劉璇，肖澤梅

癡呆是以進行性認知障礙和記憶力下降為主導的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。臨床表現(xiàn)為記憶、推理、行為和情緒等多種認知功能減退，常伴有不同程度的人格改變[1]。其中包括阿爾茨海默病(Alzheimer Di-sease，AD)、血管性癡呆(Vascular Dementia，VD)和混合性癡呆等[2]。2019年世界阿爾茲海默病報告的調查數(shù)據(jù)顯示，全球約有超過5 000萬例老年癡呆患者，預計到2050年患者數(shù)將達到1.52億[3]。有超過70%的癡呆患者在疾病發(fā)展期間有不同程度的精神行為癥狀，為患者及其家庭、社會帶來負擔和壓力，現(xiàn)已成為全球性的公共健康問題[4]。該疾病尚缺乏特效的藥物治療，且不適當?shù)乃幬锆煼ò殡S著嚴重的不良反應。因此越來越多的學者將目光轉向非藥物干預療法。目前，玩偶療法、園藝療法、動物輔助療法、創(chuàng)造性故事療法等非藥物療法[5-8]在改善老年癡呆患者認知功能和精神癥狀方面具有一定效果。小丑照護(Clown Care)作為一種非藥物干預療法，能夠改善老年癡呆患者的記憶與認知能力，提高生活質量，是一種廣泛應用于國外醫(yī)院及社區(qū)的照護模式[9]。國外研究以非實驗性研究為主，國內少有相關研究。本文通過對國外小丑照護的研究現(xiàn)狀進行綜述，旨在為我國老年癡呆患者的照護提供參考。

1 小丑照護在老年癡呆中的應用概述

1.1相關概念 小丑照護又稱小丑療法(Clown Therapy)、醫(yī)療小丑(Medical Clown)、保健小丑(Health Care Clown)、治療小丑(Therapeutic Clown)[9]等，是一種基于治療性幽默的非藥物干預手段。小丑照護者被要求具有即興表演、動作、戲劇和轉化情感等綜合能力，使癡呆患者的情緒敏感性及心理認知達到一種可管理狀態(tài)[10]。將小丑照護作為一種輔助療法始于以美國為代表的西方國家。1968年，美國醫(yī)生帕奇·亞當斯(Patch Adams)首創(chuàng)以“極度快樂”與患者狂歡的治療模式[11]，隨后興起了小丑照護的研究熱潮。從事小丑照護的工作者可以是專業(yè)醫(yī)務人員或非專業(yè)的小丑表演志愿者，他們將創(chuàng)作藝術療法(主要是戲劇、舞蹈和動作)、心理綜合療法、自我心理學、個性化理論、軀體心理學等學科知識相結合，并且借鑒吸收，為老年癡呆患者提供非藥物的情感支持[12]。研究表明，老年癡呆患者的行為并不總是癡呆癥本身的癥狀，可能是需求驅動或其他有目的和有意義的溝通指示[13]。建議在使用抗精神病藥物或其他精神藥物之前進行非藥物干預。小丑照護因其對老年癡呆患者所帶來的行為改善和對生活質量的提升而日益受到重視[14]。

1.2作用機制 學者們對小丑照護的治療機制進行了種種探索。其中Legrand[15]介紹的幽默療法中的“逆轉理論”與小丑照護的機制幾乎相似。逆轉理論，即個體傾向沉迷于Telic(目標導向的活動)和Paratelic(自由好玩的活動)的相互作用。處于平衡狀態(tài)時便可以感知高度興奮和愉悅，然而被誘導處于Telic時，個體會主動嘗試通過創(chuàng)造幽默來將自己從焦慮、不悅等情緒的情境中解脫出來[16]。老年癡呆患者在精神障礙方面最常見的是抑郁癥，表現(xiàn)為情感失落、情緒悲觀和內心消極。長此以往導致治療依從性降低，影響其治療預后效果[17]。推測癡呆患者與他人互動時形成了“極端自我”，丟失其目標導向，與外界缺乏情感交流甚至失去情緒控制能力。情感需求被認定為是老年癡呆患者的基本的心理需要。治療小丑被認為是與不再使用共同認知語言進行交流的專家，基于幽默療法誘導癡呆患者脫離負性情緒。首個大規(guī)模將幽默療法應用于老年癡呆患者的是“澳大利亞微笑項目”，其目的是通過探究治療小丑的活動實踐，為癡呆癥治療創(chuàng)新方法做出了貢獻[18]。幽默療法中的“逆轉理論”為實施小丑照護提供了理論基礎，為緩解老年癡呆患者的精神行為癥狀和提高其生活質量提供了理論依據(jù)。

1.3工作方式 小丑照護者通常為三類，分別是進行過課程培訓的志愿者，接受過系統(tǒng)化小丑醫(yī)生訓練的非專業(yè)藝術家和有演藝或戲劇經(jīng)驗的專業(yè)藝術家。他們利用幽默和共情作用，與醫(yī)療環(huán)境相結合，為癡呆患者提供個性化的輔助治療[19]。治療小丑通常去老年癡呆患者所在的住址進行治療，例如養(yǎng)老院、長期或封閉的老年護理機構。治療小丑每次輪班前，都會查看有關患者的心理社會和診療的狀況，用來制定適合每個癡呆患者的交流方式，心理風格及臨床癥狀，并在探訪后與醫(yī)療團隊分享探訪情況。這些訪問是定期進行的，但每個項目的訪問頻率和持續(xù)時間各不相同，可以是每周3次，也可以是每月1次，每次訪問持續(xù)2～4 h[20]。靈活性與互動性是小丑照護者的重要特征[21]。通過觀察口頭和手勢暗示評估癡呆患者是否放松，是否愿意與人互動，根據(jù)其接受度和參與度來決定訪問的持續(xù)時間。治療小丑隨身攜帶各種道具，如用注射器改造的哨子、聽診器改造的電話以及傳統(tǒng)的樂器等等。且在病房里發(fā)現(xiàn)的任何物品、醫(yī)療設備均可轉化為治療小丑的道具[10]。在目前的研究中，治療小丑會給癡呆患者放每分鐘60～68拍，長度為3～4 min的音樂，并引導其一起進行繪畫創(chuàng)作；通過夸張模仿有節(jié)奏的摔跤、爆炸聲和面部表情營造詼諧、有趣的氛圍；或者用溫柔的撫慰來支持其悲傷，而不是試圖改變癡呆患者情緒基調。由于老年癡呆患者通常生活在私密的護理機構，治療小丑不能影響到日常的護理工作，將會采用與病情治療結合的方式，依靠性格特質與肢體接觸來創(chuàng)造幽默，并在與癡呆患者的互動中建立正向關系[22]。

2 小丑照護在老年癡呆患者中的應用效果

2.1減緩記憶衰退，提高認知功能 癡呆患者的認知功能呈進行性衰退過程，表現(xiàn)為記憶力受損及注意力減退，逐漸喪失基本生活技能，失去社交能力。不過及時有效的干預可以減緩該進程[23]。Low等[24]對悉尼35家養(yǎng)老院的189例老年人進行為期26周的隨機對照試驗，其中癡呆患者與干預前相比，激越次數(shù)顯著減少且社會交往能力增強。使用治療小丑能夠引導患者主動接觸新鮮知識和事物，促進患者的思維活動，減緩記憶衰退，從而改善患者的認知功能。Hendriks等[18]在運用治療小丑輔以錄音和錄像措施與失去認知能力的癡呆患者接觸后，老年癡呆患者更樂意與治療小丑進行交流，顯示治療小丑能夠幫助老年癡呆癥患者與周圍環(huán)境建立聯(lián)系，改善其認知功能。R?mg?rd等[25]對瑞典2所療養(yǎng)院的60名癡呆患者進行為期10周的小丑干預，研究顯示與干預前相比，癡呆患者反應能力與觸發(fā)感官能力明顯增強，總體自我認知趨勢呈積極變化。有研究提出，治療小丑利用工作人員提供的關于當?shù)乩夏耆说哪芰?、過去的經(jīng)歷和興趣的信息，結合自己的經(jīng)驗和直覺，與每位老年癡呆患者創(chuàng)造量身定做的互動，幫助一些老年癡呆癥患者與他們的實時信息聯(lián)系起來，使他們能夠記住一些過去的事件[26]。小丑照護可能會使癡呆患者感受到一種自主的感覺，并且?guī)椭龠M其記憶和認知功能[27]。

2.2改善健康狀態(tài)，提高生活質量 癡呆患者因免疫功能下降、認知功能減退和常常伴有多種慢性疾病困擾，導致其生活質量不高?；谟哪煼ǖ男〕笳兆o是一種能有效提高癡呆患者生活質量的方法[28]。Mak等[29]以66對患有輕中度老年癡呆患者夫婦為對象進行調查研究，結果顯示生活目的和社會關系與癡呆患者的生活質量有關，表明當照顧者使用親和式幽默的小丑照護風格，癡呆癥患者往往有更好的生活質量。Raviv等[30]分享自己成為一名治療小丑照護4例癡呆患者的案例，表明醫(yī)療小丑將戲劇、音樂和舞蹈等技能融合在一起產(chǎn)生的幽默效應，能刺激老年癡呆患者產(chǎn)生更多的社會互動次數(shù)，積極的情緒和歡笑可以幫助癡呆癥患者更好地應對疾病，并能緩解其緊張躁動的情緒，從而提高生活質量。Kontos等[31]對加拿大安大略省23例中度至重度癡呆的長期患者開展為期12周的小丑治療，并基于定性訪談和人種學觀察錄像記錄進行小丑與老年癡呆患者的互動和實踐分析，研究結果顯示，經(jīng)小丑照護者干預后，23例癡呆患者幸福感明顯增加，焦慮得分降低，提高了癡呆患者的生活質量。目前，老年小丑項目在世界各地運作，幫助癡呆患者促進健康、提高溝通技能和生活質量：荷蘭的Mimakus基金會在感官技術中使用小丑，并在醫(yī)療機構中與癡呆患者進行非語言交流[28]；美國芝加哥的大蘋果馬戲團[32]，治療小丑們開著歌舞雜耍大篷車在住院護理機構工作，使用熟悉的歌曲、木偶、舞蹈和魔術，幫助癡呆患者參與治療和傳遞積極的情緒。愚人健康工程中的治療小丑，通過運用幽默、音樂和即興表演來促進住在醫(yī)院的癡呆患者健康，提高其生活質量[33]。

2.3促進互動能力，改善護患關系 癡呆患者由于大腦的退行性改變，常表現(xiàn)出淡漠、語言功能減退，社會交往及與他人的互動能力減弱。R?sner[34]提出，通過治療小丑的干預，能獲得與癡呆癥患者的接觸和互動，從而保持患者與環(huán)境的社會聯(lián)系，并改善與護理人員的關系。治療小丑的干預會增加癡呆患者的幸福感，有助于減少問題行為。治療小丑的干預在減輕護理人員工作量、緩解工作壓力的同時，也對其工作氛圍產(chǎn)生了積極的影響。Kontos等[31]以定性訪談、視頻記錄和實踐反思等形式對癡呆患者進行了長期的治療小丑研究，結果表明老年癡呆癥患者常常被忽視思考能力、溝通能力和想象力，治療小丑與老年癡呆患者長期進行治療性幽默，促進其回應言語，社交參與的能力，減輕護理人員的心理壓力，從而改善了兩者的護理關系。治療小丑為老年癡呆患者和長期護理人員之間的護理關系提供了一個重要的視角。當醫(yī)護人員看到患者與外界的互動，則會意識到治療小丑在幫助癡呆患者應對負面情緒和疾病方面的可能性，從而提高其工作積極性。

3 展望

老年癡呆患者病程發(fā)展不可逆，認知功能下降，且多數(shù)患者存在不同程度的精神癥狀。給照護者、家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟、心理和醫(yī)療壓力[35]。小丑照護作為一種非藥物干預方法已經(jīng)被越來越多的研究者所關注。大量研究表明，小丑照護可以減緩癡呆患者的記憶衰退，提高認知功能，改善健康狀態(tài)與生活質量，促進老年癡呆患者對日常行為活動的參與，改善與護理人員之間的關系。但目前大部分研究局限于觀察性研究或隊列研究，缺乏大樣本的隨機對照實驗，且國內研究起步較晚，需要更多的高質量研究為實踐與應用提供依據(jù)。未來可以探索不同形式小丑照護對老年癡呆患者的治療效果，并實施隨機對照試驗逐步完善小丑照護的評估方法和干預細節(jié)。小丑照護的研究與應用在我國具有廣闊的發(fā)展前景。

小丑照護已成為國際醫(yī)學領域較成熟且應用廣泛的治療模式。然而，小丑照護在我國的學術研究與應用僅局限于兒科領域，鮮有涉及老年癡呆患者的應用研究。由于國內存在缺乏規(guī)范的制度與組織等不足，小丑照護在我國癡呆患者中的應用應注意以下幾點：①中國患者對于西方小丑的經(jīng)典形象會比較陌生。對此，治療小丑在我國進行運作時需要充分本土化。我國可以將傳統(tǒng)文化與國外的成熟體系進行結合并且調整。如依據(jù)經(jīng)典人物形象“齊天大圣”“功夫熊貓”等模型可以塑造出中國式的小丑形象，使其充分適應我國醫(yī)療環(huán)境。②國內未健全關于小丑照護的組織機構及規(guī)章制度。對此，可以在部分醫(yī)療衛(wèi)生資源豐富地區(qū)進行小丑照護試點，以利于確定小丑照護在我國的開展模式、專業(yè)培訓、資格認證、評價標準。常規(guī)化試點開展取得一定經(jīng)驗后，再為養(yǎng)老機構、社區(qū)、基層醫(yī)療提供經(jīng)驗和指導。③小丑照護在國內并未被廣泛應用，人群對其知曉率和接受程度不高。因此，研究者在實施小丑療法時，一定要先評估癡呆患者的接受程度，確保癡呆患者或其家屬對小丑療法的認可、接受之后，才能對其開展。研究者應立足國情，積極學習國外經(jīng)驗。進一步發(fā)展適合于中國國情的小丑照護模式，逐步推進我國老年癡呆患者護理的發(fā)展。