潘芋鋼

（河南省鄭州市骨科醫(yī)院上肢骨科 鄭州450052）

掌骨骨折是常見的骨科疾病，也是四肢骨折中比較多見的骨折類型，其中以第Ⅴ掌骨頸骨折較為多見。手術(shù)是治療掌骨骨折最有效的方法，但內(nèi)固定材料及固定方法對手術(shù)效果有著重要的影響[1]?？耸厢槂?nèi)固定法廣泛應用于掌骨骨折，近年來隨著技術(shù)的發(fā)展，特別是內(nèi)固定材料的不斷改進，基于微型手術(shù)的內(nèi)固定術(shù)開始在骨科領域得到越來越廣泛的應用，其恢復效果及安全性受到了肯定[2]。本研究選取60例第Ⅴ掌骨頸骨折患者，對比分析克氏針內(nèi)固定術(shù)與微型鋼板內(nèi)固定術(shù)的療效，旨在為掌骨骨折治療提供更多選擇。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2017年5月～2018年4月我院骨科門診收治的60例（72指）第Ⅴ掌骨頸骨折患者作為研究對象，均經(jīng)X線或CT掃描確診。按照治療方案不同分為克氏針組和微型組，各30例?？耸厢樈M男18例，女12例；年齡19～55歲，平均（34.3±2.4）歲；骨折類型：開放性骨折20例，閉合性骨折10例。微型組男17例，女13例，年齡20～55歲，平均（33.3±2.5）歲；骨折類型：開放性骨折19例，閉合性骨折11例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 手術(shù)方法 微型組采用AO微型鋼板內(nèi)固定術(shù)。于第Ⅴ掌骨頸骨折部位中心行弧形切口，沿伸肌腱附件切開腱周組織及骨膜，剝離至暴露骨折端，行骨折復位。根據(jù)骨折端形態(tài)選擇“T”或“L”微型鋼板置入并用螺絲釘固定。術(shù)中X線檢查骨折復位是否滿意，滿意后沖洗切口，依次縫合組織及皮膚。術(shù)后給予抗生素預防感染，1周后開展肢體功能訓練。對照組采用普通克氏針內(nèi)固定術(shù)?？耸厢樢?guī)格一般為0.8 mm、1.0 mm等，使用數(shù)量根據(jù)患者實際情況確定。于骨折遠端縱行切開皮膚，有效暴露骨折遠端斷端后給予克氏針固定，將克氏針兩端制作成尖銳狀并雙向鉆入骨質(zhì)實現(xiàn)單枚克氏針內(nèi)固定，即遠端斷骨髓腔內(nèi)穿入至手掌背皮膚穿出，骨折復位滿意后，克氏針打入近端斷端掌骨基底部，待骨折部位穩(wěn)定固定后行皮膚常規(guī)縫合，若克氏針穿出皮膚則需要剪斷皮膚外側(cè)部分并彎折。術(shù)后常規(guī)抗生素預防感染，待患者生命體征穩(wěn)定后逐步實施功能鍛煉。

1.3 觀察指標 （1）記錄術(shù)后掌骨平均愈合時間、平均住院時間。（2）術(shù)后隨訪12個月，采用綜合手功能評分標準（TAM）評價掌骨功能恢復情況：共10個條目，應用4級評分法，總分100分，≥80分為優(yōu)，60～79分為良，40～59分為中，39分及以下為差。（3）記錄并統(tǒng)計術(shù)后開放性骨折感染、肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組掌骨平均愈合時間、平均住院時間比較微型組掌骨平均愈合時間、平均住院時間均顯著短于克氏針組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組掌骨平均愈合時間、平均住院時間比較（±s）

表1 兩組掌骨平均愈合時間、平均住院時間比較（±s）

組別 n 掌骨平均愈合時間（周） 平均住院時間（d）微型組克氏針組30 30 t P 8.42±0.93 5.27±1.02 4.284＜0.05 5.78±1.13 11.46±1.28 5.263＜0.05

2.2 兩組TAM關(guān)節(jié)功能評分比較 微型組TAM關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率76.7%，克氏針組優(yōu)良率70.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組TAM關(guān)節(jié)功能評分比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微型組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%，克氏針組并發(fā)癥總發(fā)生率為33.3%。微型組并發(fā)癥總發(fā)生率低于克氏針組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

掌骨骨折屬于四肢骨折中較為多見的骨折類型，多因受到縱向暴力所致，其中以第Ⅴ掌骨頸骨折居多[3～4]。由于手部骨折后掌側(cè)骨皮質(zhì)存在不同程度的粘連嵌插，使得復位后維持骨折的位置不變比較困難，易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、短縮、成角畸形等問題，進而影響手部外形和功能?，F(xiàn)階段，手術(shù)仍是治療掌骨骨折最有效的手段，若手術(shù)到位能很好地恢復手功能，且預后良好[5]。

治療掌骨骨折的手術(shù)方法較多，各有優(yōu)點和局限性。最常見的方法是運用鋼絲或克氏針，但存在強度差、不穩(wěn)固等問題，術(shù)后還需要借助外固定支撐，對關(guān)節(jié)自主活動造成牽制，增大骨折愈合困難風險；鋼板螺釘能實現(xiàn)穩(wěn)定可靠的內(nèi)固定，有助于術(shù)后復位的維持和早期功能恢復訓練。隨著材質(zhì)和內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，鋼板螺釘固定技術(shù)應用范圍擴展到不穩(wěn)定骨折、復雜粉碎性骨折中，有研究發(fā)現(xiàn)，對老年粉碎性骨折患者行鋼板螺釘固定，術(shù)后能良好承受早期關(guān)節(jié)活動度鍛煉，手功能恢復良好[6～7]。

與克氏針內(nèi)固定不同，微型鋼板內(nèi)固定的優(yōu)勢在于具有鋼板螺釘固定穩(wěn)定牢靠的優(yōu)點同時，可最大限度地減小固定時對肌腱的阻擋作用，鋼板螺釘所承受的應力也相對較小，符合人體力學和生物力學的原理，不僅能顯著縮短固定時間，還能促進骨折更好地愈合，使患者獲得更好的手功能恢復預期[8]。此外，微型鋼板內(nèi)固定手術(shù)適應證較廣，可適用于不穩(wěn)定性骨折、粉碎性骨折、多發(fā)性骨折及涉及關(guān)節(jié)面或軟組織損傷的骨折等。不過需要注意的是，該術(shù)式必須嚴格遵循AO內(nèi)固定原則，目的是為了保護伸肌腱正?；瑒?，減少粘連，這一點較克氏針內(nèi)固定手術(shù)要求更高，可能不利于基層醫(yī)療機構(gòu)推廣。從療效方面來看，牛順林等[9]采用AO微型鋼板內(nèi)固定復位30例手部第Ⅴ掌骨頸骨折患者，隨訪結(jié)果優(yōu)良率達到87.3%。王長武等[10]對掌骨骨折患者施行微型鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪大部分患者關(guān)節(jié)活動度達到90%以上，且掌骨骨折術(shù)后效果明顯優(yōu)于指骨骨折。本研究應用TAM評價克氏針與微型鋼板內(nèi)固定術(shù)式對掌骨骨折患者掌骨功能改善情況，結(jié)果顯示，兩組在優(yōu)良率方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種術(shù)式對掌骨功能恢復效果的影響相差不大。本研究結(jié)果還顯示，微型組掌骨平均愈合時間、平均住院時間均顯著短于克氏針組（P＜0.05），符合微型鋼板內(nèi)固定治療的優(yōu)勢。且并發(fā)癥總發(fā)生率方面，微型組亦顯著低于克氏針組（P＜0.05），原因可能是克氏針材料穩(wěn)定性低于鋼板，克氏針固定需要外部輔助石膏固定，造成固定部位的關(guān)節(jié)活動受到限制，影響康復訓練。微型鋼板采用目前流行的鋼板螺絲內(nèi)固定，固定牢靠，適應范圍廣，不僅能彌補克氏針固定存在的缺陷，還具有適應解剖部位的特點，保護骨折端血運，更利于愈合和康復訓練。綜上所述，微型鋼板內(nèi)固定與克氏針內(nèi)固定治療掌骨骨折在掌骨功能恢復方面效果相近，但微型鋼板內(nèi)固定術(shù)在縮短骨折愈合時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于克氏針內(nèi)固定術(shù)。