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        從肝論治失眠伴焦慮、抑郁情緒驗案舉隅

        2020-01-11 02:32:20劉蕊嘉張海艷吳爽周冬蕊陳丹丹徐薇薇朱陵群
        環(huán)球中醫(yī)藥 2020年1期
        關(guān)鍵詞:濁毒石菖蒲梔子

        劉蕊嘉 張海艷 吳爽 周冬蕊 陳丹丹 徐薇薇 朱陵群

        失眠是指睡眠狀態(tài)難以滿足人體正常需求的一種睡眠障礙,臨床表現(xiàn)為入睡困難,多夢易醒,醒后再難入睡,甚則徹夜難眠,白天精神疲乏等。近年來,隨著對失眠研究的深入,發(fā)現(xiàn)失眠與精神心理疾患焦慮、抑郁等有著密切的相關(guān)性。相關(guān)研究表明失眠與焦慮抑郁是互為因果,相互影響并彼此共存的雙向關(guān)系[1]。研究數(shù)據(jù)顯示,失眠患者同時合并焦慮和抑郁的概率分別為54%和31%[2]。伴有焦慮、抑郁情緒的失眠患者臨床表現(xiàn)為煩躁易怒、驚恐害怕、緊張不安、委屈想哭等,除上述情緒之外,還有心悸、胸悶、汗出、口干、頭痛、抽搐震顫等自主神經(jīng)紊亂及軀體化癥狀,嚴(yán)重?fù)p害了人體的身心健康。臨床辨證,當(dāng)從肝論治,調(diào)整臟腑陰陽,兼顧濁毒,療效顯著,現(xiàn)將驗案總結(jié)如下,以饗同道。

        1 肝郁脾虛

        患者,男,32歲,2019年1月16日初診。睡眠障礙2年余,入睡困難,易醒,睡眠輕淺,易在清晨3點醒來,醒后難以再入睡,夜間無多夢,一夜可睡3~4個小時?;颊呙嫔偃A,白日精神倦怠乏力,平素遇事易著急、生氣、煩躁,情緒易低落,高興不起來,不愿與人交流溝通。無明顯怕冷怕熱,喜熱飲,偶口干,無口苦,身無燥熱汗出,無胸悶心慌。納差,大便一周1~2次、質(zhì)干,小便調(diào)。查:舌紅,苔白厚膩,邊有齒痕,脈左關(guān)弦細(xì),右關(guān)滑。診為肝郁脾虛型不寐伴焦慮、抑郁情緒。治療以疏肝解郁、健脾化濁、益氣養(yǎng)血柔肝為主。方擬逍遙散合歸脾湯加減,處方:北柴胡12 g、黃芪30 g、當(dāng)歸12 g、白芍12 g、炒酸棗仁20 g、燈心草3 g、刺五加15 g、石菖蒲15 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、龍膽草10 g、麥冬15 g、茯苓15 g、大黃9 g、柏子仁15 g、佛手10 g、炒梔子12 g、天花粉15 g、鹽車前子15 g,水煎服,日1劑,共7劑。

        2019年1月23日二診:睡眠狀態(tài)好轉(zhuǎn),一夜可增睡至4~5個小時,依舊容易早醒,但醒后能夠再次入睡,面色好轉(zhuǎn),情緒稍改善,大便情況好轉(zhuǎn),日一行,質(zhì)可,余癥狀同前。舌紅苔少,邊有齒痕,脈沉細(xì)。繼上方去燈心草、大黃,炒梔子減至10 g,加百合15 g、知母10 g。

        2019年2月13日三診:一夜可睡4~5個小時,情緒較前明顯好轉(zhuǎn),夜間足心汗出,大便一周2~3次,質(zhì)干,余癥狀同前。舌紅苔薄白,邊齒痕,左脈細(xì)數(shù),右脈沉細(xì)。繼上方加大黃9 g、枸杞子15 g。后隨訪睡眠狀態(tài)改善,情緒狀況好轉(zhuǎn)。

        按 當(dāng)代社會生活節(jié)奏快,工作壓力大,患者情志易于不暢,肝為風(fēng)木之臟,喜調(diào)達(dá)而惡屈抑,情志失暢則氣機(jī)郁滯,日久易化火灼傷肝體,肝藏血功能受損,則肝血不足,血不養(yǎng)肝,加重肝失疏泄,如此則陷入惡性循環(huán)。《血證論》記載“肝藏魂,人寤則魂游于目,寐則魂返于肝”,由此可知不寐多因魂不守舍。肝失疏泄,陰血不足,肝血養(yǎng)魂,血不舍魂,發(fā)為不寐。清代王孟英云“七情之病,必從肝起”,肝疏泄不及則情緒低落、抑郁寡歡等;肝疏泄太過則急躁易怒、多夢易驚等。肝木克脾土,脾氣虛弱,運(yùn)化失司,一則氣血生化乏源,心神失養(yǎng),神魂難安而發(fā)??;二則津液疏泄失常,水濕內(nèi)停,濕久成濁,蘊(yùn)結(jié)化熱,熱則生毒,濁毒內(nèi)生,敗壞形體,耗傷臟腑經(jīng)絡(luò),神機(jī)不寧而發(fā)病。方中燈心草、龍膽草、車前子、炒梔子、白花蛇舌草祛濁排毒,使體內(nèi)濁毒從小便而走;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝,以鎮(zhèn)肝魂,配伍刺五加、石菖蒲、柏子仁、炒酸棗仁共奏養(yǎng)心安神之功;茯苓既可健脾益氣、利水滲濕,又可寧心安神,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)茯苓具有鎮(zhèn)靜催眠的作用,可降低大腦中樞的神經(jīng)興奮[3]。諸藥合用,情志得調(diào),神魂得安。

        2 肝郁腎虛

        患者,女,40歲,2018年11月14日初診。半年前因工作壓力出現(xiàn)入睡困難,每日規(guī)律服用勞拉西泮、艾司唑侖片后方可入睡,易醒,醒后難以再入眠,一夜可睡4~5個小時。2018年9月無明顯誘因突然出現(xiàn)嚴(yán)重的心慌、胸悶、憋氣,送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急救,診為呼吸性堿中毒。10月份又出現(xiàn)兩次類似情況?,F(xiàn)白天精神差,疲勞乏力,腰膝酸軟,偶有耳鳴,時而心慌發(fā)作,伴有汗出過多,自覺無力講話。平素遇事易著急、煩躁、易驚恐、膽怯。情緒易低落,時常有委屈想哭感。怕熱,手足心燥熱汗出,口干口苦。納差,無食欲。大便干,小便可。查:舌黯苔膩、黃白相兼,脈沉細(xì)數(shù)。診為肝郁腎虛型不寐伴焦慮、抑郁情緒。方擬桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減,處方:桂枝9 g、生牡蠣30 g、生龍骨30 g、炙甘草6 g、丹參15 g、白花蛇舌草15 g、炒梔子12 g、澤蘭10 g、制遠(yuǎn)志12 g、黃芩15 g、玉竹15 g、龍膽草10 g、鹽車前子15 g、炒酸棗仁20 g、北柴胡15 g、川牛膝15 g、西洋參6 g、鹽菟絲子15 g、枸杞子15 g、麩炒枳殼15 g。水煎服,日1劑,共7付。

        2018年11月21日二診:睡眠情況較前改善,一夜可睡5小時,情緒低落較前好轉(zhuǎn),膽怯驚恐癥狀減輕,食欲較前增加,大便較前質(zhì)軟,口苦癥狀消失,余癥狀同前。查:舌紅苔稍黃膩,脈細(xì)數(shù)。繼上方去鹽菟絲子,加醋五味子10 g、浮小麥30 g、大棗10 g、石菖蒲15 g。

        2018年12月5日三診:睡眠情況好轉(zhuǎn),一夜可睡6小時,白日精神好轉(zhuǎn),情緒較前明顯好轉(zhuǎn),心慌發(fā)作次數(shù)明顯減少。余癥狀大減,繼服。

        按 患者因工作壓力而致情志不遂,肝氣郁滯,疏泄失職,則情志活動異常,易出現(xiàn)煩躁易怒、悲傷驚恐、憂思過度、難過欲哭等情緒。氣郁日久化火,灼傷肝之陰血,肝腎同源,導(dǎo)致腎陰虧耗,陰精不能上承,心陰失于涵養(yǎng),心火相對亢盛,不能下溫于腎,陽不入陰,心腎不交,水火不能共濟(jì),故引發(fā)不寐。腎陰虧虛,陰虛生內(nèi)熱,虛火上炎于心,故出現(xiàn)心煩、腰膝酸軟、手足心燥熱汗出等虛熱之象。桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》,通過育陰潛陽、斂神鎮(zhèn)逆而調(diào)整陰陽,使陰陽平衡,心神安寧而安眠?,F(xiàn)代藥理研究也表明,桂枝甘草龍骨牡蠣湯對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜、催眠、安定、抗驚厥作用[4]。本方再配伍疏肝補(bǔ)腎寧心之藥,可治療肝郁腎虛型失眠伴焦慮、抑郁情緒。方中北柴胡、枳殼疏肝理氣解郁;川牛膝、菟絲子、枸杞子滋補(bǔ)腎陰;遠(yuǎn)志、炒酸棗仁、丹參寧心安神;西洋參、玉竹、黃芩養(yǎng)陰清熱除煩;車前子、白花蛇舌草、龍膽草、燈心草、澤蘭、炒梔子祛除體內(nèi)濕濁,使其從小便而去。諸藥合用,共奏疏肝補(bǔ)腎、祛濕除煩、寧心安神之功。

        3 肝郁氣滯血瘀

        患者,女,36歲,2018年8月22日初診。睡眠障礙2年余,入睡困難,眠淺易醒、早醒、醒后難再入睡,夢多、多噩夢,一夜可睡5個小時,白日精神疲勞乏力,自汗,平素遇事易緊張,生氣,煩躁,情緒低落,高興不起來,有委屈想哭感。記憶力減退,怕冷怕熱,身有燥熱汗出,伴有氣短,口干口苦,雙側(cè)耳痛,脹痛或刺痛,無耳鳴,伴有前額疼痛。月經(jīng)周期規(guī)律,經(jīng)時腹痛,月經(jīng)量減少,色暗,有血塊。納差,食欲減退,偶有惡心感,大便日一行,質(zhì)軟,小便可。查:舌黯淡,苔黃膩,邊有齒痕,脈弦澀。診為肝郁氣滯血瘀型不寐伴焦慮、抑郁情緒。治療以疏肝瀉肝,理氣活血,養(yǎng)心安神為主。方擬:柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減,處方:石決明30 g、生赭石30 g、北柴胡12 g、炙香附15 g、川芎15 g、醋延胡索15 g、黨參15 g、葛根30 g、炒酸棗仁20 g、炒梔子12 g、丹參15 g、生地黃20 g、石菖蒲15 g、白花蛇舌草15 g、姜半夏9 g、黃芩15 g、玉竹15 g、麩炒枳殼15 g、首烏藤30 g、炒麥芽10 g、黃連6 g、肉桂3 g、紅花10 g,水煎服,日1劑,共14劑。

        2018年9月5日二診:睡眠時間較前增加2個小時,入睡情況較前好轉(zhuǎn),白日疲勞感減輕,情緒較前好轉(zhuǎn),耳痛較前緩解,大便恢復(fù)正常,余癥狀同前。查:舌淡紅,苔微黃膩,脈弦細(xì)。繼上方去石決明、生赭石、丹參、石菖蒲、黃芩、玉竹、枳殼、首烏藤、炒麥芽,加生龍骨30 g、生牡蠣30 g、炒蒺藜10 g、桂枝15 g、炙甘草12 g、天花粉15 g、烏藥15 g。

        2018年9月19日三診:睡眠情況好轉(zhuǎn),耳痛發(fā)作次數(shù)減少,前額疼痛消失,多夢情況好轉(zhuǎn),月經(jīng)顏色質(zhì)地明顯改善,余癥狀大減。查:舌淡紅苔黃膩,脈細(xì)滑。繼上方去炙香附、川芎,加菟絲子15 g、干姜6 g。后隨診,諸癥狀皆明顯好轉(zhuǎn)。

        按 《靈樞·大惑論》載:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽。留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰,則陰氣盛,故不暝矣?!睔庋\(yùn)行不暢,則營衛(wèi)失調(diào),衛(wèi)氣晝不行于陽,夜不行于陰,故出現(xiàn)白日精神疲乏勞累,夜間睡眠不佳。血液的正常運(yùn)行,有賴于氣機(jī)的推動。外界不良刺激導(dǎo)致肝疏泄不利,氣機(jī)郁滯,血液運(yùn)行不暢,聚而成瘀,心主血脈功能受損,無法供養(yǎng)全身,心失所養(yǎng),神明無所主而發(fā)病。肝郁日久化火,易出現(xiàn)噩夢、口干口苦等。柴胡疏肝散可有效治療肝氣郁滯所引起的氣滯血瘀型情志病。血府逐瘀湯不僅可以治療氣滯血瘀型的失眠,還對抑郁癥有一定的治療效果[5]。方中配伍肉桂、延胡索、石菖蒲加強(qiáng)理氣活血之效;石決明、生赭石、黃芩、黃連清肝瀉火;黨參、葛根、玉竹生津止渴;炒梔子、白花蛇舌草清熱化濁;炒酸棗仁、炒麥芽、首烏藤養(yǎng)心安神。諸藥合用,營衛(wèi)和調(diào),神明得安。

        4 肝郁痰熱

        患者,41歲,男,2018年9月13日初診。睡眠障礙3年余,入睡困難,易醒,醒后多難入睡,多夢,一夜可睡3~4個小時。白日精神差,易疲倦乏力。遇事易著急煩躁,情緒易緊張,有恐懼害怕感,偶有情緒低落,悶悶不樂。胸悶氣短,燥熱汗多,口干口苦,口中有異味,納差,食后消化不良,小便量少色黃,大便1~2天一行,質(zhì)黏不成形,排不盡感。查:舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦滑。診為肝郁痰熱型不寐伴焦慮、抑郁情緒。方擬黃連溫膽湯加減,處方:北柴胡12 g、石決明30 g、生赭石30 g、生龍骨30 g、炒酸棗仁20 g、燈芯草3 g、淡竹葉15 g、龍膽草10 g、鹽車前子15 g、茯苓15 g、竹茹10 g、砂仁6 g、陳皮10 g、生薏苡仁15 g、清半夏9 g、黃連6 g、石菖蒲15 g、炒梔子12 g、川芎10 g、炒神曲12 g,水煎服,日一劑,共14劑。

        2018年9月27日二診:睡眠狀況較前好轉(zhuǎn),一夜可睡5~6個小時。白日疲勞乏力感減輕,情緒較前好轉(zhuǎn),食欲好轉(zhuǎn),大便1日1行,質(zhì)仍黏,余癥狀同前。查:舌黯紅,苔黃膩,脈弦滑。繼上方去清半夏、黃連、炒神曲,加膽南星6 g、炒麥芽10 g,龍膽減至6 g、車前子減至12 g、炒梔子減至10 g。

        2018年10月11日三診:睡眠狀態(tài)明顯改善,一夜可睡7~8個小時,情緒好轉(zhuǎn),余癥狀皆好轉(zhuǎn),繼服。

        按 《景岳全書·不寐》云:“痰火擾亂,心神不寧,思慮過度,火熾痰郁而致不眠者多矣?!被颊叨嘁蚓駢毫^大而致情志不暢,肝屬木,喜條達(dá)而惡抑郁,情志失暢則疏泄失職,氣機(jī)郁滯,津液停聚,氣郁日久易化火,可煉液成痰,痰與熱搏結(jié),則濁毒內(nèi)生,耗損臟腑,擾亂心神而發(fā)病。治療以疏肝解郁、清熱化痰、祛濁排毒為主。方中石菖蒲、川芎、陳皮理氣開竅化痰、安神益智;半夏、竹茹清熱燥濕化痰,除煩安神;龍膽草、車前子、燈心草、淡竹葉、炒梔子、黃連合用瀉火除煩,清熱利濕,使?jié)岫緩男”愣?;脾虛津液輸布失常,濕聚成痰,炒神曲、茯苓、砂仁、生薏苡仁健脾化濕祛痰,截斷濁毒生成之源;生龍骨、石決明、生赭石重鎮(zhèn)安神;諸藥合用,共奏氣機(jī)調(diào)暢,痰去熱清,安神定志之功。

        5 結(jié)語

        近年來,臨床中失眠伴焦慮、抑郁情緒的發(fā)生率越來越高,相關(guān)研究報道,全球約有18億人飽受失眠伴焦慮、抑郁情緒的困擾,其中中國約占30%[6]。本病造成的危害廣泛而嚴(yán)重,如若機(jī)體長期處于失眠狀態(tài),不僅會影響生活、工作的正常進(jìn)展,而且極易引發(fā)焦慮抑郁情緒,焦慮抑郁情緒又會反過來加重失眠的進(jìn)展,形成惡性循環(huán)[7]。此外本病還會提高人體罹患Ⅱ型糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病甚至癌癥等疾病的風(fēng)險[8],因此應(yīng)當(dāng)引起社會的廣泛關(guān)注與重視。本病在各種中醫(yī)文獻(xiàn)中并沒有明確定義及論述,根據(jù)癥狀可以歸為“不寐”與“郁證”的范疇。彭建中教授主張從肝辨治失眠,以疏肝解郁為治療大法,調(diào)暢三焦氣機(jī),同時兼顧心、脾、腎三臟[9]。焦慮抑郁與失眠互為因果、彼此共存且病機(jī)治則相似,故多采用共同的治療方法[10]。金濤針對伴有焦慮、抑郁情緒的各證型失眠,治療以“補(bǔ)虛瀉實,調(diào)整臟腑陰陽,解郁”為原則[11]。黃祖秀等[12]治療失眠伴焦慮抑郁狀態(tài)多以疏肝解郁、重鎮(zhèn)安神養(yǎng)心、調(diào)暢情志為主。當(dāng)代各個醫(yī)家對本病的治療持有不同觀點,但大體以疏肝解郁為主。經(jīng)過長期的臨床實踐觀察,本文亦主張從肝論治失眠伴焦慮、抑郁情緒?!兜は姆ā吩唬骸皻庋獩_和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?!爆F(xiàn)代生活節(jié)奏快,容易受到各種外界刺激,導(dǎo)致精神、生活壓力過大,難免引起肝郁氣滯。肝疏泄失常,情志活動失調(diào),氣機(jī)郁滯,日久化火,灼傷肝血,血不舍魂;或肝腎同源,腎陰虧耗,不能上濟(jì)于心,心火偏亢,水火不濟(jì),心腎不交;或氣郁化熱,煉液成痰,痰熱交結(jié),擾亂神明;或肝木克脾土,氣血生化乏源,心神失養(yǎng),神志難安;或氣滯血瘀,心失所養(yǎng),營衛(wèi)失調(diào)而發(fā)病。除此之外,本病也兼受濁毒的影響。當(dāng)代醫(yī)家大多認(rèn)為濕與濁同類,王永炎院士[13]認(rèn)為毒系臟腑功能紊亂和氣血運(yùn)行失常使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時排出,蓄積體內(nèi)過多而生成。毛宇湘[14]認(rèn)為濁與毒性質(zhì)相近,相生相求,易互助為虐,故以“濁毒”并稱,且其膠著難解,易耗傷氣血、阻礙氣機(jī),甚則敗壞臟腑。臨床上多見舌苔黃膩、脈象滑、大便黏膩不爽、小便黃,可因體內(nèi)濁毒輕重不同而有細(xì)微變化[14]。經(jīng)過臨床實踐觀察,發(fā)現(xiàn)本病患者多有濁毒表現(xiàn),多因臟腑功能失調(diào),氣血津液運(yùn)行不暢,水濕內(nèi)停,久而化濁,凝聚成痰,蘊(yùn)結(jié)成熱,日久生毒,濁毒內(nèi)生,壅遏氣血成瘀,瘀血、痰濁、熱毒相互搏結(jié),敗壞形體,損傷臟腑經(jīng)絡(luò),使人神機(jī)不寧,故在臨床上可配伍一些祛濁排毒的藥物。綜上,本病主要從肝論治,涉及心、脾、腎等多個臟腑,兼有濁毒影響。該病不僅僅是生理上的睡眠紊亂過程,同時也是精神心理上的紊亂過程。所以在治療過程中,不單要采用藥物治療,還要注重及時的心理疏導(dǎo),降低病人對睡眠的預(yù)期,穩(wěn)定患者的情緒,以便取得更好的治療效果。

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