何煥群,梁善影,趙正云,李 燕,劉麗燕

南海第六人民醫(yī)院/黃岐醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣東佛山 528248

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠屬于異位妊娠范疇,對患者身心健康及安全均帶來嚴(yán)重影響。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期主要并發(fā)癥,發(fā)病率高,且對患者影響大,可造成子宮破裂,存在較高大出血風(fēng)險。目前,臨床針對此種疾病,尚無統(tǒng)一的診療方案,主要采用藥物治療及手術(shù)治療方法。本院在用藥的基礎(chǔ)上,為患者開展負(fù)壓吸宮,應(yīng)用宮腔鏡進(jìn)行輔助檢查及治療,取得滿意效果。因此,本研究選取2014年9月1日至2018年10月30日收治的60例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者為研究對象,分析臨床治療方法,總結(jié)臨床治療效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年9月1日至2018年10月30日收治的60例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者作為研究對象,所選病例均滿足剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)[1],患者本人及家屬對臨床診療方法、目的、注意事項等情況知情,簽署治療同意書。根據(jù)治療方法進(jìn)行分組,觀察組30例,年齡25～40歲,平均(33.58±3.57)歲；孕次2～5次,平均3次；孕囊直徑37.5～57.2 mm,平均(42.6±2.6)mm；停經(jīng)時間35～70 d,平均(48.56±8.52)d。對照組30例,年齡25～40歲,平均(33.39±3.32)歲；孕次2～5次,平均3次；孕囊直徑37.4～57.0 mm,平均(42.8±2.5)mm；停經(jīng)時間35～69 d,平均(48.61±8.44)d。兩組患者中,均有一定比例患者停經(jīng)后陰道少量出血。兩組臨床基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究內(nèi)容符合醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)要求。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)再次妊娠分娩距離首次剖宮產(chǎn)時間間隔>2年者；(2)相關(guān)檢查證實,子宮下段瘢痕厚度>0.3 cm者；(3)首次剖宮產(chǎn)原因為胎位異常、多胎妊娠等情況者；(4)凝血功能正常者；(5)無明顯治療風(fēng)險者；(6)滿足再次分娩條件者；(7)能夠耐受相關(guān)操作者。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]:(1)合并精神類嚴(yán)重疾病者；(2)合并明顯診療風(fēng)險者；(3)合并肝、腎、心、肺功能嚴(yán)重?fù)p傷者；(4)合并多器官嚴(yán)重?fù)p傷危及生命安全者；(5)無法定監(jiān)護(hù)人者；(6)合并全身嚴(yán)重感染者；(7)治療依從性較差者；(8)多種原因?qū)е轮袛啾驹褐委熣摺?/p>

1.3治療方法 對照組患者采用負(fù)壓吸宮的保守治療方法,患者入院后,給予氨甲蝶呤(批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20054692；生產(chǎn)單位:廣東嶺南制藥有限公司)肌注,每次0.4 mg/(kg·d),連續(xù)治療5 d，同時加強補液進(jìn)行解毒。在此過程中,口服米非司酮片(批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H10950347；生產(chǎn)單位:浙江仙琚制藥股份有限公司),每次75 mg,每天2次,連續(xù)用藥7 d。本組患者治療期間,對人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測,并采取有效措施,對腹痛癥狀、陰道流血等進(jìn)行充分預(yù)防,再進(jìn)行負(fù)壓吸宮術(shù)。若本組患者第1個療程腹部包塊未消失,且陰道流血未停止,則7 d后開展第2個療程的治療,在治療1周后,再進(jìn)行負(fù)壓吸宮術(shù)。

觀察組患者在對照組藥物治療1個療程基礎(chǔ)上,動態(tài)監(jiān)測β-HCG,采用宮腔鏡檢查妊娠著床的部位,在此部位用負(fù)壓吸宮,吸宮術(shù)后再用宮腔鏡檢查負(fù)壓吸宮是否干凈,若不干凈,則利用宮腔鏡功能,采用取物鉗鉗夾干凈,必要時行電切術(shù),主要參數(shù):(1)電切功率 280 W；(2)電凝功率 90 W。手術(shù)前,對患者病情進(jìn)行確定,做好輔助檢查,對宮頸進(jìn)行軟化處理。注意手術(shù)過程中,采用B超進(jìn)行全程監(jiān)測。若發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中出血較多,則手術(shù)結(jié)束后,采用宮腔塞紗方法行壓迫止血。為患者做好常規(guī)抗感染處理,避免術(shù)后感染。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療時間、出血量(采取紗布稱重法計量)、β-HCG水平復(fù)常時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、包塊消失時間(從治療開始計算至查體腹部包塊完全消失)、住院時間等指標(biāo)。同時,對觀察組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行比較,統(tǒng)計兩組妊娠終止率及轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)狀況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療情況比較 兩組患者治療期間無一例出現(xiàn)大出血,且觀察組治療時間、住院時間均短于對照組,出血量少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2兩組患者治療效果比較 觀察組β-HCG水平復(fù)常時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、包塊消失時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表1 兩組患者臨床治療情況比較

表2 兩組患者臨床治療效果比較

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)2例不良反應(yīng),對照組出現(xiàn)7例不良反應(yīng),觀察組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.892,P=0.011),見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.4兩組患者治療結(jié)局比較 觀察組30例患者中,成功終止妊娠28例,成功終止妊娠率為93.33%。對照組30例患者中,成功終止妊娠21例,成功終止妊娠率為70.00%,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.581,P=0.009)。觀察組1例(3.33%)轉(zhuǎn)行開腹手術(shù),對照組2例(6.67%)轉(zhuǎn)行開腹手術(shù),觀察組與對照組開腹手術(shù)率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是常見的異位妊娠。文獻(xiàn)[3]報道認(rèn)為,出現(xiàn)這種情況的主要原因在于孕囊可向?qū)m腔、膀胱、腹腔位置生長,且絨毛可直接植入到子宮肌層,甚至有可能穿透子宮肌層,因此,一定程度上增加了子宮破裂風(fēng)險,容易造成患者大出血,對育齡期女性身體健康帶來嚴(yán)重影響。不少學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠發(fā)病與剖宮產(chǎn)存在直接關(guān)聯(lián)[4-5],同時也與多次人工流產(chǎn)造成的子宮內(nèi)膜損傷具有一定聯(lián)系,一旦受精卵在子宮內(nèi)膜缺陷位置著床,即會出現(xiàn)瘢痕部位妊娠。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者早期就診原因多為陰道不規(guī)則出血,因此,在為患者開展診斷及治療時,應(yīng)對患者病史進(jìn)行詳細(xì)了解,及時與其他類型異位妊娠及先兆流產(chǎn)情況進(jìn)行有效區(qū)分?，F(xiàn)階段,臨床治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠無統(tǒng)一、明確且規(guī)范的診療方案,一般認(rèn)為應(yīng)在妊娠40 d后,及時行B超檢查,盡早確診病情,在適當(dāng)情況下終止妊娠。文獻(xiàn)[6]認(rèn)為,采用B超診斷剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠靈敏度可達(dá)到86.4%,同時具有無創(chuàng)性,操作便捷的優(yōu)點,可開展反復(fù)多次操作。臨床往往結(jié)合患者陰道出血量、β-HCG、異位妊娠具體位置及病灶大小,為患者制訂治療方案。臨床提倡應(yīng)盡量避免盲目開展清宮術(shù),主要目的在于盡最大努力保留患者生育功能。

臨床治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠主要采用保守治療和手術(shù)治療,保守治療主要藥物包括氨甲蝶呤和米非司酮片。其中,氨甲蝶呤屬于抗細(xì)胞代謝類藥物,能夠在胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞中產(chǎn)生一定干擾作用,不僅會對蛋白質(zhì)、DNA、RNA合成產(chǎn)生抑制效果,同時也會阻礙滋養(yǎng)細(xì)胞分裂,最終使胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡,造成胚胎死亡。米非司酮片是一種常見的孕激素拮抗劑,服藥后,可快速與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合,同時與黃體酮受體融合,促使脫膜組織細(xì)胞失去血供,進(jìn)而發(fā)生變性壞死，發(fā)揮終止妊娠作用。

堯淑梅[7]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前聯(lián)用米索前列醇和米非司酮,能夠促進(jìn)瘢痕子宮患者人工流產(chǎn)的順利開展,可減少臨床子宮穿孔、大出血等風(fēng)險。李友云[8]、張勇[9]的研究證實,氨甲蝶呤與米非司酮作為介入治療的輔助用藥,可強化臨床治療效果。本研究在聯(lián)用氨甲蝶呤和米非司酮的同時,對患者行宮腔鏡手術(shù),結(jié)果顯示患者治療時間、出血量、β-HCG水平復(fù)常時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、包塊消失時間、住院時間均明顯降低,效果明顯優(yōu)于單純保守治療方法。

董艷霞[10]通過比較發(fā)現(xiàn),保守治療聯(lián)合宮腔鏡治療,可明顯降低β-HCG水平復(fù)常、月經(jīng)復(fù)潮時間及包塊消失時間,與本研究結(jié)果有很大重合,充分說明聯(lián)合治療方法的臨床效果。實際上,宮腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)范疇,手術(shù)醫(yī)師可充分借助宮腔鏡的功能,及時對孕囊位置進(jìn)行定位,并對周圍組織及血管分布情況進(jìn)行詳細(xì)觀察,在B超的引導(dǎo)下,更加有針對性地將妊娠組織清除,防止發(fā)生子宮穿孔等嚴(yán)重風(fēng)險,這與呂夢陶[11]的報道結(jié)果基本相符。

除此之外,本研究結(jié)果還表明,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(6.67%)明顯低于對照組(23.33%),出現(xiàn)這種情況的主要原因可能是宮腔鏡手術(shù)治療可降低治療時間,縮短患者用藥時間,從而降低藥物不良反應(yīng)。觀察組成功妊娠終止率(93.33%)明顯高于對照組(70.00%),說明聯(lián)合治療方案效果顯著,能夠發(fā)揮明顯療效,最大程度提高成功妊娠終止率,對保證患者整體治療效果具有較大幫助。

綜上所述,針對剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者,在米非司酮加氨甲蝶呤治療的基礎(chǔ)上,行宮腔鏡輔助手術(shù),創(chuàng)傷性較小,臨床總體效果優(yōu)于單純保守治療后負(fù)壓吸宮術(shù)治療,同時治療成功率較高,能夠保證臨床總體治療效果,降低患者治療風(fēng)險,患者各項指標(biāo)恢復(fù)效果好,是安全有效的診療方案,具有臨床應(yīng)用優(yōu)勢。