吳雅文 倉(cāng)志蘭

眩暈早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載，但其“眩暈”之名，首見(jiàn)于宋陳言《三因極一病證方論》。眩暈患者在臨床上極為多見(jiàn)，但由于眩暈的知識(shí)未得到普及，多數(shù)患者將眩暈、頭暈及頭昏等不同感覺(jué)描述為眩暈，而眩暈是指自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，為一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，在臨床上患者常以頭暈眼花為主要臨床表現(xiàn)，輕者閉目可止，重者宛如坐車、船無(wú)法站立，同時(shí)伴有嘔吐、惡心、耳鳴等，甚至?xí)灥梗瑖?yán)重影響患者的生活與工作[1]。筆者入選江蘇省中醫(yī)藥局第二批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承專項(xiàng)研究，有幸?guī)煆霓烧貞c教授3年，奚教授從事醫(yī)務(wù)工作40余年，在中醫(yī)經(jīng)典理論基礎(chǔ)上發(fā)展創(chuàng)新而形成了自己獨(dú)特的臨床治療風(fēng)格，現(xiàn)將其眩暈臨床辨治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 眩暈的病因病機(jī)及奚肇慶教授治療眩暈辨證特色

1.1 病因病機(jī)

痰是體內(nèi)水津不歸正化形成的病理產(chǎn)物，也是導(dǎo)致眩暈的病理因素[2-3]。張仲景《傷寒雜病論》在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上提出“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”“當(dāng)以溫藥和之”，創(chuàng)立了苓桂術(shù)甘湯、五苓散等方劑，為后來(lái)丹溪的“無(wú)痰不作?！碧峁├碚摶A(chǔ)[4-5]；巢元方《諸病源候論》中論述了眩暈是因痰水互結(jié)所致，“痰水積聚于胸腑，遇冷熱之氣相搏，結(jié)實(shí)不消，故令人頭眩目暗”[6]，“風(fēng)熱痰”則是孫思邈于《千金方》首次提出“痰熱相感而動(dòng)風(fēng)，風(fēng)心相亂則瞀，故謂之風(fēng)眩”[7]；而在宋朝時(shí)期嚴(yán)用和重視內(nèi)傷七情致眩，指出“七情所感，遂使臟氣不平，郁而生涎，結(jié)而為飲，隨氣上逆，令人眩暈”[8]。

奚教授博采眾長(zhǎng)，在眩暈的病因病機(jī)、治法方藥上均有創(chuàng)新。他認(rèn)為眩暈具有病程時(shí)間長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作的臨床特征，因此需重視痰濕這一病理因素對(duì)眩暈的影響。痰如不夾風(fēng)熱之邪，其性難于上攻于腦，故本病為風(fēng)、熱、瘀、郁、虛夾痰上擾清空，因此治療眩暈從痰著手，療效顯著。

1.2 辨虛實(shí)

奚教授認(rèn)為眩暈的病性大多以虛實(shí)分之，其虛者為氣虛血虧、髓海失養(yǎng)、肝腎不足；實(shí)者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂，肝陽(yáng)上亢，清竅失養(yǎng)，因此眩暈首辨虛實(shí)[9]。實(shí)證多發(fā)病急驟，病勢(shì)較劇，病癥往往以痰濁為先導(dǎo)而兼夾其他病邪，臨床上患者常常出現(xiàn)視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐等癥狀；虛證多表現(xiàn)為發(fā)病較緩，病程纏綿，持續(xù)不解，病癥多以腑臟精氣衰退功能受損為主，以遇勞發(fā)作、頭目昏暈等為主要臨床癥狀[10]。臨床常見(jiàn)老年人發(fā)作眩暈，一般慢性起病，反復(fù)發(fā)作，大多本虛標(biāo)實(shí)，虛多實(shí)少。符合張景岳“上虛、髓海不足致眩”思想及“無(wú)虛不作?！钡睦碚摗６谂R床上虛實(shí)之間?？上嗷マD(zhuǎn)化，具有相對(duì)性，故奚教授指出辨虛實(shí)時(shí)應(yīng)依據(jù)發(fā)病新久、輕重程度及兼癥辨標(biāo)本虛實(shí)，當(dāng)患者虛實(shí)之間難以截然分開(kāi)時(shí)應(yīng)分清主次。

1.3 辨成因

肝氣橫逆克伐脾土，脾失健運(yùn)，水濕停聚，此為風(fēng)痰?！帮L(fēng)為木性，克土聚痰”[12]，奚教授認(rèn)為風(fēng)痰是恒存于疾病始終的核心病機(jī)，且病久不愈，常風(fēng)痰夾瘀，形成風(fēng)痰瘀標(biāo)實(shí)證；外感熱邪或肝氣郁而化火，煉液為痰，痰火搏結(jié)，壅遏清陽(yáng)，此為熱痰，患者臨床常常表現(xiàn)為咽干口臭、便秘溲赤、心煩少寐等；血不循經(jīng)，留于脈外而成瘀血，痰瘀互結(jié)，毒損絡(luò)脈，此為瘀痰。明代虞摶即首次提出了“瘀血致眩”的學(xué)術(shù)理論，并且在《醫(yī)讀》一書中論述了“瘀血停蓄，上沖作逆”從而導(dǎo)致眩暈的觀點(diǎn)；情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣滯津停，聚而生痰，此為郁痰。情志不遂最易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，化火生陽(yáng)變風(fēng)，而發(fā)為郁證性眩暈，奚教授提出部分痰、虛作眩乃因郁演變而成；脾腎虧虛，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，此為虛痰，奚教授指出上虛、髓海不足、腑臟功能衰退進(jìn)而導(dǎo)致眩暈[13]。

1.4 辨臟腑

眩暈病位在清竅，與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中就論及頭“三陽(yáng)六腑清陽(yáng)之氣皆會(huì)于此，三陰五臟精華之血亦皆注于此”的生理特征[14]，故奚教授認(rèn)為六邪或臟腑之氣上逆，均可使清竅受擾或清陽(yáng)被遏，致腦絡(luò)痹阻而產(chǎn)生眩暈。肝腎不足、氣血虧虛以及清陽(yáng)不升均可致脾虛樞轉(zhuǎn)不利、清竅失養(yǎng)而擾動(dòng)清竅，發(fā)生眩暈，脾虛失運(yùn)為痰濕生成的主要原因。故奚教授認(rèn)為該病主要圍繞肝、脾、腎三臟進(jìn)行辨證，故奚師治痰同時(shí)，兼顧使用引經(jīng)藥物。

1.5 辨緩急

奚教授認(rèn)為治痰求本，分清緩急，往往是影響疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的關(guān)鍵。在發(fā)病過(guò)程中如頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，以標(biāo)急為主，急則治標(biāo)，如反復(fù)發(fā)作，有時(shí)僅以頭昏為主者，以本虛為主，當(dāng)從本緩圖。此外，眩暈臨床癥狀可與中風(fēng)、癲癇、暈厥等疾病混雜，故治療眩暈應(yīng)先與其他疾病相鑒別。

2 奚肇慶教授從“痰”辨證論治眩暈的臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 風(fēng)痰證

奚教授認(rèn)為痰飲一旦形成，可隨氣升降，無(wú)處不至，而痰飲阻滯、風(fēng)火之邪夾痰濁上攻導(dǎo)致患者眩暈發(fā)作。風(fēng)痰證多見(jiàn)頭暈耳鳴、頭脹且痛、急躁易怒、失眠多夢(mèng)、口苦口干、舌紅苔黃、脈弦滑，治以化痰息風(fēng)、補(bǔ)益肝腎，方用天麻鉤藤飲加減[15]。天麻鉤藤飲以天麻、鉤藤、石決明平肝息風(fēng)，輔以清降之梔子、黃芩，活血之益母草、牛膝，杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎，白術(shù)、茯苓健脾化濕，為治療風(fēng)痰上擾而致頭痛良劑。臨床應(yīng)用中可加白芍藥、珍珠母，以增強(qiáng)平肝潛陽(yáng)之力；陰虛加生地、女貞子以滋陰?，F(xiàn)代研究也表明，天麻鉤藤飲對(duì)頸性眩暈患者椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈收縮期峰流速有明顯改善[16]。蘇秀堅(jiān)[17]發(fā)現(xiàn)與西藥組比較，天麻鉤藤飲結(jié)合甲磺酸倍他司丁治療能顯著降低眩暈患者血液黏度，改善癥狀。

2.2 熱痰證

當(dāng)痰水形成，與熱邪相博，聚而不散，令患者身體虛熱，頭面噏噏而熱發(fā)為眩暈。熱痰證可見(jiàn)頭暈急起、面紅目赤、胸悶脘痞、心煩口苦、舌紅、苔黃膩、脈滑，治以化痰清熱、燥濕和中，方用黃連溫膽湯加減[18]。朱丹溪認(rèn)為“頭眩，痰，挾氣虛并火。治痰為主，挾補(bǔ)藥及降火藥”。黃連溫膽湯出自《六因條辨》，乃溫膽湯去大棗加黃連而成，理氣化痰、清膽和胃，同時(shí)可降火，此方名為“溫膽”實(shí)為“清膽”，使用時(shí)強(qiáng)調(diào)其“清膽”之效，而發(fā)揮其理氣化痰、清膽和胃、清熱除煩的功效[19]。

2.3 瘀痰證

奚教授指出患者痰濁久留，阻滯經(jīng)絡(luò)，血滯成瘀，而痰瘀互結(jié)，腦失所養(yǎng)發(fā)為眩暈。瘀痰證多見(jiàn)頭暈、肢體麻木、局部刺痛、舌紫黯或有斑點(diǎn)、苔膩、脈弦澀，治以化痰理氣、通竅活絡(luò)，方用滌痰湯合通竅活血湯加減[20]。方中膽南星、姜半夏、陳皮、竹茹、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀、通竅止痛；白芷、菖蒲、當(dāng)歸通竅理氣、溫經(jīng)止痛、養(yǎng)血活血。眩暈反復(fù)不愈，病久入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻，經(jīng)脈不通，氣血不能正常運(yùn)行，對(duì)于瘀血之輕癥可選用當(dāng)歸、川芎、虎杖、赤芍、紅花等調(diào)暢血行，瘀血證之重者選用桃仁、水蛭、地龍、大黃等攻逐瘀血[21]。蟲(chóng)類藥物因其走竄通達(dá)，破血行血，化痰散結(jié)，搜經(jīng)剔絡(luò)之特性，用于眩暈病反復(fù)發(fā)作，病深難解者，血瘀之癥重者效果佳[22-23]。奚教授指出，因蟲(chóng)類藥物其性峻猛，可能傷及胃氣，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量及炮制方法，正氣未虛，病之初者，可選用峻猛之品；而病久正虛者，當(dāng)配用扶正之品[24]。此外，還需認(rèn)識(shí)各種蟲(chóng)類藥的毒性與功效，嚴(yán)格掌握其劑型與劑量并合理選用，遵從祛邪不傷正的治則[25]。

2.4 郁痰證

思慮勞倦則傷及于脾，脾失健運(yùn)，生痰生濕，氣機(jī)升降失常，濁陰上乘蒙蔽于清竅，故發(fā)為眩暈。郁痰證見(jiàn)頭暈纏綿、情緒低落、煩悶飽脹、睡臥不寧、舌淡、苔白膩、脈弦滑，治以化痰行氣、開(kāi)郁散結(jié)，方用半夏厚樸湯加減[26]，此方主治因七情郁氣、凝涎而生之病。情志失調(diào)而導(dǎo)致眩暈，從肝論治成為現(xiàn)代中醫(yī)辨治郁證性眩暈的常用法則，故同時(shí)需在半夏厚樸湯基礎(chǔ)上加疏肝理氣解郁之藥，使得肝氣得舒，痰濁得化。

2.5 虛痰證

因虛致眩，奚教授認(rèn)為腦為元神之府，當(dāng)患者氣血虧虛，清陽(yáng)不升，腦失所養(yǎng)，則目為之眩。虛痰證多見(jiàn)頭暈日久、神疲乏力、面色蒼白、心悸失眠、舌淡胖、苔白、脈沉緩，治以化痰泄?jié)?、補(bǔ)益脾腎，方用六君子湯合腎氣丸加減[27]。對(duì)于眩暈日久的患者，其病程較長(zhǎng)，耗氣傷血，加之本身氣血生化不足，故六君子湯合腎氣丸補(bǔ)益脾腎、補(bǔ)氣生血，減少眩暈、頭痛等不適發(fā)生，進(jìn)而改善臨床癥狀[28]。脾胃健運(yùn)，則足以行其痰，同時(shí)以六君子中之半夏燥濕，陳皮行氣，增其祛痰之效。虛重者加黃芪補(bǔ)元?dú)猓?便溏者加砂仁、木香溫脾止瀉；兼有瘀血者，加紅花、桃仁活血化瘀；血虛重者加當(dāng)歸、阿膠補(bǔ)血養(yǎng)血。

3 結(jié)語(yǔ)

眩暈是臨床常見(jiàn)病證，表現(xiàn)多種多樣，奚肇慶教授從“痰”著手，辨證論治，總結(jié)出5個(gè)證型和方藥，臨床取得良好療效，值得推廣。