田文杰，肖奇貴，盧強(qiáng)，張胥豐，孫亞利，楊勤玲，呂毅

肝移植是終末期肝病唯一有效的治療手段[1]。雖然器官保存技術(shù)、免疫抑制劑及外科手術(shù)的進(jìn)展很大程度上提高了肝移植成功率，但傳統(tǒng)的血管吻合方法復(fù)雜、耗費(fèi)時間長，器官熱缺血時間延長，一方面引起原發(fā)性移植物無功能和肝臟及膽道功能損傷等并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面，熱缺血后的肝臟產(chǎn)物(如氧自由基等)的積累引起受體出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致多器官功能障礙，這些并發(fā)癥的發(fā)生是患者生存質(zhì)量下降的潛在因素[2-4]，因此，肝臟植入過程血管重建是關(guān)鍵技術(shù)瓶頸，需要利用現(xiàn)代科技加以突破[5]。磁吻合(Magnamosis)利用磁力完成血管斷端迅速對接，達(dá)到血管快速吻合的目的，具有對組織損傷小、吻合部位無異物存留、吻合口愈合良好等優(yōu)點(diǎn)[6-8]。2004年，本課題組研究設(shè)計(jì)了磁性血管吻合器，在不使用靜脈轉(zhuǎn)流的情況下，進(jìn)行了犬肝移植血管快速吻合實(shí)驗(yàn)[9-10]。2015年，史源等[11-12]利用橢圓形鈦涂層釹鐵硼磁環(huán)實(shí)現(xiàn)大鼠肝上下腔靜脈快速重建。我院移植中心于2019年6月首次開展5例磁輔助快速肝臟原位植入手術(shù)，術(shù)中利用磁性吻合裝置實(shí)現(xiàn)了肝上下腔、肝下下腔、門靜脈快速接通、開放血流，之后沿著磁環(huán)周圍連續(xù)縫合血管壁，拆除磁環(huán)，大大縮短了無肝期時間，減少器官熱缺血時間，手術(shù)順利完成。國內(nèi)外尚未見利用磁吻合技術(shù)進(jìn)行肝臟移植血管快速重建的報(bào)道，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防觀察及護(hù)理面臨新的挑戰(zhàn)。本文總結(jié)此方面的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 5例均為男性，年齡中位數(shù)44(34，64)歲；原發(fā)病為乙肝后肝硬化2例，乙肝后肝硬化合并原發(fā)性肝癌2例，自身免疫性肝病肝硬化失代償期合并原發(fā)性肝癌1例。5例肝移植術(shù)前均有肝硬化病史，2例術(shù)前有脾切除手術(shù)史，1例門脈高壓合并消化道出血行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)手術(shù)史，1例移植術(shù)前腎結(jié)石和門靜脈血栓形成，1例有介入、肝動脈栓塞治療術(shù)等相關(guān)手術(shù)史。4例手術(shù)方式為磁輔助快速肝臟原位植入術(shù)，1例為磁輔助快速肝臟原位植入術(shù)+脾動脈瘤結(jié)扎術(shù)。

1.2手術(shù)方式 本組5例獲配型成功后，經(jīng)多次專家會診，認(rèn)為符合肝移植適應(yīng)證，各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查均完善，磁輔助快速肝臟原位植入技術(shù)為磁外科重大新醫(yī)療系列技術(shù)通過院倫理委員會批準(zhǔn)，例行知情同意手續(xù)。供肝修正完畢后用5-0 Prolene線將磁性吻合裝置加載于肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈以及門靜脈斷端。患者術(shù)中門靜脈及下腔靜脈試阻斷，進(jìn)行觀察，當(dāng)患者在能耐受阻斷的情況下，將各磁性吻合裝置的另一半分別加載至肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈以及門靜脈反方向側(cè)。血流阻斷后依次剪斷門靜脈、肝上、肝下下腔靜脈，移出受體病肝。將供肝放入體內(nèi)，各血管斷端兩側(cè)磁性裝置通過磁力三維空間自動重合特性將供受體血管快速對合開放血流，門靜脈開放前給予甲強(qiáng)龍500 mg，開放后肝臟充盈良好，熱鹽水復(fù)溫，同時嚴(yán)密止血。血流開放過程將患者情況調(diào)整平穩(wěn)后，4-0 Prolene線對供受體肝上、下下腔靜脈連續(xù)外翻對端吻合。同法用5-0 Prolene線對供、受體門靜脈行對端連續(xù)縫合。每個吻合口縫合完畢即從“C”形缺口處拆除磁環(huán)。本組2例術(shù)中留置左肝，右肝以及右膈下引流管，3例留置左肝、右肝、右膈下及T管。手術(shù)時間中位數(shù)350(290，570) min。

1.3治療結(jié)果 1例術(shù)后第8天常規(guī)B超監(jiān)測發(fā)現(xiàn)肝后下腔靜脈血栓形成，用低分子肝素抗凝方案治療，嚴(yán)密B超監(jiān)測2周，患者病情穩(wěn)定。此患者術(shù)前有腎結(jié)石史，術(shù)后并發(fā)急性腎損傷，出院后隨訪至術(shù)后6個月，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。1例并發(fā)肺部多重耐藥菌感染，經(jīng)過積極治療與護(hù)理，順利康復(fù)出院，其余患者均順利出院。術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時間中位數(shù)4(2，10) h，ICU留置時間中位數(shù)7(5，11) d，平均住院時間(15.0±5.0) d。

2 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

2.1血管并發(fā)癥 肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥是引起移植物丟失和受體死亡的主要原因之一。任何形式，任何部位的血管吻合都可能出現(xiàn)出血、狹窄、血栓、血管瘤等并發(fā)癥，總體發(fā)生率為8%～15%[13-15]。肝移植術(shù)后門靜脈血栓形成發(fā)生率為1%～2%[16]。文獻(xiàn)報(bào)道，門靜脈血栓形成和一些潛在危險(xiǎn)因素高度相關(guān)，包括年齡、男性、Child-Pugh C級、高凝狀態(tài)、術(shù)前已存在門靜脈病變、脾切除術(shù)和分流、血管吻合技術(shù)或供受者門靜脈管徑不匹配以及門靜脈重建時使用移植血管等[17]。本組5例術(shù)中肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈以及門靜脈借助磁環(huán)完成血流快速重建，其中4例(包括術(shù)前門靜脈血栓形成合并肝動脈瘤形成1例，術(shù)前門靜脈及脾靜脈血栓形成1例，術(shù)前肝動脈栓塞術(shù)后狀態(tài)1例，術(shù)前行TACE術(shù)后1例)均為血管并發(fā)癥的高危人群，因此患者術(shù)后血管并發(fā)癥的觀察顯得尤為重要：①本組患者術(shù)后1周內(nèi)，每天行移植肝超聲檢查，判斷肝臟及其血管(門靜脈、肝動脈、肝靜脈、下腔靜脈)情況，之后每周2次，特殊患者增加檢查頻次，移植?？谱o(hù)士熟悉各指標(biāo)的臨床意義和正常范圍，在移植肝超聲檢查后，對于檢查異?；颊叩谝粫r間與主管醫(yī)生溝通，關(guān)注移植肝超聲檢查動態(tài)變化。②術(shù)前存在血栓潛在高危因素患者給予低分子肝素鈉抗凝治療并關(guān)注患者凝血、血常規(guī)，傷口及引流情況，皮膚出血點(diǎn)，實(shí)施有創(chuàng)操作后延長按壓時間，警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。③觀察患者有無嚴(yán)重胸悶、氣短、胸痛等肺栓塞臨床表現(xiàn)。本組1例術(shù)后第8天常規(guī)B超發(fā)現(xiàn)下腔靜脈血栓形成，經(jīng)CT及超聲確認(rèn)血栓形成，血流尚通暢。分析原因，可能與肝臟植入過程快速、順利，出血少，術(shù)前及術(shù)后1周患者凝血機(jī)制好，術(shù)后早期未及時預(yù)防性抗凝治療有關(guān)。請周圍血管科會診，給予低分子肝素鈣注射液4 100 U抗凝治療，2次/d，B超監(jiān)測血栓范圍及移植肝血流情況，觀察2周，血栓范圍變化不大，移植肝血流通暢。由于使用抗凝藥物后患者出現(xiàn)腹腔及肝周滲液增多，皮下出血(動靜脈采血穿刺處出現(xiàn)皮下淤青)患者抗凝治療改為口服抗凝藥，出院后定期B超監(jiān)測血栓范圍及移植肝血流情況，術(shù)后隨訪半年，患者血栓范圍無明顯變化，移植肝血流通暢。

2.2膽道并發(fā)癥 肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥因其發(fā)病率高、病死率高，成為影響肝移植術(shù)后患者生存的重要原因，被稱為肝移植的“阿喀琉斯之踵”[18]。磁輔助快速肝臟原位植入術(shù)中早期開放血流，對防止膽管并發(fā)癥有益。術(shù)后膽道并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)和治療是提高肝移植術(shù)后生存率，防止移植肝失活的重要途經(jīng)[19]。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥主要包括膽漏(術(shù)后<3個月)、膽管狹窄和膽管結(jié)石(術(shù)后>3個月)常見。本組患者術(shù)后早期需觀察患者膽漏的發(fā)生：①術(shù)后早期監(jiān)測患者肝酶、膽紅素變化及患者皮膚鞏膜有無黃染；②嚴(yán)密觀察患者腹部體征及主訴，通過患者疼痛性質(zhì)、特征、部位、疼痛評分及結(jié)合其他癥狀體征判斷。③肝移植術(shù)后各腹腔引流管作為術(shù)后病情的“觀察窗”，為術(shù)后膽道并發(fā)癥的觀察評估和治療提供獨(dú)特優(yōu)勢。術(shù)后早期正常腹腔引流液顏色為淡紅色，隨著后期恢復(fù)逐漸變?yōu)榈S色，當(dāng)腹腔引流液顏色變?yōu)樽攸S色、黃綠色和膽汁顏色一樣時，警惕膽漏的發(fā)生。④觀察傷口滲出液有無膽汁。本組5例均術(shù)后留置左肝、右肝、右膈引流管，隨著術(shù)后逐漸恢復(fù)，各引流液顏色由淡紅變?yōu)榈S色，量由多變少，均于出院前拔除，未出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個月，未出現(xiàn)膽道并發(fā)癥。

2.3腎功能障礙 肝移植術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各種因素均可引起急性腎損傷(Acute Kidney Injury，AKI)。研究表明，AKI對肝移植術(shù)后患者的30 d病死率有明顯影響[20]。磁輔助快速肝臟原位植入術(shù)使得下腔靜脈阻斷時間短，有益于腎臟快速恢復(fù)血流，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。本組4例術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)肌酐、尿素氮偏高，出入量正常，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測腎功能、輸注白蛋白、營養(yǎng)支持，防止因蛋白分解加重氮質(zhì)血癥等處理，出院時已恢復(fù)正常范圍，隨訪至術(shù)后半年均無異常。1例既往有腎結(jié)石病史，出現(xiàn)“尿少”曾口服螺內(nèi)酯，入院時肌酐71 μmol/L，尿素正常，術(shù)后第2天發(fā)生短暫急性腎損傷，尿素升高18.75 μmol/L，肌酐128 μmol/L，尿量正常，出入量平衡，請腎內(nèi)科會診后考慮與負(fù)氮平衡相關(guān)，給予繼續(xù)監(jiān)測腎功能，輸入人血白蛋白，營養(yǎng)支持治療，防止蛋白質(zhì)分解加重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)密監(jiān)測24 h尿量，維持水電解質(zhì)平衡，給予積極治療后腎功能好轉(zhuǎn)?；颊咝g(shù)后1周口服環(huán)孢素后出現(xiàn)少尿，尿素為19.1 μmol/L，肌酐199 μmol/L，超聲可見右腎血流稀疏，觀察患者皮膚略干燥，自訴口干。在肝臟移植術(shù)后早期血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況下采取雙有創(chuàng)動脈血壓持續(xù)動態(tài)監(jiān)測，能更真實(shí)反映不同部位組織灌注情況和血壓變化[21]。請腎內(nèi)科會診，給予補(bǔ)液維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，動態(tài)監(jiān)測CVP及血壓，保證腎組織灌注，監(jiān)測腎功能及尿量變化，嚴(yán)禁腎毒性藥物，酌情給予利尿劑治療，百令膠囊3 g，3次/d口服，促進(jìn)腎組織修復(fù)；營養(yǎng)支持治療，防止蛋白質(zhì)分解，加重氮質(zhì)血癥?；颊叱鲈呵?周尿量維持在2 000～2 500 mL/d，出院前尿素18.42 μmol/L，肌酐209 μmol/L，腎功能穩(wěn)定。出院后口服利尿劑，合理飲食補(bǔ)充營養(yǎng)，注意休息，隨防至術(shù)后半年，尿素16.8 μmol/L，肌酐163 μmol/L，尿量每日維持在1 500～2 500 mL，患者腎功能穩(wěn)定。

2.4肺部感染 肺部感染是影響肝移植手術(shù)成功率的重要因素之一[22]。術(shù)中磁輔助快速肝臟原位植入術(shù)能明顯縮短無肝期時間，減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生，降低肺部感染的發(fā)生率。而肝移植圍術(shù)期采用有效的肺部感染管理方案對保障患者生命安全具有重要意義[23]，是預(yù)防肺部并發(fā)癥的重要手段。本組患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時間中位數(shù)4(2，10) h，拔出后給予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，ICU留置時間中位數(shù)7(5，11) d。術(shù)前醫(yī)療組、護(hù)理組、康復(fù)科聯(lián)合呼吸科為患者制定肺功能康復(fù)方案。①患者術(shù)前3 d，采用呼吸功能煅煉器進(jìn)行呼吸功能鍛煉，每日早、中、晚各1次，每次20 min。②患者術(shù)后返回外科ICU病房監(jiān)護(hù)，留取痰培養(yǎng)、血?dú)夥治觯M早拔除氣管插管，協(xié)助患者翻身叩背，禁止家屬接觸探視，控制進(jìn)出入工作人員。③術(shù)后病情允許情況下，盡早下床活動，預(yù)防肺炎發(fā)生。本組1例術(shù)后1周痰液細(xì)菌培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌感染，右側(cè)少量胸腔積液，痰液較多，給予單間隔離、專人管理、化痰、霧化治療、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療，床旁胸部X線攝片，隔日1次，觀察患者肺部情況，經(jīng)過積極治療，解除隔離，右側(cè)胸腔積液吸收，康復(fù)出院，隨訪期間患者未出現(xiàn)嚴(yán)重肺部并發(fā)癥。

2.5排斥反應(yīng) 排斥反應(yīng)是器官移植術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是肝移植術(shù)后死亡的主要原因。本組5例術(shù)中均給予舒萊20 mg，門靜脈開放前給予甲強(qiáng)龍500 mg，術(shù)后入住外科ICU給予甲強(qiáng)龍40 mg、20 mg、15 mg、10 mg劑量逐漸減量，每劑量用24 h，間隔6 h 1次。采用他克莫司、塞可平、甲強(qiáng)龍三聯(lián)療法治療和預(yù)防排斥反應(yīng)。定期測免疫抑制劑他克莫司濃度，服免疫抑制劑前后2 h禁食，保證正常血藥濃度。本組患者術(shù)后均康復(fù)出院，出院前指導(dǎo)患者排斥反應(yīng)征象，及時識別就診，告知患者免疫抑制劑必須終生按時服用，不得自行加減藥物劑量，隨訪期間未出現(xiàn)排斥反應(yīng)。

3 小結(jié)

在肝移植術(shù)中，血管吻合是肝臟附屬管道重建的核心。磁吻合技術(shù)在肝移植領(lǐng)域的應(yīng)用能明顯縮短無肝期，減少缺血-再灌注損傷，減輕臟器淤血情況，有利于術(shù)后恢復(fù)。此種手術(shù)方式在肝臟移植領(lǐng)域的應(yīng)用國內(nèi)外尚未見報(bào)道，在技術(shù)方面挑戰(zhàn)性大，術(shù)后觀察護(hù)理面對新挑戰(zhàn)。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防治療及護(hù)理是影響肝移植成功率及患者生存質(zhì)量的重要因素，嚴(yán)密病情觀察和針對性護(hù)理措施是防治并發(fā)癥的重要保障。與傳統(tǒng)肝移植手術(shù)相比，磁輔助快速肝臟原位植入術(shù)后ICU留置時間，術(shù)后住院時間無明顯延長，無肝期的縮短明顯減少肝移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，所有患者順利出院，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組患者順利康復(fù)過程表明，磁輔助吻合技術(shù)在肝移植手術(shù)的應(yīng)用具有較高的可行性和較好的應(yīng)用效果。在做好全方位評估的基礎(chǔ)上，根據(jù)全新的手術(shù)方式采取個體化護(hù)理措施，亦是降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵，有效恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施不僅利于磁輔助技術(shù)在肝移植手術(shù)的順利開展，而且在改善肝移植患者預(yù)后和提高生存質(zhì)量方面至關(guān)重要。本組病例數(shù)尚少，有待積累和總結(jié)更加詳細(xì)的護(hù)理方案。