王莞秋 王旭

橋本甲狀腺炎是一種淋巴細胞浸潤性慢性甲狀腺炎癥，表現為甲狀腺彌漫性腫大和甲狀腺功能改變等癥狀，是一種自身免疫性疾病[1]，常發(fā)生于30～50歲女性[2]，臨床上無特異性癥狀，部分患者可能有頸部腫大，神疲乏力，怕冷等表現，并伴有甲狀腺功能改變的相應癥狀。多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種常見的由高雄激素引發(fā)的常見婦科疾病，占育齡期婦女的6%～25%[3]，常見的臨床表現包括月經紊亂、不孕癥、多毛、肥胖等[4]。近年來，兩者合并出現日益增多，部分患者雖在西藥治療后有所好轉，但易出現停藥后復發(fā)表現，而中醫(yī)在治療上的優(yōu)勢日益顯現，促使更多患者尋求中醫(yī)治療。

本文抓住兩者共同發(fā)病基礎，提出肝郁、脾虛、腎虛為兩者共同病機特點，氣滯、痰濕、血瘀為共同病理因素，故治療從肝脾腎三臟入手，以疏肝理氣、健脾化痰、補腎活血化瘀為共同治療大法，并在此總結多年治療兩者合并之經驗，以饗讀者。

1 橋本甲狀腺炎合并多囊卵巢綜合征的發(fā)病機理

1.1 病位相同，皆在肝脾腎三臟

對于橋本甲狀腺炎，中醫(yī)尚未提出明確的疾病名稱，但據其明顯頸部癥狀之表現，可將本病歸屬于“癭病”“癭瘤”，后期尚可歸于“虛勞”范疇[5]?？v觀古今醫(yī)家之言，“癭病”之病位在肝脾，日久涉腎，且肝、脾、腎三經均循行至頸前喉部，故癭病為患，常責之肝脾腎。中醫(yī)亦無“多囊卵巢綜合征”之病名，然觀察其臨床表現，可將本病歸于“月經后期”“閉經”“崩漏”“癥瘕”“不孕癥”等范疇[6]。對于PCOS的病位認識，目前尚有多種不同言論，然肝脾腎三臟為多數醫(yī)家所認可之病位，故認為PCOS病位在肝脾腎三臟[7]。兩者病位相同，是其合并而見的機理之一。

1.2 病理因素一致，同為氣滯、痰凝、血瘀

對于橋本甲狀腺炎之病因，中醫(yī)認為先天稟賦虧虛、情志失宜、飲食不節(jié)是常見因素。先天稟賦虧虛，腎氣亦虛，無力推動血液運行，瘀血乃生；若患者情志失調，煩躁惱怒，損及肝臟，疏泄失暢，則氣行郁滯；平素飲食不節(jié)，好食滋膩甘肥，內損脾臟，運化失調，水聚為痰。因此，瘀血、氣滯、痰濕是橋本甲狀腺炎常見病理因素。叢超等[8]認為，氣滯、痰濕、血瘀都是PCOS的病理產物及其致病因素；廖慧慧等[9]提出，肝脾腎功能失調，氣血津液運化失常，氣滯、痰濕、瘀血等病理產物閉阻胞宮，引起沖任失調故而導致PCOS。故筆者提出兩者合并而見的基礎為相同病理產物——痰濕、氣滯、血瘀。

1.3 病機特點相連，均為肝郁氣滯、脾虛痰凝、腎虛血瘀

1.3.1 忿怒惱肝，疏泄瀆職，氣機壅滯 《濟生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，……氣血凝滯，為癭為瘤?！盵10]可以看出，患者情志失宜，煩躁易怒、憂郁忿悶，損傷及肝，疏泄瀆職，氣機壅滯，血運不暢，則氣滯血瘀互結，氣滯則行津不利，聚而成痰，故氣、痰、瘀三者互結于頸前而成癭病。女子以肝為先天，平素抑郁忿怒，氣機血行不暢，胞宮疏泄瀆職，沖任無以相資，故見月經不調、閉經、面部痤瘡等癥，故《傅青主女科》言：“女人善懷多郁，肝經一病……艱于生育?！?/p>

1.3.2 中土受損，脾運失司，水聚痰結 脾為后天之本，功主運化。若患者素日飲食不節(jié)，好食滋膩肥甘，易損脾氣，運化不暢；脾運不健，阻礙氣行，氣滯易見；脾運失職，津行不暢，聚則成痰；氣機停滯，無以行血，故見血瘀。氣滯、痰積、血瘀聚于頸前則成癭腫。水聚成痰，泛溢周身，尚可見形骸肥碩；脂膜壅塞，阻礙沖任，脈絡不通，阻擾血行，易見“不孕”?！捌⒅鹘y(tǒng)血”，脾土損傷，血溢脈外，不循常道，故有“崩漏”“月經紊亂”之癥?！毒霸廊珪るs證謨·痰飲》云：“蓋痰涎之化，……使果脾強胃健，……此其……故，正以元氣不能運化，愈虛則痰愈盛也?！盵11]故脾運暢調，則痰無以生?！杜魄幸ふ{經門》曰“肥白婦人，經閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故”，指出月經之病，尚可責之于痰。

1.3.3 腎陽虧虛，溫煦無權，瘀血乃生 腎為先天之本，五臟陰陽之根。若患者先天稟賦不足，腎陽虧虛日久，推動、溫煦失職，推動血行無力，瘀血乃生；腎陽為五臟陽氣之本，腎陽虛則脾陽亦虛，脾虛則濕聚為痰；況腎乃水臟，水濕泛溢，成痰成飲?！毒霸廊珪ぬ碉嫛分赋觯骸澳I主水，水泛亦為痰……而痰之本無不在腎?！别鲅?、痰凝聚結于頸前而成癭病。瘀阻胞宮，月經未能如期來潮，則見月經后期甚則閉經，難以受孕；邪氣與瘀血搏結，聚而成塊，為之“癥瘕”。其次，女性的經、帶、胎、產，還與腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸有密切關系，腎虛沖任失調，胞宮蓄溢失常，經血非時而下則見“崩漏”。

2 橋本甲狀腺炎合并多囊卵巢綜合征的診療思路

中醫(yī)認為，橋本甲狀腺炎與多囊卵巢綜合征之病性皆為本虛標實，即肝郁脾虛為標、腎臟虧虛為本，且氣滯、痰凝、血瘀為兩者共同之病理產物，故治當以疏肝理氣、健脾化痰治其標，補腎活血化瘀治其本，以達標本兼顧之效。

2.1 疏肝解郁，理氣散結

筆者認為，橋本甲狀腺炎合并PCOS當先責之肝郁。肝為將軍之官，五臟之剛臟，性喜條達，且女子以肝為先天，故情志失宜、壓力過大皆先損傷于肝，肝條達不暢，氣機郁滯?；颊咭婎i前腫脹、善太息，脅肋疼痛等癥，臨床常用柴胡、郁金、橘核、草果等以奏疏肝理氣之效；肝郁日久，化火傷津，患者面紅目赤，口干口苦，煩躁失眠等癥，常予連翹、牡丹皮、赤芍等清肝瀉火；若頸部腫大、喉中異物感，甚則喉間痰作等癥，予夏枯草、法半夏、陳皮、浙貝母等化痰散結。

楊帥等[12]運用疏肝清熱湯(黃芪、夏枯草、香附、連翹、生地黃、白術、丹參、川芎、甘草等)治療肝郁火旺型橋本甲狀腺炎，總有效率99.33%高于對照組(甲狀腺激素優(yōu)甲樂片組)的有效率80%，證明疏肝清熱法可以有效降低橋本甲狀腺炎肝郁火旺證的中醫(yī)癥狀。

2.2 健脾祛痰，顧護中土

脾主運化，主運化水濕津液，若患者飲食失宜，過食肥膩，則運化失司，痰濕凝滯，阻于頸前則見頸部腫大、咽部阻塞感、喉中痰作等癥，臨床常以黨參、白術、蒼術、薏苡仁、山藥等益氣健脾、利水祛濕，夏枯草、蒲公英、浙貝母、白芥子等化痰散結；若痰阻胞宮，癥見月經稀發(fā)、量少、閉經或白帶過多質黏稠等癥，常予蒼術、白術、茯苓、郁金、厚樸等燥濕化痰。脾為后天之本，化生氣血之源，脾虛則氣血化生亦虛，易現神疲乏力，困倦嗜睡，月經量少色淡等癥，臨床常配伍當歸、山茱萸等健脾補血之品。

2.3 溫補腎陽，活血化瘀

腎為先天之本，稟賦不耐易致腎陽虧虛；后天之本為脾，飲食不節(jié)，過食生冷，脾陽虧虛，日久損傷腎陽，亦見腎陽虧虛之證；且女子的經、帶、胎、產亦與脾腎亦關系密切。腎陽虧虛，患者常見頸前不適，畏寒肢冷，腰酸乏力，頭暈耳鳴等癥，臨床常予山藥、山茱萸、仙茅、仙靈脾等藥溫補腎陽，配以狗脊補肝腎、強腰膝；腎陽虧虛，無力推行血液，血行不暢而見血瘀，患者易見頸部疼痛，月經后期、量少色暗、夾有血塊、痛經等癥，常可予以桃仁、紅花、路路通、牛膝等藥以化瘀止痛；若小便清長、尿量頻多者，?？梢陨徸印⒔饳炎拥人幯a腎固精縮尿。女子以腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸為主，其中腎占主要作用，腎陽虧虛則沖任失調，可現月經稀發(fā)、后期或量少色淡，白帶量多等癥，常予菟絲子、川續(xù)斷、女貞子等溫補腎陽之品；陽虛日久，損傷及陰，出現腎陰虛之表現，如潮熱盜汗、五心煩熱、脫發(fā)、舌紅少津等癥，臨床常予熟地黃、黃精、女貞子、墨旱蓮等滋補腎陰，以達陰陽并補之效。潘曉蕾[13]提出補腎化瘀法對多囊卵巢綜合征引起的月經后期療效顯著，總有效率為90.24%，且對于腎虛血瘀引起的脫發(fā)、頭暈耳鳴等癥狀亦有顯著改善。

3 病案舉隅

2018年4月9日初診主訴：頸部腫脹時作2周余?；颊?周前無明顯誘因下出現頸部腫脹不適，外院診斷為“橋本甲狀腺炎”，未予藥物治療?？滔拢夯颊哳i部腫脹不適，左側為甚，神疲畏寒，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，脫發(fā)，性情煩躁；月經愆期，末次月經：2018年1月8日，4日凈，量少色暗，夾有血塊，經行腹痛；納寐尚可，小便自調，大便溏薄，舌淡紅邊有齒痕苔白微膩，脈細無力。輔助檢查：甲狀腺功能未見明顯異常?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w：433.40 IU/mL，抗甲狀腺微粒體抗體：568.30 IU/mL。性激素六項：睪酮：39.95 ng/dL，雌二醇：127 ng/L，促黃體生成素：14.42 mIU/mL，促卵泡成熟素：5.31 mIU/mL，孕酮、垂體泌乳素正常。甲狀腺B型超聲示：甲狀腺雙側彌漫性病變。婦科B型超聲示：雙側卵巢多囊樣改變。中醫(yī)診斷：癭病，月經后期。西醫(yī)診斷：(1)橋本甲狀腺炎；(2)多囊卵巢綜合癥。辨證：脾腎陽虛，痰凝血瘀。治療：溫補脾腎，祛瘀化痰。處方：黨參10 g、炒白術10 g、茯苓10 g、熟地黃10 g、懷山藥10 g、橘葉核各10 g、浙貝母10 g、牡丹皮10 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g、王不留行10 g、甘草3 g，14劑，每日1劑，每日2次，200 mL，水煎服。

2018年4月23日二診：藥進4日，月經來潮，5日凈，量少色紅，夾有血塊，痛經?；颊哳i前腫脹較前改善，偶有不適，神疲畏寒、頭暈、性情煩躁已見緩解，余癥仍存，納寐皆可，二便自調，舌淡紅邊有齒痕苔白微膩，脈沉細。原方中去橘葉、橘核，加懷牛膝10 g增強補腎之效，14劑，每日1劑，每日2次，200 mL，水煎服。

2018年5月7日三診：諸癥緩解，納寐均可，二便自調，舌淡紅苔白，脈細?；颊卟∏檩^前好轉，前方去王不留行，28劑，每日1劑，每日2次，200 mL，水煎服。患者服藥調理后，復查甲狀腺功能、性激素指標均正常，抗甲狀腺球蛋白抗體：123.50 IU/mL，抗甲狀腺微粒體抗體：116.60 IU/mL。后繼服中藥，鞏固療效。囑其定期復查抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺功能、性激素、甲狀腺B型超聲、婦科B型超聲。

按 女子以肝為先天，以血為本，患者為青年女性，本為陰血易虧之體，先天脾腎不足或后天飲食勞倦損傷，則致脾腎陽虛，結合頸前腫脹不適、畏寒神疲、腰膝酸軟、月經后期夾有血塊、經行腹痛等癥，四診合參，辨證當屬脾腎陽虛，痰凝血瘀證。本案取“六君子湯”為主方加減化裁，以健脾祛濕，兼顧補腎壯陽、理氣通絡、活血化瘀通經、化痰散結之效。二診時，患者病情有所好轉，然腰膝酸軟，耳鳴、脫發(fā)等癥仍存，故去橘葉、橘核，加懷牛膝以增強補腎、強腰膝之功。三診時，諸癥皆緩，月經已至，當以平調氣血為要，故遵原方之旨，去王不留行以減緩攻逐之力。本患者治療過程中抓住脾腎陽虛、痰瘀互結的主要病機，以祛濕化痰、活血化瘀治其標，健脾溫腎治其本，并根據病情變化，隨癥加減。

4 結語

橋本甲狀腺炎與多囊卵巢綜合征，皆是臨床常見內分泌疾病，兩者合并，當注重“審證求因”，把握疾病發(fā)展過程中的病機。治療上，筆者注重肝脾腎三臟，健脾溫腎以治本，理氣化痰祛瘀而治標，做到既“治病求本”，又“標本兼顧”。其次，“治未病”之觀念亦當受到大家的重視，平素忌食辛辣刺激之品，控制含碘量的攝入；保持情緒舒暢、少食肥甘厚味，減少氣滯、痰濕等病理因素形成。對于已病患者，強調“既病防變”觀念，定期隨訪，復查肝功能與相關抗體、性激素等指標，掌握疾病發(fā)展變化過程。