臧麗，王少清

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者隨著病程進展，逐漸出現(xiàn)肌肉酸痛、乏力、運動量減少。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為劇烈運動可能引起交感神經(jīng)興奮，造成腎灌注不足加重腎損害，且CKD患者體力差、長期營養(yǎng)不良，需限制活動，因此CKD患者普遍存在活動量減少的問題［1-2］。但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)運動不僅不會加劇腎功能惡化，反而在改善CKD患者營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征、提高患者心肺耐力和生活質(zhì)量方面有著藥物不可替代的重要作用，因此目前改善全球腎臟病預(yù)后（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）指南推薦CKD患者應(yīng)適當(dāng)運動［3-5］，但這一問題往往被很多醫(yī)護工作者和患者忽略。本文本著普及和發(fā)展腎臟運動康復(fù)的目的，就如何管理CKD患者運動康復(fù)做一綜述，以提高醫(yī)護工作者對CKD患者運動的重視，為臨床管理CKD患者提供一定指導(dǎo)。

1 CKD患者運動康復(fù)的意義

1.1 改善心肺耐力 CKD患者隨著病情進展，逐漸出現(xiàn)乏力、四肢肌肉關(guān)節(jié)疼痛、活動后心累等不適，研究表明，CKD早期患者心肺耐力降低，CKD 1～4期患者的最大攝氧量降至健康人的50%～80%，身體功能下降，活動耐量降低，肌肉逐漸萎縮［6］。而有氧運動通過增加CKD患者的骨骼肌纖維數(shù)量，能夠不同程度地改善患者的肌肉力量和強度。終末期腎功能衰竭（end stage renal disease，ESRD）患者進行有氧運動，能夠促進蛋白質(zhì)合成，防止分解，增加肌肉容量，促進萎縮肌肉恢復(fù)，從而改變ESRD患者的肌肉耐力和最大攝氧量，提高患者心肺耐力［7］。

1.2 調(diào)節(jié)血壓、血糖、血脂 運動鍛煉通過增加糖原氧化，改善CKD患者的糖脂代謝，增強機體能量代謝，減輕動脈粥樣硬化，降低心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險，從而改善預(yù)后。傳統(tǒng)運動方式太極拳，一方面通過加速低密度脂蛋白的降解，減少膽固醇對高密度脂蛋白的抑制作用，改善血脂；另一方面通過開放體內(nèi)儲備的毛細血管，改善血壓［8］。羅春華［9］觀察了3種傳統(tǒng)運動方式：太極拳、八段錦、五禽戲?qū)KD患者血脂和腎功能的影響，結(jié)果顯示運動組的三酰甘油、膽固醇明顯降低。運動改善代謝綜合征同樣在腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者中得到證實［10］。

1.3 減輕機體炎性狀態(tài)，改善營養(yǎng)和心理健康狀態(tài)，提高生活質(zhì)量 CKD患者由于免疫功能紊亂，導(dǎo)致機體處于微炎性狀態(tài)，易發(fā)生感染和蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良［11］，這種微炎性狀態(tài)隨著腎功能的減退逐漸加重，反過來又加速腎功能的惡化，炎癥-蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［12-14］。有氧康復(fù)運動無論是在健康者中，還是在慢性病患者中，均能減少血液中C反應(yīng)蛋白及白介素6、腫瘤壞死因子等炎性因子水平，保護線粒體功能，減少氧化應(yīng)激，降低機體炎性狀態(tài)，改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量［15-17］。

1.4 改善透析效率 在維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者中，不運動的患者死亡率高于運動的患者，因此KDIGO指南建議，對MHD患者，應(yīng)在透析中或透析間期進行中等強度的有氧運動。研究表明，透析間期進行中等強度的運動訓(xùn)練，可增加肌肉間血液循環(huán)，加快組織細胞內(nèi)的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運速度，充分排出毒素，提高透析效率［18］。

2 CKD患者實施運動康復(fù)存在的障礙

雖然研究證實CKD患者堅持運動存在很多益處，但臨床實踐中，真正為CKD患者制定運動處方的醫(yī)生少之又少，而堅持長期高效運動的患者也屈指可數(shù)。實施主要存在以下兩方面的困難。

2.1 患者自身因素 CKD患者常因合并多種疾病導(dǎo)致身體功能較差，患者常出現(xiàn)慢性疼痛、疲勞、乏力、呼吸困難等身體不適；由于疾病不能治愈，需長期服藥和往返醫(yī)院，患者常出現(xiàn)心理認(rèn)知障礙，表現(xiàn)為恐懼、焦慮、對任何事物提不起興趣、對生活失去信心；加之患者常認(rèn)為患病后應(yīng)好好休息，部分患者進行低效率的運動，使患者并未體會到運動的真正好處，導(dǎo)致CKD患者不愿運動或不能堅持長期運動［19］。

2.2 缺少設(shè)施設(shè)備和專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo) 目前腎臟康復(fù)的理念尚未得到足夠重視，康復(fù)醫(yī)療資源總量不足，分布不均。雖然經(jīng)過多年的發(fā)展建設(shè)，我國康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置已初具規(guī)模，但康復(fù)機構(gòu)整體服務(wù)能力較弱，有氧運動、抗阻運動、柔韌平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練等基礎(chǔ)性措施開展較少，社區(qū)家庭康復(fù)遠未普及，當(dāng)前國內(nèi)外對于CKD不同分期患者康復(fù)治療介入的時間、康復(fù)需要針對的內(nèi)容、針對的人群及服務(wù)內(nèi)容均缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。從事腎臟康復(fù)的專業(yè)人員嚴(yán)重不足，很多三級甲等醫(yī)院雖然開展腎臟康復(fù)，但由于康復(fù)醫(yī)師和治療師不了解腎病患者的特殊之處，康復(fù)療效不佳［19］。

3 CKD患者實施運動康復(fù)的管理策略

3.1 運動康復(fù)團隊的建立 由于CKD患者基礎(chǔ)病因復(fù)雜，加之患者常合并多種疾病，因此建立多專業(yè)聯(lián)合作戰(zhàn)的運動康復(fù)團隊是行之有效的方法，領(lǐng)隊是腎病科醫(yī)師，成員包括康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、心臟科醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師、老年科醫(yī)師、骨關(guān)節(jié)外科醫(yī)師、護士、家屬等，以患者為中心，大家共同制定患者運動康復(fù)處方，制定完畢后，由護士、康復(fù)治療師監(jiān)督患者實施，定期開會討論總結(jié)患者康復(fù)運動療效和康復(fù)運動中存在的問題，及時調(diào)整運動處方［20］。

3.2 運動康復(fù)目標(biāo) 分為短期目標(biāo)和長期目標(biāo)。短期目標(biāo)：改善患者的運動功能和心理狀況，減輕患者的軀體功能障礙。長期目標(biāo)：通過督促和引導(dǎo)CKD患者長期堅持一定強度的運動，來獲得健康收益，使患者盡可能回歸社會，提高生活質(zhì)量和幸福感，降低CKD合并癥的發(fā)生率和死亡率［20］。

3.3 運動康復(fù)的評估、監(jiān)測、反饋 由于CKD患者的基礎(chǔ)病因復(fù)雜，常合并多種疾病，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、痛風(fēng)等，因此在進行運動康復(fù)前需要對患者進行詳細評估，特殊患者在運動中進行監(jiān)測，運動后仔細觀察患者的反應(yīng)和生理指標(biāo)，根據(jù)患者情況及時調(diào)整運動處方［20］。

3.3.1 運動前評估 在開始運動康復(fù)之前，應(yīng)詳細記錄CKD患者的既往史和現(xiàn)有慢性病、危險因素及治療方案，常規(guī)評估患者的日常生活活動能力、生活質(zhì)量，并評定其運動功能。運動功能是指參與運動和訓(xùn)練的能力，其評定包括心肺功能評定、肌力與肌耐力評定、柔韌性評定、平衡功能評定，可徒手評定，也可借助相應(yīng)儀器精確評定。心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）或運動心肺功能試驗是指伴有代謝測定的運動試驗，給予一定的功率負(fù)荷，測量患者攝氧量、二氧化碳排出量等代謝指標(biāo)、通氣指標(biāo)及心電圖變化。氣體交換將外呼吸與細胞呼吸聯(lián)系起來，利用檢測外呼吸來量化細胞呼吸的狀態(tài)和時間經(jīng)過，其可反映細胞呼吸功能（人體的最大有氧代謝能力和心肺儲備能力）的變化，通過該檢測能測出患者最大攝氧能力，明確患者心肺功能和有氧運動能力，得出的數(shù)據(jù)客觀，但進行該檢測，需要專業(yè)設(shè)備，并且該設(shè)備昂貴，未能在臨床中普及應(yīng)用［21］。

3.3.2 運動中監(jiān)測 部分CKD患者由于心肺功能差，因此在急性運動時，需監(jiān)測心電圖、心率、血壓、最大攝氧量和血乳酸水平，尋找出最適合患者的運動量。最大攝氧量指人體從事最劇烈運動時組織細胞每分鐘所能消耗或利用的氧氣的最大值。測定方法為漸增運動負(fù)荷過程中，隨著負(fù)荷的不斷增加，其攝氧量不再增加時所獲得的數(shù)值即為該受試者的最大攝氧量。其是反映機體心肺耐力的最重要指標(biāo)。

3.3.3 運動后反饋 CKD患者經(jīng)過一段時間的運動康復(fù)后，需再評估患者的生理功能，根據(jù)指標(biāo)的變化情況和患者自我感覺，調(diào)整運動康復(fù)計劃，一般建議剛開始運動的患者，2周后就應(yīng)評估患者情況，而情況穩(wěn)定的患者至少每3個月評估調(diào)整1次，若患者運動后出現(xiàn)不適，及時調(diào)整監(jiān)測。

3.4 運動處方的設(shè)置

3.4.1 運動處方 任何運動處方都應(yīng)基于患者的生理功能評估，為了規(guī)范運動處方，KOUFAKI等［20］建議使用FITT〔頻率（frequency）、強度（intensity）、類型（type）、時間（time）〕原則開運動處方。頻率：即運動的次數(shù)。建議每周3～5次，穩(wěn)定的MHD患者在透析開始的前2小時內(nèi)，每周3次進行運動。強度：CKD所有分期的患者進行中等強度的有氧運動或抗阻運動訓(xùn)練，對于有跌倒風(fēng)險的患者，建議進行平衡訓(xùn)練。一般以運動時的心率作為判斷運動強度的指標(biāo)，以運動時不超過最高心率〔最高心率（次/min）=170-年齡（歲）〕為宜［22］或運動時心率達到預(yù)計最大心率的60%～80%。安全起見，把主觀一般感覺作為心率的補充，以有效監(jiān)控運動強度。主觀一般感覺以自覺勞累分級量表6-20（RPE6-20）中的12～13級為宜，即運動時感到有些吃力［22］。時間：有氧運動30～60 min/次，準(zhǔn)備和放松運動5～10 min；抗阻力運動2～3次/周，30～45 min/次；柔韌性運動5次/周，10 min/次。類型：包括有氧運動、抗阻力運動、柔韌性運動。有氧運動如廣場舞、跳健身操、步行、快走、太極拳、八段錦、慢跑、騎自行車等；抗阻力運動包括舉啞鈴、握力器、腳踏車、中小型沙袋、仰臥起坐、深蹲起等；柔韌性運動包括拉伸運動、瑜伽等。目前沒有報道哪種類型的運動在CKD患者中受到限制［20］。八段錦、太極拳、五禽戲、步行、廣場舞都是CKD患者比較喜歡的運動方式，鼓勵CKD患者漸進性鍛煉，監(jiān)督遵守處方，堅持計劃，CKD患者康復(fù)運動的推薦見表1［23］。

表1 CKD患者康復(fù)運動的推薦Table 1 Exercise recommendations for patients with CKD

3.4.2 運動風(fēng)險和注意事項 骨骼肌肉損傷是CKD患者運動面臨的最主要風(fēng)險，這可能與其常合并鈣磷代謝紊亂有關(guān)。其次是心律失常、心肌缺血、嚴(yán)重患者甚至猝死。但有研究表明，極量運動過程中發(fā)生心律失常、心肌缺血的風(fēng)險非常低，主要見于既往有明確心腦血管疾病病史的尿毒癥患者［6］。應(yīng)教育CKD患者，當(dāng)出現(xiàn)以下任意情況時，禁止運動：（1）未控制的高血壓（血壓＞180/110 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）；（2）嚴(yán)重和有癥狀的主動脈瓣狹窄；（3）失代償性心力衰竭；（4）不穩(wěn)定的冠心??；（5）嚴(yán)重的肺動脈高壓（平均肺動脈壓力＞55 mm Hg）；（6）未控制的糖尿??；（7）嚴(yán)重腦血管或外周血管??；（8）透析前持續(xù)性高鉀血癥；（9）主動脈夾層；（10）未控制的心律失常［23］。

建議和監(jiān)督CKD患者運動時，注意以下安全：（1）血糖過高（＞13.9 mmol/L）或過低（＜5.55 mmol/L）時暫緩運動；（2）合并糖尿病的患者，運動時備好點心或糖果；（3）出現(xiàn)雙腿不對稱性水腫、發(fā)紅或疼痛時要暫緩或停止運動，及時到醫(yī)院就診，明確有無深靜脈血栓；（4）在潰瘍愈合前，避免負(fù)重和游泳運動；（5）如果有頭暈、嚴(yán)重頭痛時應(yīng)該延緩或停止運動；（6）服用血管擴張藥（如α-阻滯劑、鈣通道阻滯劑、可樂定）的患者運動后可能發(fā)生低血壓，因此此類患者運動時應(yīng)延長放松時間；（7）服用β-受體阻滯劑的患者，在炎熱和潮濕的環(huán)境中，易出現(xiàn)低血糖癥狀，因此在這些條件下，應(yīng)減少運動強度和持續(xù)時間；（8）透析患者理想的生理評估時間應(yīng)該在一周中的非透析日進行；（9）理論上，腹膜透析患者干腹時運動更容易，但有些患者運動時因腹膜導(dǎo)管與內(nèi)臟摩擦，導(dǎo)致腹部不適，這類患者可通過腹腔保持一定的液體來解決［24-25］。

4 效果評價

結(jié)合CKD患者自身疾病特點和運動習(xí)慣，制定合適的運動方案，定期評價患者的運動效果，及時調(diào)整處方。

4.1 營養(yǎng)狀態(tài)評定 通過比較運動前后血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及前白蛋白數(shù)值來判斷內(nèi)臟蛋白改善情況。當(dāng)外周淋巴細胞計數(shù)＜1.5×109/L時，提示營養(yǎng)不良。通過比較運動前后淋巴細胞計數(shù)數(shù)值來判斷患者免疫狀態(tài)，改善情況。通過比較運動前后三頭肌皮皺厚度、上臂中部肌周長數(shù)值的變化，判斷全身脂肪和肌肉改善情況。體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）是反映成年人營養(yǎng)狀況的較好指標(biāo)，BMI=體質(zhì)量/身高2，可通過運動前后數(shù)值的變化來判斷營養(yǎng)狀況的改善程度［26］。

4.2 平衡能力評定 平衡功能測試儀是評估平衡能力的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但須專門設(shè)備，臨床未普遍使用。而Berg量表應(yīng)用方便，且可以定量，臨床應(yīng)用廣泛。該量表包括14個項目，每個項目最低得分為0分，最高得分為4分，總分56分，0～20分代表平衡能力相當(dāng)于坐輪椅，21～40分相當(dāng)于輔助步行，41～56分相當(dāng)于獨立行走?？赏ㄟ^比較運動前后分?jǐn)?shù)變化判斷效果［27］。

4.3 柔韌性評定 包括座椅牽伸試驗、抓背試驗、改良轉(zhuǎn)體試驗。分別判斷髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、軀干柔韌性。無具體值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，但可比較運動前后距離的變化［27］。

4.4 肌力與肌耐力評定 等速肌力測定是評定肌力的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也可進行徒手肌力與耐力評定，包括30 s椅子站立試驗、坐立試驗、30 s手臂彎曲試驗、握力。30 s椅子站立試驗結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：60～64歲的健康人，30 s內(nèi)女性應(yīng)≥12次，男性應(yīng)≥14次。90～94歲的老年人，30 s內(nèi)男性應(yīng)≥7次，女性應(yīng)≥ 4 次［27］。

4.5 腎功能下降速度 CKD患者運動康復(fù)治療的目標(biāo)之一就是延緩腎功能下降速度，正常CKD患者肌酐每年增長速度不超過50 μmol/L，腎小球濾過率下降的速度不超過4 ml/min。運動康復(fù)治療后，如能夠降低肌酐升高的速度，則達到了較好的控制目標(biāo)［28］。

4.6 心理狀態(tài) 通過焦慮、抑郁評分判斷運動康復(fù)治療前后患者評分變化情況，判斷患者心理狀態(tài)是否好轉(zhuǎn)［29］。

4.7 步速或步行距離 步行或步行距離是評定心血管功能和運動能力的簡易方法。6 min步行試驗是一種對中、重度心肺疾病患者功能狀態(tài)的綜合判斷。判斷標(biāo)準(zhǔn)：步行距離＜300.0 m為1級，300.0～374.9 m為2級，375.0～449.5 m為3級，＞449.5 m為4級。級別越低表明心功能越差。達到3級者，說明心臟功能接近或已達到正常?？赏ㄟ^運動前后的步行距離判斷治療效果［27］。

5 展望

隨著病程的進展，CKD患者肌肉損傷逐漸加重導(dǎo)致其功能下降和進行性殘疾，運動康復(fù)能夠改善這一結(jié)局。但由于各種原因，目前運動康復(fù)在CKD患者中開展較少，因此將腎臟運動康復(fù)納入CKD綜合管理工作中是當(dāng)前面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，希望更多醫(yī)護工作者關(guān)注這一領(lǐng)域，加快CKD患者運動康復(fù)工作的開展。

作者貢獻：臧麗負(fù)責(zé)撰寫論文，以及文章的修訂；王少清進行文章的整體構(gòu)思和設(shè)計，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)控和校審。

本文無利益沖突。