葉君榮，張 辛，肖愛祥*，戴蓮娣，李思玨，鐘善嬌

(1.廣東省廣州市惠愛醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 廣州 510370；2.廣東省廣州市惠愛醫(yī)院 中醫(yī)二區(qū)，廣東 廣州 510370；3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 胃腸外科，廣東 廣州 510260)

便秘是指大便秘結(jié)不通，排便時(shí)間延長，或欲大便而艱澀不暢的一種病癥[1]。隨著社會老齡化、生活節(jié)奏及飲食習(xí)慣的改變，便秘的發(fā)病率逐年增加，已成為臨床中常見疾病，嚴(yán)重影響現(xiàn)代人的生活質(zhì)量。通過流行病學(xué)調(diào)查，我國成年人便秘發(fā)病率約為3 %～17 %[2]。慢性便秘的危害不僅包括癥狀本身，其誘發(fā)的急性心腦血管意外可直接增加疾病相關(guān)死亡率[3]。

對于便秘，目前西醫(yī)常用的通便方法如口服緩瀉劑、開塞露通便、肥皂水灌腸等均有刺激性大、危險(xiǎn)性高、效果不佳等弊端。而中藥灌腸治療便秘的效果顯著，近年來仍在不斷發(fā)展完善。筆者通過查閱文獻(xiàn)，對中藥保留灌腸治療便秘的方法、其效果的影響因素及改進(jìn)措施進(jìn)行綜述，以期為臨床預(yù)防與治療患者便秘提供參考依據(jù)。

1 治療便秘的方法

1.1 辨證分型治便秘

中醫(yī)藥保留灌腸治療慢性便秘主要是在辨證論治指導(dǎo)下，通過整體調(diào)節(jié)，避免因長期應(yīng)用瀉下藥物造成腸壁神經(jīng)叢的不可逆損傷及頑固性便秘的發(fā)生[4]。錢宗剛[5]以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的便秘證型為標(biāo)準(zhǔn)[6]，將患者分為熱秘32例，冷秘10例，氣秘16例，虛秘22例，分別予以相應(yīng)中藥保留灌腸，隔日1次。20 d后結(jié)果顯示:熱秘、冷秘、氣秘、虛秘有效率分別為為100 %、60 %、100 %、72 %，治療組總有效率 87 %，療效明顯優(yōu)于對照組(口服麻仁軟膠囊，每次2粒，每日1次，有效率為66 %)。該研究表明了中醫(yī)藥保留灌腸能發(fā)揮中藥的優(yōu)勢，達(dá)到標(biāo)本兼治的作用。劉靜[4]也發(fā)現(xiàn)在治療老年便秘方面，中藥保留灌腸明顯優(yōu)于開塞露灌腸(治療組總有效率92 %，對照組總有效率76 %)，這與唐梅方等[7]的研究結(jié)果一致。吳輝等[8]則在研究中辨證使用冷中藥湯劑(0 ℃)保留灌腸，達(dá)到退熱通便、輔助治療肺部感染的目的，有事半功倍之效。

1.2 重視調(diào)理臟腑功能

中醫(yī)重視辨證論治及整體觀。薄存霞等[9]以中藥處方:黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，桃仁10 g，生白術(shù)30 g，肉蓯蓉30 g，枳實(shí)10 g行中藥保留灌腸，總有效率100 %，療效明顯優(yōu)于對照組(開塞露肛門注入)。特別是痊愈率顯著提高，而開塞露通過刺激腸壁引起排便反射來協(xié)助排便，通常短期有效，但不能夠預(yù)防便秘復(fù)發(fā)，治標(biāo)不治本。

1.3 縮短排便時(shí)間，避免誘發(fā)并發(fā)癥

便秘不僅給患者帶來痛苦，同時(shí)可因用力排便而誘發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。王利群等[10]借鑒藥物直接作用局部藥效更佳的原理，采用單味芒硝液灌腸治療便秘，通過不同劑量芒硝灌腸發(fā)現(xiàn)：芒硝液大劑量(30 g)灌腸，在灌腸21 min內(nèi)，排便率達(dá)100 %，且通便效果明顯優(yōu)于肥皂液灌腸。研究者還發(fā)現(xiàn)，雖然單味芒硝液灌腸與大黃芒硝液口服通便療效相當(dāng)，但在排便時(shí)間上卻有顯著差異。另外，由于芒硝口感不佳，口服多有惡心等不適反應(yīng)，也增加了患者的痛苦。宋雪梅[11]的臨床實(shí)踐也表明，相對0.15 %的肥皂水灌腸，30 g中藥芒硝液灌腸效果更為明顯，同時(shí)還能夠達(dá)到快速通便的目的。隨著芒硝使用劑量的逐漸增加，通便的效果就會更加明顯，同時(shí)灌腸后會明顯縮短患者的排便時(shí)間。

1.4 治療藥物不良反應(yīng)所致便秘

張傳霞[12]運(yùn)用中藥灌腸法治療阿片性便秘(中醫(yī)辨證為陰液虧虛)，能改善患者癥狀，療效顯著。而西醫(yī)則通過促進(jìn)胃腸蠕動以拮抗阿片受體的不良反應(yīng)，引起不同程度腹痛，增加患者痛苦。

中藥灌腸療法由于是將藥物直接接觸病灶，所以藥物可以充分發(fā)揮其藥效，同時(shí)又減少了某些口服藥物對肝臟及胃腸道的影響。周倩妹[13]在系統(tǒng)評價(jià)中納入15篇文獻(xiàn)的研究結(jié)果，表明中藥灌腸療法能有效改善臨床各型便秘，提高了治療的總有效率。中藥保留灌腸是在直腸直接給藥，起效快，有助于提高患者的治療信心，同時(shí)由于其生物利用度高，既有局部治療作用，又能起到整體治療作用[14]。

2 灌腸效果的影響因素與改進(jìn)措施

保留灌腸是利用腸粘膜直接吸收藥物而達(dá)到治療目的。灌腸液在腸腔內(nèi)保留時(shí)間越長，則保留灌腸效果越佳[15]。有研究表明，灌腸液在腸道內(nèi)存留2 h才能達(dá)到治療效果，6 h以上效果最好[16]。

然而在臨床護(hù)理工作中，按常規(guī)方法進(jìn)行保留灌腸，患者往往不能耐受，出現(xiàn)腹脹、便意或灌腸液外流等現(xiàn)象，導(dǎo)致灌腸被迫中斷；或主訴肛門墜脹不適；或出現(xiàn)灌腸液難以保留的情況，灌腸效果不理想。因此如何減少保留灌腸操作過程中對腸道的刺激，最大限度延長灌腸液在腸道內(nèi)的保留時(shí)間，成為研究的重點(diǎn)。

2.1 灌腸液溫度

護(hù)理學(xué)教材中保留灌腸的溫度在38 ℃左右[17]。楊英等[18]針對不同患者體溫的差異，測得病人直腸溫度值加1 ℃～2 ℃來確定中藥灌腸液的溫度。結(jié)果：中藥灌腸液在病人腸道內(nèi)的保留時(shí)間比傳統(tǒng)方法明顯延長。因此準(zhǔn)確控制灌腸液的溫度可延長灌腸液在患者腸道內(nèi)的保留時(shí)間，從而提高保留灌腸的治療效果。

2.2 藥液用量

腸道是肌性器官，對壓力反應(yīng)敏感。直腸壁內(nèi)的感受器對壓力刺激具有一定的閾值[19]，當(dāng)藥液在直腸內(nèi)積聚150 mL～200 mL，直腸內(nèi)壓力>7.3 kPa時(shí)，直腸壁感受器即產(chǎn)生興奮[20]，通過神經(jīng)反射立即產(chǎn)生便意，引起排便反射。臨床中，灌腸液量每次不宜超過200 mL。莊小燕[21]采用100 mL藥液灌腸在減少藥物外溢、延長藥液保留時(shí)間方面的效果優(yōu)于150ml藥液灌腸，分析其原因，可能與少量藥液灌腸減少腸腔壓力和直腸壁感受器興奮有關(guān)。

2.3 灌腸的時(shí)間

保留灌腸操作盡量避免在16:00～20:00期間進(jìn)行，以免飯后腸蠕動頻率增高幅度增大影響灌腸液保留時(shí)間，最好選擇晚上睡前30 min進(jìn)行[18]。

2.4 插管長度

正常情況下，直腸位于盆腔內(nèi)，全長約12 cm～15 cm，有兩個(gè)彎曲。傳統(tǒng)的保留灌腸，深度只達(dá)到10 cm～15 cm，當(dāng)灌腸液進(jìn)入直腸后，對腸壁產(chǎn)生壓力性刺激，引起壓力感受器興奮，通過神經(jīng)傳導(dǎo)，肛門內(nèi)外括約肌舒張，使灌腸液溢出體外。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)灌腸器插入20 cm以上時(shí)，其灌腸器所達(dá)位置在乙狀結(jié)腸內(nèi)，因其容量較大，單位時(shí)間內(nèi)灌腸液流入直腸的容量減少，避免了液體直接進(jìn)入直腸而刺激直腸引起排便反射，對肛門括約肌的刺激強(qiáng)度減少，肛門墜脹感明顯減輕，液體在腸內(nèi)保留時(shí)間相應(yīng)延長。因此如果不是治療直腸疾患，灌腸器插入深度以25 cm～35 cm為宜。但要注意選擇柔軟、細(xì)小的橡膠管作灌腸器，以減少刺激或避免損傷腸黏膜[22]。

2.5 灌腸方式

灌腸導(dǎo)致直腸損傷是臨床上較常見的并發(fā)癥[23]，余昌勇[24]經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，改良灌腸法相比傳統(tǒng)灌腸法能有效降低直腸損傷的發(fā)生率。其實(shí)施要點(diǎn)：患者頭低足高左側(cè)臥位，灌腸器插入2 cm后，先注入灌腸液10 mL～20 mL，再緩慢插入至10 cm處。而直腸指診引導(dǎo)灌腸法成功率高，對特殊患者更安全有效。其不足之處是對肛門刺激較大。實(shí)施要點(diǎn)：先作直腸指診，了解直腸走形及內(nèi)容物情況。左手持灌腸器，同右手食指分別或一并進(jìn)入直腸，根據(jù)指診情況隨時(shí)調(diào)整灌腸器頭端方向(重點(diǎn)是距肛緣5 cm的直腸下橫襞)，緩慢插入至10 cm處。如遇插入不暢時(shí)，可打開調(diào)節(jié)器，放少許灌腸液潤滑腸道，也可采取進(jìn)二退一的方法，防止導(dǎo)管在腸道內(nèi)打折[4]。

2.6 灌腸器的改良

梁麗貞等[25]對灌腸方法加以改進(jìn)，灌腸管選用16 F一次性橡膠導(dǎo)尿管，將50 mL甘油注射器分離針?biāo)ê笈c橡皮導(dǎo)尿管連接排氣，橡膠導(dǎo)尿管插入肛門30 cm，再把灌腸液緩慢直接倒入空針內(nèi)，利用外界氣壓作用使灌腸液流入結(jié)腸內(nèi)。結(jié)果顯示：相比常規(guī)灌腸法，改進(jìn)組灌腸液在腸道保留時(shí)間顯著延長，治療便秘總有效率明顯提高。言芳[26]也同樣認(rèn)為一次性導(dǎo)尿管管徑小，光滑、柔軟，在插管時(shí)對肛門和腸壁的刺激性小，可減輕患者緊張、恐懼心理。陳長香等[27]則發(fā)現(xiàn)應(yīng)用導(dǎo)尿管替代灌腸器，因其管腔細(xì)，前端圓滑，刺激性小，可以增加插管長度加以改變體位，利于藥液充分到達(dá)結(jié)腸各部，減少痛苦，減輕便意。

2.7 特殊儀器的應(yīng)用

傳統(tǒng)的吊袋灌腸治療時(shí)，患者需臥床，取側(cè)臥位，由于插入深度有限，液量少，溫度、流速不易控制，且對腸黏膜刺激性大，使患者易產(chǎn)生便意。灌腸過程中患者多有不適，耐受性差，治療效果不理想，便秘改善難以持久。近年來，臨床上出現(xiàn)了很多新型儀器，在規(guī)避傳統(tǒng)方式的缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上更有徹底治療便秘癥狀、建立意識性反射[28]、恢復(fù)排便功能的優(yōu)勢[29]。

唐偉等[30]采用結(jié)腸灌注機(jī)中藥灌腸治療慢性便秘，在治愈率、總有效率上雖無明顯優(yōu)勢，但復(fù)發(fā)率明顯優(yōu)于普通通便劑。研究者認(rèn)為中藥結(jié)腸灌注機(jī)灌腸可使藥液較為均勻地作用于腸壁，利于藥液吸收和藥效的發(fā)揮，不僅可有效解除便秘癥狀，還利于每位患者建立正常的排便規(guī)律，確保定期大便通暢，緩解了患者因長期慢性便秘帶來的焦慮，使療效更穩(wěn)定。李君鳳等[31]用西班牙全自動洗腸機(jī)結(jié)合中藥灌腸治療習(xí)慣性便秘總有效率達(dá)95 %。全部患者在治療過程中均無明顯不適，無并發(fā)癥發(fā)生。郭玉青等[32]用增液五仁湯大腸水療系統(tǒng)給藥治療老年頑固性便秘總有效率94 %，優(yōu)于對照組(麻仁軟膠囊口服)。張學(xué)海等[33]用大腸水療合丹參粉針劑保留灌腸治療功能性便秘，不僅可明顯縮短排便間隔和排便時(shí)間，還可改善大便性狀及病人排便費(fèi)力的感覺，雖然無顯著性差異，但有對排便情況的改善優(yōu)于單純應(yīng)用大腸水療的趨勢。

3 中藥灌腸合并其他療法

3.1 耳穴埋豆

吳巧妹等[34]運(yùn)用耳穴埋豆緩解因灌腸引起的胃腸痙攣，降低胃腸道的張力而減少腸蠕動和肛門括約肌的收縮，促使胃腸道排空減慢、腸腔擴(kuò)張及抑制排便，從而使灌腸液易于存留，而且減少不良反應(yīng)的發(fā)生?？梢姸穸箤ρ娱L中藥灌腸保留時(shí)間及減少灌腸不良反應(yīng)，具有積極的輔助作用。

3.2 子午流注

中醫(yī)主張因時(shí)制宜，結(jié)合時(shí)間醫(yī)學(xué)進(jìn)行相關(guān)治療，即根據(jù)不同時(shí)辰，氣血津液流注于不同經(jīng)絡(luò)腧穴的原理，將時(shí)間因素與生物節(jié)律性相結(jié)合，其臨床效果已經(jīng)得到證實(shí)[35～36]。根據(jù)子午流注理論，卯時(shí)是大腸經(jīng)的“旺時(shí)”，在卯時(shí)行中藥灌腸，有利于食物中水分和養(yǎng)分的吸收，促進(jìn)殘?jiān)呐懦?。且卯時(shí)與辰時(shí)相近，辰時(shí)對應(yīng)著“食時(shí)”，可增加患者食物攝入，產(chǎn)生足夠的液化食糜和糞便容積，有利于糞便生成[37]。

3.3 針刺結(jié)合灌腸

李荷英等[38]采用針灸和中藥灌腸治療習(xí)慣性便秘57例，療效顯著，有效率達(dá)87.70 %。針刺配合中藥灌腸對于虛證便秘的患者的近期療效顯著，停藥4周后療效肯定，是治療虛證便秘的有效手段[14]?？梢?，針?biāo)幗Y(jié)合，協(xié)同作用，有助提高臨床療效[39]。

4 小 結(jié)

便秘的發(fā)病率逐年增加，已成為臨床中常見疾病，嚴(yán)重影響現(xiàn)代人們的生活質(zhì)量，利用中藥灌腸治療和預(yù)防便秘的療效是肯定的。因此，未來的研究目標(biāo)是探討如何更加科學(xué)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化地使用中醫(yī)特色技術(shù)預(yù)防和治療便秘，使其能夠成為一種有效技術(shù)而全面推廣。