陳芷謙，曾迎春，郭巧紅

近年來(lái)，癌癥等慢性疾病患者及老年人口數(shù)量不斷上升，越來(lái)越多的人將面臨死亡的威脅，所以人們對(duì)姑息護(hù)理的需求也大幅度提升[1]。姑息護(hù)理旨在提高患有威脅生命疾病的患者及其家屬的生活質(zhì)量，其對(duì)象主要為晚期癌癥患者，近年來(lái)逐漸擴(kuò)展到所有老年人和慢性疾病終末期患者等[2-3]。然而，由于政策、法律、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)度等多方面的影響，姑息護(hù)理的覆蓋面還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。據(jù)2018年WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年大約有4 000萬(wàn)人需要姑息護(hù)理，但其中僅14%的人獲得姑息護(hù)理[1]。與其他國(guó)家相比，我國(guó)姑息護(hù)理尚處于起步階段，機(jī)構(gòu)數(shù)量少，總體水平也遠(yuǎn)不及發(fā)達(dá)國(guó)家[4]。隨著科技的進(jìn)步，虛擬現(xiàn)實(shí)(Virtual Reality，VR)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，這是一種能夠使用戶以沉浸的方式體驗(yàn)人為創(chuàng)造虛擬世界的計(jì)算機(jī)仿真技術(shù)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于娛樂(lè)[5]、軍事航天[6]、醫(yī)學(xué)[7]等領(lǐng)域。近年來(lái)，國(guó)外開始將VR技術(shù)應(yīng)用于姑息護(hù)理領(lǐng)域，而國(guó)內(nèi)尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本文對(duì)VR技術(shù)在姑息護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為VR在我國(guó)姑息護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用提供參考。

1 概述

1.1姑息護(hù)理和康復(fù) 姑息護(hù)理通過(guò)有效控制疼痛及其他軀體癥狀，處理心理、精神及社會(huì)等多方面的問(wèn)題，為患有威脅生命疾病，處于生命末期的患者提供積極的、整體性的支持，同時(shí)關(guān)注家屬的身心健康，從而達(dá)到提升患者及其家屬生活質(zhì)量的目標(biāo)[1]。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，康復(fù)姑息護(hù)理[8]提倡將康復(fù)與姑息護(hù)理結(jié)合發(fā)揮作用，通過(guò)促進(jìn)生命末期患者軀體、心理、精神癥狀及社會(huì)功能的康復(fù)，提高患者和家屬的自我護(hù)理和自我管理能力，進(jìn)而提升其生活質(zhì)量。

1.2VR技術(shù) VR技術(shù)于1956年起源于美國(guó)，涉及計(jì)算機(jī)圖形、多媒體等多種技術(shù)，具有沉浸感(Immersion)、交互性(Interaction)和構(gòu)想性(Imagination)三個(gè)典型特點(diǎn)[9]。沉浸感是指為用戶提供視、聽、嗅覺(jué)等多種感官的模擬，為其帶來(lái)身臨其境的體驗(yàn)；交互性是指提供給用戶的人機(jī)操作界面和自然反饋；構(gòu)想性是指通過(guò)沉浸感和交互性，使用戶隨著模擬環(huán)境及人機(jī)交互行為的變化，對(duì)未來(lái)產(chǎn)生構(gòu)想。隨著VR技術(shù)的改善，越來(lái)越多國(guó)家將其納入未來(lái)發(fā)展規(guī)劃中[9]。VR技術(shù)在姑息護(hù)理領(lǐng)域具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：①生命末期患者常伴有疼痛、嘔吐等軀體癥狀，VR能夠通過(guò)轉(zhuǎn)移患者注意力，幫助患者緩解這些不適，同時(shí)其不良反應(yīng)較藥物控制少[10-12]。②長(zhǎng)期疾病折磨會(huì)嚴(yán)重?fù)p害生命末期患者的心理健康，導(dǎo)致其出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，在VR環(huán)境中，患者能夠有效釋放壓力，減輕心理痛苦[11，13-15]。③由于行動(dòng)受限，生命末期患者多只能呆在醫(yī)院、療養(yǎng)院或者家里，孤獨(dú)隔離感較強(qiáng)，VR能夠幫助患者享受超出他們限制范圍外的生活，在一定程度上彌補(bǔ)其社會(huì)功能的缺失[16-17]。

2 VR技術(shù)在姑息護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用

2.1控制軀體癥狀 生命末期患者常伴有軀體不適，這些癥狀會(huì)降低患者的舒適感和生命質(zhì)量。Niki等[10]利用VR技術(shù)幫助20例晚期癌癥患者進(jìn)行模擬旅行，結(jié)果顯示患者的疼痛、疲勞、呼吸短促等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。Weingarten等[11]根據(jù)1例12歲白血病患兒的愿望和具體需求，運(yùn)用VR技術(shù)幫助她真實(shí)地體驗(yàn)了花樣滑冰的樂(lè)趣。體驗(yàn)結(jié)束后，患兒表示其疼痛、惡心、嘔吐等癥狀顯著改善。Johnson等[12]讓12例生命末期患者分別接受1次30 min的VR干預(yù)，VR設(shè)備中共有9種模式供患者自由選擇，包括360張照片、冥想等，結(jié)果表明干預(yù)后患者厭食癥明顯減輕?？梢姡琕R技術(shù)在緩解生命末期患者軀體癥狀方面具有良好效果，可使更多遭受軀體癥狀折磨的患者受益。

2.2提供心理支持 焦慮、抑郁等負(fù)性情緒在生命末期患者中非常常見，這些負(fù)性情緒會(huì)對(duì)患者的身心健康產(chǎn)生消極影響。Weingarten等[11]的研究顯示，VR技術(shù)干預(yù)能有效緩解白血病患者的焦慮等負(fù)性情緒。為了減輕生命末期患者對(duì)死亡的恐懼，提升其舒適感，荷蘭的Charluet[13]設(shè)計(jì)了一種VR裝置，通過(guò)讓患者感受瀕死體驗(yàn)減少其死亡焦慮，這一設(shè)計(jì)受到了體驗(yàn)者的肯定。美國(guó)OnComfort公司創(chuàng)造了五種VR應(yīng)用程序幫助癌癥患者緩解治療帶來(lái)的壓力和痛苦，其中Aqua程序通過(guò)將患者置于虛擬海底環(huán)境中誘導(dǎo)其放松，程序Amo則利用臨床催眠技術(shù)、深呼吸等技巧來(lái)緩解患者的疼痛和焦慮[14]。已有醫(yī)生將這些VR程序用于臨床患者并產(chǎn)生了積極的影響[14]。2019年，美國(guó)的AT&T公司與臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)VITAS Healthcare進(jìn)行合作研究，旨在利用VR減輕生命末期患者的疼痛和焦慮，幫助其保持舒適、平靜，擁有一個(gè)更好的精神狀態(tài)[15]。綜上，VR技術(shù)能夠有效改善生命末期患者的負(fù)性情緒，維護(hù)其心理健康。

2.3提高社會(huì)功能 許多生命末期患者由于軀體功能受損、精力有限等原因?qū)е律缃粶p少，社會(huì)功能受到嚴(yán)重影響。英國(guó)一家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)于2017年啟動(dòng)了一個(gè)VR項(xiàng)目，旨在幫助那些行動(dòng)受限的生命末期患者體驗(yàn)治療之外的生活，有機(jī)會(huì)回到曾經(jīng)擁有美好回憶的地方[16]。1例患有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病的患者在使用了裝有公園視頻的頭戴式VR設(shè)備后感慨“這幾乎和真的一樣美好”[16]。倫敦一家臨終關(guān)懷醫(yī)院通過(guò)構(gòu)建虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境和使用VR設(shè)備，成功幫助1例生命末期患者和她的丈夫重訪他們訂婚的地方，實(shí)現(xiàn)了其他患者想在馬爾代夫的海灘上散步、希望重游故鄉(xiāng)等心愿[17]。VR可以幫助那些被限制在一定空間范圍內(nèi)的生命末期患者“去”一個(gè)更大的世界，“去”任何他們想去的地方。

2.4培養(yǎng)姑息護(hù)理團(tuán)隊(duì) 面對(duì)日益增長(zhǎng)的姑息護(hù)理需求，對(duì)于姑息護(hù)理團(tuán)隊(duì)的培養(yǎng)需要進(jìn)一步加強(qiáng)。英國(guó)一所教學(xué)醫(yī)院用360°攝像機(jī)拍攝了一段生命末期患者發(fā)生惡心嘔吐的視頻以及一段站在患者角度，正在接受放射治療的視頻，在VR環(huán)境中進(jìn)行展示。結(jié)果表明，72名醫(yī)學(xué)生中大多數(shù)能夠集中于VR環(huán)境、體驗(yàn)感良好并愿意將其推薦給他人[18]。Lee等[19]將VR技術(shù)運(yùn)用于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)教學(xué)，VR環(huán)境包括姑息護(hù)理相關(guān)的團(tuán)建活動(dòng)，團(tuán)隊(duì)與1名標(biāo)準(zhǔn)化患者及家屬共同討論治療方案，體驗(yàn)生命末期患者可能出現(xiàn)的癥狀并進(jìn)行團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)。共招募35名不同專業(yè)的醫(yī)學(xué)生，結(jié)果顯示參與者對(duì)該方法的接受度和認(rèn)可度高，合作意識(shí)也得到提升。Tan等[20]利用VR技術(shù)開發(fā)了1例虛擬患者姑息護(hù)理臨床案例，讓137名醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)如何管理生命末期患者的軀體癥狀，以及如何為患者和家屬提供心理-社會(huì)方面的全程護(hù)理。通過(guò)學(xué)習(xí)，參與者的團(tuán)體合作知識(shí)和自我認(rèn)可度均得到提升。新英格蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院采用了一種現(xiàn)實(shí)虛擬器，讓醫(yī)學(xué)生從生命末期患者的視角體驗(yàn)其感受，幫助他們對(duì)患者產(chǎn)生同理心[18]。有學(xué)生在體驗(yàn)后表示他開始更多地思考生命末期患者在生命逐漸消失時(shí)可能會(huì)想些什么。

2.5家屬死亡教育 VR可通過(guò)模擬生命末期患者的日常生活、展現(xiàn)一些由于照護(hù)不當(dāng)造成的意外事件等應(yīng)用于家屬健康教育等方面。2016年全球首部臨終關(guān)懷VR紀(jì)錄電影《擺渡人》通過(guò)VR全景的形式記錄生命末期患者的生活[21]，可以幫助家屬?gòu)幕颊叩慕嵌扔H身體驗(yàn)生命的意義。美國(guó)加州的Embodied Labs公司開發(fā)了一款現(xiàn)實(shí)虛擬器[18]，家屬通過(guò)這款現(xiàn)實(shí)虛擬器可以從1例虛構(gòu)的66歲晚期癌癥患者的眼睛看到一個(gè)虛擬的世界，有助于加深家屬對(duì)患者需求和心理狀況的了解。這些VR設(shè)計(jì)有利于引起家屬對(duì)預(yù)防跌倒等意外事件的重視，減少這類事件的發(fā)生。同時(shí)身臨其境地感受患者的生活，體會(huì)其內(nèi)心活動(dòng)，家屬能夠更加尊重患者的意愿和選擇，維護(hù)其心理健康。

3 VR技術(shù)應(yīng)用于姑息護(hù)理領(lǐng)域的挑戰(zhàn)與展望

VR作為一種新的技術(shù)手段，具有高仿真、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，將其應(yīng)用于姑息護(hù)理能為患者帶來(lái)諸多益處，展現(xiàn)出其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但是也存在一些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

3.1成本費(fèi)用高 VR制作成本較高，生命末期患者長(zhǎng)期的治療費(fèi)用已經(jīng)給家庭造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，很多家庭可能負(fù)擔(dān)不起VR的費(fèi)用[22-23]。因此，需要進(jìn)一步提高VR企業(yè)的生產(chǎn)技術(shù)和效率，盡量降低VR的制作成本。同時(shí)國(guó)家也應(yīng)給予相應(yīng)的政策支持，例如將其納入醫(yī)保范疇，鼓勵(lì)各行業(yè)使用VR促進(jìn)該產(chǎn)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展等，待后期VR技術(shù)和生產(chǎn)鏈更加成熟，其成本也會(huì)相應(yīng)降低。

3.2技術(shù)尚不成熟 現(xiàn)有的VR硬件設(shè)備處于初級(jí)水平，存在重量偏重、占地面積大等問(wèn)題，不方便移動(dòng)[22]。并且VR系統(tǒng)對(duì)于一些生命末期患者過(guò)于復(fù)雜，操作較困難。因此，科研人員還需加強(qiáng)VR技術(shù)研發(fā)，盡量減小VR設(shè)備的體積和重量，簡(jiǎn)化VR操作系統(tǒng)，使患者方便使用。國(guó)家也應(yīng)當(dāng)加大對(duì)VR在姑息護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用的指導(dǎo)和支持力度，例如出臺(tái)相關(guān)指南，制定發(fā)展計(jì)劃，設(shè)立更多基金項(xiàng)目支持科研團(tuán)隊(duì)的研發(fā)工作等。

3.3功能和資源需要豐富 VR技術(shù)運(yùn)用于姑息護(hù)理領(lǐng)域暫處于初步發(fā)展階段，相應(yīng)功能較少。未來(lái)需要建立一個(gè)強(qiáng)大的資源庫(kù)，開發(fā)更多的功能以更好地滿足患者身心社靈多方面的需求。這需要研究人員根據(jù)生命末期患者的特點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)功能的研發(fā)，使其更具有針對(duì)性。例如對(duì)于生命末期患者軀體癥狀方面，可以通過(guò)創(chuàng)造趣味性、互動(dòng)性較強(qiáng)的VR游戲，幫助患者鍛煉軀體功能，提高其運(yùn)動(dòng)能力并減輕疼痛等不適；在心理支持方面，可以通過(guò)模擬死亡體驗(yàn)、構(gòu)建舒適的虛擬環(huán)境，并結(jié)合姑息護(hù)理心理干預(yù)措施幫助患者減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，維護(hù)其心理健康；還可以根據(jù)患者的意愿和要求創(chuàng)建虛擬場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)其心愿清單并滿足其社會(huì)方面的需求等。