楊庭廣 何百花

（江西省贛州市寧都縣人民醫(yī)院 寧都342800）

輸尿管上段結(jié)石屬于常見結(jié)石類型之一，若治療不及時(shí)，會引發(fā)腎絞痛、血尿等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。我院采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年1月～2019年1月收治的輸尿管上段結(jié)石患者120例為研究對象，按治療方案不同分成A、B兩組，各60例。A組男38例，女 22例；年齡 22～68歲，平均（52.67±3.18）歲。B組男36例，女24例；年齡22～67歲，平均（51.98±3.07）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)靜脈尿路造影、CT、B超等檢查確診為輸尿管上段結(jié)石；（2）手術(shù)耐受性較好；（3）自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肺、肝等重要臟器疾病或功能不全；（2）雙側(cè)輸尿管結(jié)石、腎臟結(jié)石；（3）存在認(rèn)知障礙、精神疾病。

1.3 治療方法 A組行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL）：硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)插入輸尿管鏡，尋找患側(cè)輸尿管開口將輸尿管導(dǎo)管逆向插入，留置輸尿管。持續(xù)滴注0.9%氯化鈉注射液。在超聲引導(dǎo)下，依據(jù)結(jié)石分布狀況，選擇穿刺腎盞、穿刺點(diǎn)、肋間隙，通常情況下選第11肋間或第12肋下部為穿刺點(diǎn)。對腎盞進(jìn)行穿刺，拔出針芯后有尿液溢出，即為穿刺成功。通過針鞘將斑馬導(dǎo)絲置入，沿穿刺針切開皮膚，深度約0.8 cm，通過筋膜擴(kuò)張器從8F進(jìn)行擴(kuò)展，由2F遞增至24F，構(gòu)建經(jīng)皮腎鏡通道。在腎鏡作用下，應(yīng)用超聲彈道碎石系統(tǒng)與碎石機(jī)擊碎、清除碎石。術(shù)中，觀察患者結(jié)石殘留、出血、耐受情況，判斷是否繼續(xù)清石或開展Ⅱ期碎石術(shù)。取石后，將輸尿管導(dǎo)管拔出，常規(guī)留置腎造瘺管、雙J管。術(shù)后，將腎造瘺管夾閉0.5～1.0 h，實(shí)施止血處理。B組開展微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療：行硬外膜麻醉，在膀胱截石位下，將5F號輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè)輸尿管，通過輸尿管導(dǎo)管注入0.9%氯化鈉。取俯臥位，B超引導(dǎo)下，于肩胛和腋后線間第11、12肋下對腎下盞或中盞進(jìn)行穿刺，腎穿刺通道為18F，見尿液流出，便可判定穿刺成功。成功拔出針芯后，將導(dǎo)絲插入，沿穿刺點(diǎn)切開皮膚或筋膜0.7 cm左右，經(jīng)導(dǎo)絲擴(kuò)張皮腎通道，放置薄鞘，插入輸尿管硬鏡，待發(fā)現(xiàn)輸尿管上段結(jié)石后，插入550 μm或365 μm鈥激光光纖，1.0～1.5 J/10～15 Hz功率作用下碎石，結(jié)石可鉗出或通過薄鞘沖出[2～5]。手術(shù)結(jié)束后，留置雙J管。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組術(shù)后5 d、1個(gè)月結(jié)石清除率。（2）觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥（尿路刺激癥狀、術(shù)后發(fā)熱、出血）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后5 d、1個(gè)月結(jié)石清除率對比 B組術(shù)后5 d、1個(gè)月結(jié)石清除率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后5 d、1個(gè)月結(jié)石清除率對比[例（%）]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 B組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病，近年來輸尿管結(jié)石發(fā)病率逐年遞增[6]。臨床治療輸尿管結(jié)石的目標(biāo)是在減少并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)解除梗阻、徹底清除結(jié)石。

現(xiàn)階段外科治療輸尿管結(jié)石的方法較多，主要包括開放手術(shù)取石、經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管鏡碎石、腹腔鏡下輸尿管取石、體外沖擊波碎石等[7～10]。開放手術(shù)治療因創(chuàng)傷性較大，目前臨床已很少應(yīng)用于對輸尿管上段結(jié)石的治療。體外沖擊波碎石對于停留時(shí)間大于1個(gè)月的輸尿管上段結(jié)石治療效果欠佳，因此整體應(yīng)用價(jià)值降低[11～13]。標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL具有無創(chuàng)、碎石清除率較高等優(yōu)勢，在輸尿管結(jié)石的治療中發(fā)揮著重要作用。傳統(tǒng)PCNL取石通道為24～34F，易造成血管損傷、撕裂，并且術(shù)后結(jié)石殘留率、出血發(fā)生率較高。標(biāo)準(zhǔn)PCNL通道為24～26F，繼承了傳統(tǒng)腎鏡大工作通道的優(yōu)勢，并吸取了微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，具有手術(shù)時(shí)間較短、清石率較高等優(yōu)勢[14～15]。由于醫(yī)療水平的提升，各種微創(chuàng)技術(shù)獲得快速發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)隨之出現(xiàn)，其只需將通道擴(kuò)展至16～18F，能有效降低術(shù)后出血發(fā)生率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，極大地提升了手術(shù)的安全性。經(jīng)臨床長期實(shí)踐證明，微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)在輸尿管上段結(jié)石治療中發(fā)揮著重要作用。相較于標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療方式，微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)的安全性較高，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，實(shí)踐性、有效性較強(qiáng)[16]。

本研究中，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療的B組術(shù)后5 d、1個(gè)月碎石率93.33%、96.67%分別高于應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療A組的66.67%、75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石清除率更高，治療效果更佳；B組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為1.67%，明顯低于A組的13.33%（P＜0.05），可見微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石具有較高的安全性。綜上所述，應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，可有效提高結(jié)石清除率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。