花紅梅 王志剛 李杰

難治性咳嗽是指病因診斷不明和(或)療效欠佳的慢性咳嗽，臨床上將慢性咳嗽定義為以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀、時間超過8周、胸部X線片檢查無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽[1]。此類患者由于X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或唯一癥狀而伴隨癥狀少，易被臨床醫(yī)師疏忽，誤診誤治率很高，由于病因復雜，咳嗽經久不愈進而導致患者身心困擾。慢性咳嗽相當于中醫(yī)學的“久咳”，難治性咳嗽屬于“內傷咳嗽”范疇?！端貑枴た日撈肥状翁岢觥澳I咳”，“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，腎則咳涎”，張景岳曰“虛勞之嗽，最為難治”“以其病在根本，而不易為力也”，認為內傷咳嗽與腎精虧虛密切相關。

1 難治性咳嗽概述

張景岳《景岳全書》中云：“咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內傷而盡之矣。”內傷咳嗽即臟腑功能失調所致。清代徐靈胎云“諸病之中唯咳嗽之病因各殊而最為難治愈，治或稍誤，則貽害無窮”，由此可見咳嗽治療十分復雜，稍有不慎，就會導致誤治延治。

難治性咳嗽病因復雜，病機多端，故現(xiàn)代醫(yī)家對該病的病機論述也較為豐富，韓桂玲等[2]基于數(shù)據挖掘晁恩祥治療慢性咳嗽分析得出“從風”論治慢性咳嗽，認為風為百病之長，咳嗽也不例外；馬君等[3]認為慢性咳嗽病機為“痰濁”“瘀血”，認為“瘀血”是咳嗽的病理產物及致病因素；李為貴[4]指出慢性咳嗽日久難愈，繼而傷及肺、脾、腎，易致氣陰兩虛，則內生諸邪。然而筆者認為其因先天稟賦不足，幼年精氣未充，或后天消耗過度，如嗜酒、房事不節(jié)、濫用抗生素或大病后調養(yǎng)不周，均可導致腎陰、陽精氣虧虛，從而衛(wèi)陽不固，易被外邪侵襲；再者腎陽不振，溫化水氣不利，氣化失職，氣不化津，輸布無權，津液不歸正化，從而水濕內停，聚集成痰、飲，阻于經脈則導致氣滯或血瘀，血得溫則行，遇寒則凝，腎陽虧虛，寒邪內生，阻礙血脈運行而致瘀血?！蹲x醫(yī)隨筆》有云：“有咳嗽甚重……此腎水上泛。”因此，筆者認為此病虛為使動因素，因虛致瘀、痰是繼發(fā)或伴隨的病理狀態(tài)。故本病的病機為腎虛為本，痰、瘀為標，因虛致實，虛實夾雜。故本文旨在淺析溫腎法治療難治性咳嗽之思路，以期批隙導窾之效。

2 久咳與腎陽虛互為影響

張景岳云“凡內傷之嗽，必皆本于陰分，傷為陰分，五臟之精氣也”“內傷咳嗽則不獨在肺，蓋五臟之精皆于腎，而少陰腎脈從腎上貫與肝膈，入肺中……肺金之虛，多由腎水之涸?！惫孰y治性久咳根源于腎陽虛，咳嗽經久不愈，腎陽虛益甚。腎陽為肺氣之根，邱志楠教授同樣認為久病必虛，在慢性咳喘中，久咳耗傷正氣，肺氣不足，金不生水，易致腎虛[5]。沈自尹[6]認為腎虛證，尤其是腎陽虛，存在下丘腦垂體及腎上腺皮質、甲狀腺、性腺軸功能紊亂，因此，“腎虛質”難治性咳嗽患者與下丘腦-垂體及3個靶腺軸功能紊亂所致的機體內在抗炎能力不足有關。

3 伏痰為久咳之因

王節(jié)齋首先提出“痰之本腎也，原于腎”?！胺怠敝f最早追溯到東漢時期，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“膈上有痰……必有伏飲?！标愋迗@在《醫(yī)學從眾錄》中指出“痰之成，氣也，貯于肺。痰之動，濕也，主于脾。痰之本，水也，原于腎”。中醫(yī)學認為“痰”是人體水液代謝的產物，痰的產生，雖然與諸多病因、諸多臟腑相關，但根源于腎?！毒霸廊珪穼Υ艘嘧龀隽讼鄳年U述，認為“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由于脾腎，……腎主水，水泛亦為痰，……痰之本無不在腎”，腎主水，腎中陽氣的蒸騰氣化，主宰著整個津液代謝的過程；反之，蒸騰氣化失常，則氣不化水，水邪泛濫而致蘊結成痰。正如《醫(yī)貫》亦中云：“腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰，是無火者也。”此外，腎為臟腑陰陽之本，腎中陰陽失調亦可導致各臟腑陰陽失調，若脾失腎陽溫煦，水谷精微不能正常輸布而致水濕內停，因而成痰，久留不去，則成“伏痰”。《金匱要略》曰：“病痰飲者，當以溫藥和之”。清代唐容川《血證論·吐血》云：“一切不治之癥，總由不善祛痰之故。”故祛痰在久病，難治性疾病中尤為重要。

4 腎陽虛為難治性咳嗽反復發(fā)作的重要因素

腎主納氣，肺中吸入的清氣需要腎的攝納作用，保證機體內外氣體正常交換，人的呼吸功能依賴于腎的納氣功能正常，故呼吸均勻，林佩琴[7]在《類證治裁》所云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和，若出納升降失常，斯喘作焉。”陽氣亦有御外之功，《素問·痹論篇》云：“衛(wèi)氣，陽氣也，及人之天氣也……衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也?！蹦I陽為一身陽氣之根本，故陽氣不足，衛(wèi)外不固，因而機體亦反復感受邪氣，從而導致咳嗽經久不愈。再加上久咳及腎，會進一步加重腎陽虛衰。楊巧麗等[8]探討溫補腎陽為人體免疫功能低下的重要方法，認為衛(wèi)氣“源”于腎，“養(yǎng)”于脾，而“宣”于肺，故治療上多采用溫補腎陽法。邱志楠教授用溫腎法治療頑固性久咳，認為腎中陰陽失調是慢性肺病反復發(fā)作的關鍵[5]。在現(xiàn)代解剖學及生理的研究中，也證明衛(wèi)氣與腎關系最為密切[9]。

5 溫腎法治療難治性咳嗽

依據“腎陽不足，百病由生”的觀點，溫腎補虛之法常用以治療慢性難治性咳嗽。筆者團隊在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，咳嗽急性或急性加重期就輔佐溫腎，如熟附子、山茱萸等，即使肺熱或者黃痰也不避用，目的在于振奮腎陽以抵抗病邪；在整個疾病過程中，急性期扶正以祛邪，緩解期扶正以固本。

5.1 溫腎降肺，寒溫并用

在臨床中上哮喘急性發(fā)作或者慢阻肺的病人急性加重期，可見到一些肺熱表現(xiàn)，筆者在臨床中寒熱并用，既加入清熱藥物對抗外邪，可以輔佐溫腎以抗邪外出，防止外邪深入機體。筆者臨床中慣用生石膏、梔子、黃芩等，但尤其強調清熱藥不可過于苦寒以防止損傷胃氣。溫腎常用炮附子，附子大毒，一般臨床用量為3～15 g，且為炮附子，煮藥也常規(guī)要求先煎30分鐘以上，以降低附子的毒性[10]，在難治性咳嗽中，寒熱錯雜之證最多，純寒之證與純熱無寒都非常少見，切記單用清熱化痰之法，這樣即使咳嗽好轉，但是胃氣已傷；更不可用西醫(yī)抗感染的觀點指導中醫(yī)開方用藥，應抓住陽虛為本，痰熱為標。

5.2 溫腎化痰，活血祛瘀

腎陽虛者陽氣不能衛(wèi)外，不能抵御外邪，故天氣變化轉涼就會引動伏痰，夾感而發(fā)，因此患者春冬多發(fā)。筆者認為伏痰與腎陽溫化不足，導致痰飲阻滯胸膈有關，故而用“溫藥”治伏痰。常用溫藥配伍導痰、清熱、行氣之藥，攻補兼施，用清半夏、茯苓、葶藶子、陳皮等配伍細辛、干姜、麻黃等辛溫之品以散肺寒。溫腎藥以炮附子、黃精、肉蓯蓉、山茱萸為多。凡陽氣不能到達之處均為飲邪停滯之處，唯有用附子大振腎中元陽方可克敵，用量多在20 g以上，加強溫經散寒之功。現(xiàn)代藥理研究附子[11]具有明顯的強心、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗衰老、提高免疫的作用。

5.3 扶正固本，未病先防

緩解期治療以扶正為主，溫腎補腎為主?！夺t(yī)學心悟》所云：“外感之喘，多出于肺，內傷之喘，未有不由于腎者。”古人云：三分治七分養(yǎng)，合理的日常調護以及飲食可以起到事半功倍的效果，如避風寒、適起居，過敏體質避免接觸過敏原，飲食上多吃小米粥，避免吃辣椒、煙酒等刺激性或對黏膜有害的食物，運動上適度游泳以鍛煉肺通換氣功能。

6 病案舉隅

患者，女，51歲，2018年3月18初診。主訴：反復咳嗽三月余，伴加重氣喘1周?；颊?周前外出受涼，又出現(xiàn)咳嗽伴氣短、胸悶來此就診。咳嗽時作，白痰量不多，伴畏寒肢冷，腰膝酸軟，氣短乏力，活動易出汗，納可，咳而遺尿，夜尿2到3次，大便秘。舌質淡，苔白，脈弱。辨證為本虛標實，虛以腎虛為主，實以外寒為主，治以宣肺解表，溫腎平喘。處方：炮附子10 g、黨參30 g、茯苓30 g、白術30 g、白芍30 g、桂枝20 g、五味子6 g、厚樸10 g、杏仁10 g、射干20 g，7劑，水煎服。2018年3月25日二診：患者服藥后，咳嗽大好，已無咳而遺尿癥狀，夜間少許咳嗽，睡眠多夢，余癥安好，繼服原方7劑。三診患者咳嗽已好，諸癥均安。于前方加生龍骨、生牡蠣各30 g，繼服7劑鞏固療效，隨訪2個月，未有發(fā)作。

按 本患者反復咳嗽長達3個月，西藥以及檢查均未見異常，住院治療稍有好轉卻因出院復感寒邪而再次加重。雖然咳嗽與肺息息相關，但卻不止與肺相關。此病人腰膝酸軟，咳而遺尿，是膀胱失約，不能固攝津液，根源也是腎虛；亦有感染外寒，說明機體陽氣衛(wèi)外不固，故補腎兼顧解表散寒，宜太陽少陰同治，筆者使用附子湯合桂枝加厚樸杏子湯，藥后咳嗽、腰膝酸軟等癥狀均有明顯緩解。現(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)[12-15]杏仁、五味子、款冬花均能止咳平喘化痰，射干有消炎的作用，故久咳、咳痰、畏寒、氣短等癥均可除。

7 小結

近年來，難治性咳嗽的發(fā)病率日趨增高，這與環(huán)境、飲食、壓力、久病勞傷息息相關。同時劇烈咳嗽不僅引起頭痛、胸痛、嘔吐、睡眠困難、疲勞、咳嗽、暈厥和尿失禁等表現(xiàn)，或出現(xiàn)肋骨骨折等并發(fā)癥，還使患者出現(xiàn)易怒、沮喪、焦慮和抑郁等情緒，嚴重影響生活質量[16-17]。中醫(yī)整體觀念、辨證論治、三因制宜指導思想治療難治性咳嗽具有特色和優(yōu)勢。難治性咳嗽基本病機為本虛標實，腎陽不足為多數(shù)難治性咳嗽反復發(fā)作的重要因素。由于腎陽虛衰，腎不納氣，陽虛水泛而成伏痰。因此臨床遣方當重視“補腎固本，標本兼治”之法。中醫(yī)治病強調治本，從腎論治可以改善機體的內環(huán)境，調動機體內在的積極因素，調整機體陰陽平衡，提升患者免疫力，改善體質，提高機體抗邪能力，改善生存質量，達到“正氣存內，邪不可干”的目的，從而防治難治性咳嗽的發(fā)生與發(fā)展。