紊亂甚至閉經(jīng)的臨床癥狀，最常見的病因是垂體分泌過多的泌乳素[13]?！杜拼橐吩唬骸胺蚪?jīng)水陰血也，屬沖任二脈主，上為乳汁，下為月水?！弊阖赎幐谓?jīng)下繞陰器，上布脅肋，若肝氣久郁化火，則肝脈壅滯不暢，火性炎上，本應下注胞宮之經(jīng)血不循常經(jīng)，反隨肝火循經(jīng)上逆而布于兩脅，“乳頭屬肝，乳房屬胃”，上達之氣血不化月水反變?yōu)槿橹逵扇榭淄庖?，繼而出現(xiàn)閉經(jīng)、溢乳等高泌乳素血癥表現(xiàn)。西醫(yī)治療一線用藥為多巴胺促效劑溴隱亭，但因存在惡心嘔吐等不良反應，患者會出現(xiàn)不耐受現(xiàn)象。中醫(yī)治療本病經(jīng)驗豐富，以疏肝降火為大法佐以補腎，疏肝氣瀉肝火，補腎陰柔肝體，則氣機條達得復，營血歸經(jīng)，妄行之陰血歸于胞中，月水復行，乳泣得消，病愈而不復發(fā)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)大多數(shù)高泌乳素癥患者伴見不孕，傅山開郁種玉湯臨床療效顯著，方以逍遙散打底行疏肝之功，香附替柴胡理氣中之血，疏肝健脾養(yǎng)血以種玉，常加一味炒麥芽，《滇南本草》載麥芽可“寬中下氣……并婦人奶乳不收，乳汁不止”，對癥治療，標本兼治，療效頗佳。

2.3 卵巢性閉經(jīng)宜補腎調(diào)陰陽

腎藏精主生殖，為先天之本，天癸是由來源于腎中所藏的先天之精，加上腎氣的不斷充盛以及后天水谷精微的充養(yǎng)而形成的一種促進人體生長發(fā)育生殖的精微物質(zhì)，在月經(jīng)產(chǎn)生中占據(jù)了重要地位。“經(jīng)本于腎” “月經(jīng)全借腎水施化”，腎不僅主導了天癸的化生，其在月經(jīng)來潮中也具有決定性作用?！陡登嘀髋啤吩唬骸敖?jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽之氣?！?月經(jīng)來潮與陰精陽氣密切相關。至陰之精足，精血同源則肝血、沖脈滿盈，胞宮之脈得養(yǎng)，開闔正常，故經(jīng)水正常排泄；至陽之氣旺，鼓動腎水上濟于心，心腎相交，坎離既濟，“蓋胞胎居于心腎之間，上系于心而下系于腎”，居于中之胞宮行經(jīng)之職通暢，則月事正常來潮。

早發(fā)性卵巢功能不全和多囊卵巢綜合征是繼發(fā)性閉經(jīng)中定位于卵巢的兩類疾病。早發(fā)性卵巢功能不全是指因各種因素導致女性過早的出現(xiàn)卵巢功能衰竭，卵巢內(nèi)產(chǎn)生卵子的能力喪失，繼而出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕、潮熱盜汗等圍絕經(jīng)期癥狀[14]。多囊卵巢綜合征是以持續(xù)稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素血癥及高雄激素臨床體征的一類婦科內(nèi)分泌常見疾病[15]，兩類疾病雖然在發(fā)病機制、病理基礎和治療方法上有顯著區(qū)別，但都屬于排卵障礙繼發(fā)月經(jīng)紊亂甚則閉經(jīng)。卵子在中醫(yī)理論中屬于腎所藏之精，卵子的發(fā)育、成熟和排出與子宮內(nèi)膜生長、充盈和脫落都遵循著中醫(yī)核心理論的陰陽學說[16]?！瓣庩栒?，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母”，卵巢和月經(jīng)周期均可根據(jù)腎中陰陽消長轉(zhuǎn)化平衡的規(guī)律劃分為中心對稱的陰陽太極圖。對于這兩類因不能周期性排卵而導致的閉經(jīng)，中醫(yī)序貫療法在臨床療效顯著。經(jīng)后期胞脈血?？仗?，胞宮喜藏而不喜泄，以滋腎陰、養(yǎng)肝血藥味為主，可用歸芍地黃湯加減，歸、芍、地為君，均為藥味陰陽分屬之陰品，《素問·陰陽應象大論篇》有云“陽化氣，陰成形”，張景岳釋曰“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”，屬陰之藥味質(zhì)重而沉降，易入血分，血脈充盈則促進卵泡逐漸生長發(fā)育，子宮內(nèi)膜不斷增厚；經(jīng)間氤氳期，氣血旺盛充盈胞宮，卵子成熟，只待癸水之陰蓄積到極點，重陰轉(zhuǎn)陽，促進卵子排泄，臨床常在補腎陰基礎上加用溫腎助陽、疏肝理氣之品，陰以成形，只待助陽化氣，氣行則陽動，卵子順勢排出，補腎促排湯為臨床常用方劑，菟絲子、鹿角片、紫石英平補腎陽，酌加柴胡、香附疏肝理氣；經(jīng)前期腎陰腎陽均已達充盛狀態(tài)，可稍加補腎陽之品，促進黃體功能健全，只待經(jīng)期如期來潮；行經(jīng)期胞宮大開，陰血下泄，“以通為用，以降為順”，加理氣活血、化瘀調(diào)經(jīng)藥味，如益母草、澤蘭、澤瀉，促進胞宮瘀血濁液排出，進入下一月經(jīng)周期。

3 結語

繼發(fā)性閉經(jīng)是多種婦科疾病中的一類共同臨床表現(xiàn)，嚴重影響女性的身心健康和家庭幸福。中西醫(yī)對于繼發(fā)性閉經(jīng)的診斷和治療各自有完整而成熟的理論體系，女性生殖軸為理論核心。本文以中醫(yī)心、肝、腎三臟與西醫(yī)下丘腦、垂體、卵巢三部位進行互參來對兩生殖軸之間的內(nèi)在聯(lián)系進行探討，旨在為臨床治療提供中醫(yī)藥理論依據(jù)，既有利于中西醫(yī)結合優(yōu)勢互補，又為中醫(yī)女性生殖軸理論發(fā)展提供新思路。