薛公佑 馬淑然

“辨證”一詞始見于明清，各醫(yī)家對此用法不一。秦伯未、任應秋等前輩對前人“辨證”理論進行整理后，將之編入中醫(yī)院校第二版教材，“辨證”理論自此成為了中醫(yī)學的獨特方法論[1-2]，它是中醫(yī)天人合一、整體審察、三因制宜思想的體現(xiàn)，它的提出是特定歷史時期下中醫(yī)學傳承與發(fā)展的需要。時至今日，它卻有演變?yōu)椤敖虠l”的僵化趨勢[1]。為適應辨證模式與診療思路創(chuàng)新發(fā)展的需要，有必要再對辨證的本質做一回溯，使其更好地服務臨床與中醫(yī)學理論的傳承。本文以六經氣化理論為基礎，對“辨證”理論源頭《傷寒雜病論》中“證”的概念作一分析，闡明“辨證”與相關概念間的關系，試用系統(tǒng)科學語言對其本質做出符合當前需要的新詮釋，以解決“辨證”理論遇到的現(xiàn)實問題，使其在新時代中繼續(xù)發(fā)揮傳承中醫(yī)學理論的作用。

1 “辨證”溯源

中醫(yī)學的辨證論治思想源自于醫(yī)圣張仲景所著的《傷寒雜病論》。今日臨床所用的八綱辨證、六經辨證、臟腑辨證等辨證方法，其思想皆根源于《傷寒雜病論》。其中八綱的內涵實際上要大于辨證體系范疇。在中醫(yī)院校第三版教材之前的版本中，八綱與辨證和診法處于并列的關系，是一種認識分析人體的宏觀思路，被納入辨證理論體系之中是受到了社會環(huán)境因素的影響，臨床上單純應用八綱辨證也無法直接指導臨床[3]，故本文不對八綱做辨證層面的論述。

辨為分辨之義，容易理解，“辨證”概念詮釋的關鍵在于“證”?！白C”這一概念在《傷寒雜病論》一書中的篇名中多有提及，《傷寒論》中如“辨太陽病脈證篇”到“陰陽易差勞復脈證”，《金匱要略》中的篇名基本以“某某病脈證”為體例，有些篇章如“奔豚氣病證治第八”則省去了脈，加上了治。但書中凡篇名之中帶“病”的篇章之中，皆會加上“證”?！秱摗窏l文中首次提到“證”這一概念的條文是“太陽篇”中講述醫(yī)生誤治之后，需“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。由書中篇名的體例，可知“病”與“證”關系密切，由條文之中“隨證治之”可知“證”在指導疾病治療中有著關鍵引導性的作用。對“病”和“證”這兩個概念，醫(yī)圣并未給出明確的定義，但可以依據(jù)文義做出解釋。

先言“病”。病是指某種具有一定規(guī)律的病理過程，它有著一種或多種典型的癥狀或體征，所謂癥狀是病人主觀感知到的異常反應，體征是醫(yī)生可以觀察到的病人身上的表現(xiàn)。[4]從更廣義的角度來看，病則可以理解為人體出現(xiàn)的不符合其正常生理的狀態(tài)。細考文義，可知《傷寒論》篇名中的六經之病為廣義，《金匱要略》諸篇篇名中的病則多為狹義。探討六經病需要先回答何謂六經。關于六經本質，歷代醫(yī)家的觀點可分為“六經經絡說”“六經地面說”和“六經氣化說”三種，其中柯琴為代表的“六經地面說”回答了六經何以能為百病立法，已經為后世醫(yī)家所認可[5]，張令韶、陳修園等醫(yī)家進一步提出“六經氣化說”，說明六經的本質是六種無形的“氣化”。所謂“氣化”，乃是機體形神非線性互動之后產生的涌現(xiàn)過程，體現(xiàn)為功能，可以說是系統(tǒng)質層面的存在[6]。《內經·至真要大論篇》將之概括為“寒(太陽)、熱(少陰)、火(少陽)、風(厥陰)、濕(太陰)、燥(陽明)”。一言六經之“氣化”，則“氣化”之下的經絡、臟腑、經筋、皮部乃至情緒、味覺等俱在其中，若是僅僅將其理解為具體的經絡或是臟腑，則縮減了六經的概念，即張令韶所說的“無形可以賅有形，而有形不可以概無形”。以太陽篇為例，其篇名“辨太陽病脈證篇”可以解為“論‘太陽氣化’處在失常狀態(tài)下的脈與證之辨析”，其余篇章也皆可仿作此解。而篇內諸病多為狹義者，是一種或多種癥狀組合歸納而命名，有的直接以癥狀的名稱來命名，《金匱要略》諸篇的病名如肺痿、咳嗽、奔豚等則皆是屬于狹義之“病”。由此可以發(fā)現(xiàn)廣義的病(機體生理失常狀態(tài))包含了狹義的病(機體產生的具有典型癥狀或體征的病理過程)，表現(xiàn)于癥狀與體征(病人的感受或醫(yī)生檢查所得的表現(xiàn))上面。

再言“證”。分析完“病”以及其相關的“癥狀”“體征”概念后，可知“證”不等同于上述四種概念的任何一種，以“太陽篇”柴胡證條文為例。典型的柴胡證為“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食”，又有“心煩，喜嘔，或胸中煩而不嘔”等或然證，病人出現(xiàn)這些表現(xiàn)，皆可以小柴胡湯治之。此處，醫(yī)圣并未將這些癥狀總結為病名，而是僅以癥狀與體征言之。陳修園注解此節(jié)為“太陽之氣不能從胸出入，逆于胸膈之間，內干動于臟氣”，是說太陽之氣化轉輸失常，干擾在內之臟腑功能，“當籍少陽之樞轉而外出也”。下節(jié)“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入……結于脅下……往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食……小柴胡湯主之”是在講“太陽之氣結于脅下而傷太陰、陽明之氣，亦當籍少陽之樞轉而出”。由此知醫(yī)圣此處所言柴胡證的本質乃是“少陽樞轉不利，以至于太陽之氣不能正常循行”，換言之即信息不能正常傳遞，功能出現(xiàn)失常，故都以小柴胡湯治療，調整少陽“氣化”?！秱s病論》一書中，六經氣化是功能與信息最高層面的概括，故“證”的本質乃是患者機體當前階段功能信息間的關系，也屬于對機體的狀態(tài)的概括，功能信息所屬的系統(tǒng)層次有不同，但其追溯的最高層面則是六經。由此可以得出另一組概念層次關系：證(患者機體當前階段功能信息間的關系)是廣義的病(機體的生理失常狀態(tài))在特殊情況(患者有主訴，承認發(fā)病)下的稱呼，它體現(xiàn)在狹義的病(機體產生的具有典型癥狀或體征的病理過程)的過程之中，表現(xiàn)為癥狀與體征(病人的感受或醫(yī)生檢查所得的表現(xiàn))。再以《金匱要略·奔豚氣病癥治第八》為例，此篇首言奔豚、吐膿、火邪、驚怖四病皆起于“驚發(fā)”，是說此四種病起因相同，病機相似，但是表現(xiàn)出的癥狀、體征有異，故而分為四病。隨后便單以奔豚一病論述。此病有奔豚湯證，陳修園注解，謂其發(fā)自肝邪，為少陽“氣化”不利，又有桂枝加桂湯證，此證源于腎寒，屬少陰“氣化”不利，又有欲作奔豚之茯苓桂枝甘草大棗湯證，此證為發(fā)汗傷心液，而腎氣欲動，亦可追溯于“少陰”氣化。所以判斷“證”實際上就是在判斷功能信息關系。

2 “辨證”本義

由上節(jié)可知，臟腑辨證與六經辨證并不沖突，臟腑與六經氣化在中醫(yī)學理論中都是功能信息系統(tǒng)，六經氣化的層次要高于臟腑，而證的本質是機體當前功能與信息間的關系，所以臟腑辨證與六經辨證的差別就在于前者以臟腑功能系統(tǒng)作為了追溯的最高層次，而后者則選擇了更高層次的六經氣化。后世如葉天士創(chuàng)立的“衛(wèi)氣營血”辨證，其“衛(wèi)氣營血”的內涵也是涌現(xiàn)產生的功能系統(tǒng)而非是如西醫(yī)學概念中的實體臟腑器官、血液等體液。由此系統(tǒng)學概念可以對辨證的本質做出新的定義——辨證的實質乃是通過收集患者的資料、癥狀、體征等現(xiàn)象層面的信息，按中醫(yī)經典理論對患者機體當前階段的功能信息關系的情況進行描述。因為關系變動不居，這種描述一開始便具有時間動態(tài)性，既需要描述何以產生這種聯(lián)系，又要預判接下來關系會怎樣的變動，后者在臨床中更為重要。判斷過程所用的論證邏輯，便是中醫(yī)學的陰陽五行等哲學層面的理論及臟腑、經絡、氣血、體質、病因、病機等生理、病理理論。

現(xiàn)行中醫(yī)診斷學教材將辨證的實質解為“辨病因、辨病位、辨病性、辨邪正關系”，有學者認為，辨病位是將疾病定位到臟腑，認為五臟是中醫(yī)學理論的核心，五臟的功能與形質變化是一切機體“證候”表現(xiàn)的根源，辨病性是將疾病以八綱歸類，辨病因是將病因分為內部原因(根本)與外部原因[7]。這在某種程度上是混淆了“證”的概念與“病”的概念，未認清人體功能系統(tǒng)間的層次?！白C”是機體當前階段功能信息間的關系的概括，這種關系是時時刻刻都在變化的，若將之簡單的以位置、性質、病因做分析，是將動態(tài)的人體系統(tǒng)看做了靜態(tài)的，將動態(tài)變化的“證”看作了相對靜止的“病”。“病”作為一個被總結出來的病理過程，它的成因、性質與位置能夠以這種方法進行分析，而“證”則不然。其次，五臟為中心的理念有待商榷。臟腑理論地位的提升實際上受到了建國后的社會環(huán)境的影響。西醫(yī)學影響力的提高，導致中醫(yī)學教材在編輯時更強調功能與物質實體對應，中醫(yī)學的臟腑雖然也是指功能系統(tǒng)，但在西醫(yī)學中亦有可以與之部分對應的實體結構概念，同時也為了適應教學的標準化以及研究的需要，臟腑辨證的地位便越來越突出，其下的證型數(shù)量也越來越多[3]。同時因與現(xiàn)代醫(yī)學接軌的需要，致使中醫(yī)學界不斷以證候對應西醫(yī)學的病名，病名診斷是現(xiàn)代西方臨床醫(yī)學的學術核心，西醫(yī)學認為疾病本質是細胞病理性改變[8]，到今天還在將疾病本質向更微觀的層次拓展，其病名正是前文所提到的狹義的病，它只是由特定癥狀、體征總結出的典型的病理過程，不管所選取的指征是通過什么手段觀測到的，它都只是形質層面的現(xiàn)象而已，沒有上升到功能關系層次。這其實反應了中西醫(yī)不同的本質認識論，中醫(yī)是以變動不居功能關系為本質，西醫(yī)則是以相對靜止的實體物質為本質。概括來說就是時空本位選擇的差異[9]。

3 “辨證”理論當前之困境

有學者將當前“辨證”所遇到的困境歸納為辨證論治出發(fā)點局限化、辨證論治思維狹隘化、辨證論治證候不精準性以及辨證論治診治模式固定化[2]。辨證論治出發(fā)點局限化是指以癥狀和體征為出發(fā)點進行辨證，它導致了三個后果，第一是使辨證偏于靜止，在急性發(fā)病過程中其體征變化瞬息萬變，難以把控，第二是同時按照現(xiàn)有的辨證模式來進行臨床診療，遇到癥狀不明顯的患者會導致辨證難以自圓其說，第三是面對無癥狀、體征的患者或者是出于養(yǎng)生保健目的患者，甚至“無證可辨”。第一個后果是由于當前部分臨床工作者對“證”的概念與狹義的病的概念辨析不清所致，將本應動態(tài)把握的功能信息關系理解為了近乎靜止的病理模型；第二與第三點則是由于中醫(yī)學辨證理論發(fā)展的“實體化”傾向[3]，將“證候”病名化。辨證思維狹隘化是指過分糾結于癥狀、體征等有形的表現(xiàn)，對還未表現(xiàn)出嚴重情形的潛在疾病無從下手，出現(xiàn)這種現(xiàn)象亦根源于辨證理論發(fā)展的“實體化”傾向。辨證論治證候不精準性是指辨證的主觀性太強，同一個疾病可能有多種病機分析，都有其合理性。出現(xiàn)這種問題，是因為部分臨床工作者未能將“證”，即功能信息關系追溯到最高的層次，前文已經提到，臟腑作為功能信息系統(tǒng)其層次實際上要小于六經氣化系統(tǒng)，特別是在復雜疾病(此處指廣義疾病)面前，無法執(zhí)簡馭繁，概括本質。辨證論治診治模式固定化是指當前臨床存在著死守辨證論治，排斥其他診療模式的現(xiàn)象，并進行癥狀、體征—證候—方藥，三個層次間的強行對應。前者可歸因于西醫(yī)學影響下導致的模式化傾向，后者則是由于證候的病名化。

綜上所述，“辨證”理論的發(fā)展與應用出現(xiàn)各種困境的原因歸結到底只有一點，那便是是長期以來在社會各種因素影響下，“辨證”本質內涵的扭曲。這些問題可以通過澄清“辨證”概念本質并結合現(xiàn)代語境對其進行新詮釋來解決。

4 “證”義推廣——新辨證觀的價值

前文對過往辨證的實質定義為“通過收集患者的癥狀、體征等現(xiàn)象層面的信息，按中醫(yī)經典理論對患者機體當前階段的功能信息關系的情況進行描述”。若是擺脫當前僵化的、病名化的辨證模式，回到對功能關系的把握中的話，中醫(yī)學理論同樣適用于沒有主訴的人。此時該定義可推廣為“通過對檢查對象進行多層次地信息收集，按照中醫(yī)經典理論對受檢者機體當前階段的功能信息關系的情況進行描述”，也就是判斷前文所提出的廣義的病。

醫(yī)學講究“無主訴不成其病”。但是客觀看來，有些人雖然還沒有主訴，其身體卻未必是健康的，其機體的功能關系可能已經在引導著人體系統(tǒng)向著不穩(wěn)定狀態(tài)轉化。功能源自于物質實體，物質實體也可以反映功能。當功能關系出現(xiàn)變化時機體也必然會產生反應，只是變化可能很微小，難以為人所察覺。解決這種問題，完全可以應用現(xiàn)代技術，更加廣泛、多層次地收集信息。不少學者基于此提出了微觀辨證的概念，即在臨床上收集辨證素材的過程中引進現(xiàn)代醫(yī)學的先進技術，從微觀層面上認識機體的結構、功能和代謝特點，更完整、更準確地闡明證的物質基礎[10]。以婦女妊娠為例，脈象與腹部隆起這些明顯的體征要過兩個月甚至更晚才會顯現(xiàn)，而激素的變化在一周之內就能發(fā)生?？梢詸z測的實體結構還有經筋、皮膚等。以經筋為例，《靈樞·經筋》中講到手三陰經筋的循行軌跡皆過胸中，三者出現(xiàn)異常，皆可導致其循行部位出現(xiàn)轉筋疼痛，以及胸腹部位的瘀積性疾病，如手少陰經筋病可致“伏梁”，手太陰經筋病可致息賁、吐血，手心主(即手厥陰心包)經筋可致胸痛息賁。當前，心梗的預測是醫(yī)學界所面臨的難題，其發(fā)病機制為心肌嚴重缺血，發(fā)作時可伴有疼痛。按照經典記載，手三陰經筋出現(xiàn)異常皆可導致心區(qū)出現(xiàn)“郁閉”征象與疼痛，那么由各種原因所導致的心區(qū)的“郁閉”應也可以反映在經筋上。筆者在隨北京一靈砭術中醫(yī)醫(yī)學研究院院長宋振虎學習砭術時，發(fā)現(xiàn)心肌梗死患者的手三陰經筋處多可觸及結節(jié)、條索之類的病理產物，經治療后條索消去，心臟癥狀也可大幅緩解。其中機制值得深入研究，完全可以應用微觀辨證的思路，對經筋采用相關儀器檢查，判斷經筋循行部位組織的狀況，依據(jù)經典中的理論推導受檢者當前的機體的功能關系，即對其“辨證”，這樣或許可以實現(xiàn)心肌梗死的早期預防。

總之，“新辨證觀”是對中醫(yī)“辨證”思想的新詮釋。其創(chuàng)造的用意是使日漸僵化的辨證模式恢復到對功能關系變化的審查上。這樣一來，中醫(yī)學的臨床治療再次變得靈活，研究思路也可以回到以時間本位認識看待人體的傳統(tǒng)模式。概念語境的轉變有助于其與現(xiàn)代成果溝通，在與現(xiàn)代醫(yī)學接軌的同時維持概念的準確性，不被異化。由此亦可促進現(xiàn)代醫(yī)學技術整合進入中醫(yī)學體系之內，更全面地收集信息，促進未病防治事業(yè)的發(fā)展。