殷小坤

（河南省安陽市腫瘤醫(yī)院麻醉科 安陽455001）

結腸癌屬于消化系統(tǒng)惡性腫瘤，多發(fā)于40～50歲人群，分為左半結腸癌、右半結腸癌等，威脅患者生命安全[1]。隨著腹腔鏡技術發(fā)展，臨床多采用腹腔鏡結腸癌根治術治療結腸癌患者，腹腔鏡結腸癌根治術治療具有創(chuàng)傷小、腸梗阻發(fā)生率較低、患者恢復快等優(yōu)勢。氣腹會影響患者血流動力學，主要表現(xiàn)為心率加快、血壓升高等，加之老年患者心血管系統(tǒng)代償功能降低，老年患者行腹腔鏡結腸癌根治術治療易引發(fā)心腦血管事件，進而影響預后[2]。硬膜外阻滯麻醉可阻斷交感神經中低級中樞傳導，理論上可緩解氣腹所致血流動力學變化[3]。本研究選取我院收治的老年右半結腸癌患者86例為研究對象，探討硬膜外阻滯復合全麻對腹腔鏡手術患者各時間點血壓及心率（HR）的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月～2019年1月收治的老年右半結腸癌患者86例為研究對象，患者均行腹腔鏡結腸癌根治術治療。依據(jù)麻醉方式不同將86例患者分為參照組與研究組，各43例。參照組男 20例，女 23例；年齡 60～76歲，平均（68.03±3.96）歲；麻醉ASA分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級22例；Dukes分期：A期17例，B期14例，C期12例。研究組男22例，女21例；年齡60～77歲，平均（68.51±4.22）歲；麻醉ASA分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級23例；Dukes分期：A期16例，B期15例，C期12例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：經直腸指診、活檢檢查確診為右半結腸癌；符合麻醉ASA分級中Ⅱ～Ⅲ級標準；符合Dukes分期中A～C期標準；患者對研究內容知情并簽署知情同意書。（2）排除標準：存在手術禁忌證、麻醉禁忌證；有凝血功能障礙；合并嚴重心、腎、肝等臟器功能障礙；合并嚴重免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 麻醉方法 兩組均行腹腔鏡結腸癌根治術，術前予以300～500 ml液體，晶膠體各占一半，維持尿量＞1 ml/（kg·h），手術過程嚴密監(jiān)測生命體征。

1.3.1 參照組 予以全麻。麻醉方法：采用全靜脈靶控輸注技術行全麻誘導及維持，氣管插管，人工氣腹，氣腹壓為12 mm Hg。瑞芬太尼（國藥準字H20123421）血漿靶濃度為 3～5 ng/ml，丙泊酚（國藥準字 H20143369）血漿靶濃度為 2.5～3.5 μg/ml，腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在40～60，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在 35～45 mm Hg，依據(jù)肌松情況予以間斷性追加羅庫溴銨（國藥準字H20093186）。手術結束停止泵入全麻藥，自主呼吸后予以新斯的明拮抗劑，待呼吸頻率和潮氣量穩(wěn)定、血氧飽和度≥92%，拔除氣管導管。

1.3.2 研究組 予以硬膜外阻滯復合全麻。全麻方法同參照組。硬膜外阻滯：取左側臥位，行硬膜外穿刺，上腹部穿刺位置為T10～T11間隙，下腹部穿刺部位為T11～T12間隙。在頭側位置內置硬膜外導管，予以3～5 ml 1%利多卡因（國藥準字H20057816）實驗劑量，5 min測平面，追加1%利卡多因，全麻前將平面控制至T6以下，每40～50分鐘對硬膜外追加6～8 ml 1%利多卡因。

1.4 觀察指標 （1）對比兩組入室后（T0）、誘導前（T1）、氣管插管后（T2）、氣腹建立 15 min（T3）、氣腹結束后（T4）、拔管 5 min（T5）的平均動脈壓（MAP）及HR變化。（2）對比兩組麻醉過程中麻醉藥使用情況，即丙泊酚、羅庫溴銨、瑞芬太尼總用量。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標對比 T0～T5兩組HR對比差異，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組 T3、T5時MAP低于參照組（P＜0.05）。見表1和表2。

表1 兩組MAP對比（mm Hg，±s）

表1 兩組MAP對比（mm Hg，±s）

組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5研究組對照組43 43 tP 100.49±7.54 99.29±10.35 0.615 0.541 91.57±7.86 95.24±10.36 1.851 0.068 80.88±9.39 77.37±11.53 1.548 0.125 78.65±8.63 93.45±13.92 2.168 0.033 76.84±9.53 72.95±9.36 1.910 0.060 99.97±9.32 105.34±10.64 2.490 0.015

表2 兩組HR對比（次/min，±s）

表2 兩組HR對比（次/min，±s）

組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5研究組對照組43 43 tP 73.45±5.32 74.63±9.54 0.708 0.481 73.26±5.07 74.61±9.60 0.815 0.417 64.96±5.47 66.79±8.75 1.163 0.248 59.98±6.27 57.91±5.06 1.685 0.096 66.23±8.91 62.74±8.32 1.877 0.064 72.88±7.75 76.41±8.73 1.983 0.051

2.2 兩組麻醉藥使用情況對比 兩組瑞芬太尼總用量對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組丙泊酚、羅庫溴銨總用量少于參照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組麻醉藥物使用情況對比（±s）

表3 兩組麻醉藥物使用情況對比（±s）

組別 n 丙泊酚總用量（mg） 羅庫溴銨總用量（mg） 瑞芬太尼總用量（μg）研究組參照組43 43 tP 798.52±190.38 985.43±137.09 5.224＜0.001 67.95±7.83 76.04±8.04 4.727＜0.001 1 002.72±263.51 985.26±246.23 0.317 0.752

3 討論

老年患者的血管壁硬化，壓力感受反應降低，在應激反應情況下，腎上腺素受體活性增加，會導致血壓升高[4]。二氧化碳氣腹可提高下腔靜脈回流及交感神經活性，致使血壓升高，繼而增加心臟負荷、心臟室壁張力、心肌耗氧量[5]。研究證實，患者術中出現(xiàn)血壓升高會導致心血管并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，直接影響預后[6]。

臨床研究證實，全麻可抑制下丘腦至大腦皮層投射及邊緣系統(tǒng)，無法有效抑制交感神經內低級中樞傳導，致使交感神經至腎上腺髓質系統(tǒng)興奮，進而提高去甲腎上腺素分泌[7]。本研究中，氣腹建立15 min后，研究組MAP低于參照組（P＜0.05）。硬膜外阻滯麻醉可降低外周血管阻力，阻斷交感至腎上腺系統(tǒng)，故而氣腹后血流動力學指標變化不明顯。T0～T5兩組 HR 對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分析原因為瑞芬太尼屬于選擇性μ受體拮抗劑，具有強迷走神經興奮效果，與丙泊酚聯(lián)合應用時具有顯著降低MAP、減緩HR效果。本研究中一直采用瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉，故而HR變化均保持在較低水平。研究組拔管時MAP低于參照組，丙泊酚用量少于參照組（P＜0.05），且兩組瑞芬太尼使用量比較無顯著性差異（P＞0.05），分析原因為拔管時麻醉減淺，致使患者對氣管導管耐受性降低，加之傷口出現(xiàn)疼痛，而硬膜外阻滯可抑制傷口疼痛，從而減少丙泊酚用量。硬膜外阻滯復合全麻患者拔管時血流動力學指標較為穩(wěn)定，此外硬膜外阻滯使用濃度較低利卡多因阻斷交感神經，故兩組瑞芬太尼使用量無顯著差異。綜上所述，硬膜外阻滯復合全麻應用于老年右半結腸癌患者腹腔鏡手術中，可保持患者血流動力學穩(wěn)定，減少全麻藥物使用量。