王再生，韓坤元，李秋敏，林桂香，李元玲

健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQOL）是一個綜合概念，包括感知的健康狀況和整體身心健康，并非特定于任何疾病，其可以預(yù)測死亡率和是否需要住院治療［1］。心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、睡眠障礙及認(rèn)知障礙與HRQOL降低有關(guān)［2］，而骨科疾病對生活質(zhì)量的影響更大［3］。關(guān)節(jié)僵硬和肌肉骨骼疼痛是骨科疾病的主要癥狀，其中關(guān)節(jié)僵硬是一種常見的與不良預(yù)后（如跌倒和殘疾）相關(guān)的癥狀［4］。VIGOTSKY等［5］報告，存在2個或多個位置關(guān)節(jié)僵硬的患者殘疾風(fēng)險明顯高于無關(guān)節(jié)僵硬的患者。關(guān)節(jié)僵硬還是非關(guān)節(jié)炎患者骨贅形成的危險因素，可進(jìn)展為骨關(guān)節(jié)炎［6］。目前，關(guān)節(jié)僵硬與HRQOL關(guān)系的研究較少。此外，現(xiàn)有研究對關(guān)節(jié)僵硬的評估部位有限，如HONERT等［7］的研究僅評估4個部位（上肢、下背部、臀部、膝蓋），且未對關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)時間進(jìn)行評估。基于此，本研究探討關(guān)節(jié)僵硬的數(shù)量、持續(xù)時間、部位與HRQOL的關(guān)系，從而為社區(qū)老年人關(guān)節(jié)僵硬的臨床干預(yù)與護(hù)理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2017年5—11月，在海南省?？谑型ㄟ^社區(qū)網(wǎng)格員招募年齡≥65歲的社區(qū)老年人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無明顯關(guān)節(jié)創(chuàng)傷；（2）既往無痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）得分＜18分［8］；（2）未完成本研究所需檢查；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎或血液免疫系統(tǒng)疾病；（4）存在語言障礙或受教育年限＜5年。最終納入符合要求受試者586例。本研究經(jīng)海南省人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，納入者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 關(guān)節(jié)僵硬評估 關(guān)節(jié)僵硬定義為：下床時或在一個位置停留太久后難以移動關(guān)節(jié)，癥狀隨著運(yùn)動而改善［9］。本研究采用問卷調(diào)查的形式評估關(guān)節(jié)僵硬。為避免受試者混淆關(guān)節(jié)僵硬和疼痛，調(diào)查時提示受試者“請注意關(guān)節(jié)僵硬與疼痛的不同”。評估的部位包括頸部、背部、肩部、肘部、手或手腕、臀部、膝蓋、腳踝或腳。如受試者表示有相關(guān)部位關(guān)節(jié)僵硬，則評估其持續(xù)時間（＜30、30～60、＞60 min），如受試者存在多個關(guān)節(jié)僵硬，以持續(xù)時間最長的數(shù)據(jù)記錄。

1.2.2 HRQOL評估 采用12條簡明健康狀況調(diào)查問卷（SF-12）［10］和歐洲五維健康量表（EQ-5D）［11］聯(lián)合評估HRQOL。（1）SF-12量表共12個條目，包括總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能、心理健康8個維度。量表各維度得分參照公式轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化得分，總得分為各維度得分之和，范圍為0～100分。以總得分＜80分為生活質(zhì)量差，80～90分為生活質(zhì)量中等，＞90分為生活質(zhì)量好。中文版SF-12在老年人中應(yīng)用的Cronbach'α系數(shù)為0.775，重測信度為0.810［10］。（2）EQ-5D包括活動性、自我保健、日常活動、疼痛/不適、焦慮/抑郁5個維度，各維度按“沒有困難”“中度困難”“重度困難”分別計為0、1、2分?？偡譃?～10分，以≤8分為生活質(zhì)量差，8～9分為生活質(zhì)量中等，≥9分為生活質(zhì)量好。該量表的Cronbach'α系數(shù)為0.793，重測信度為0.802［11］。

1.2.3 其他資料收集 （1）基本情況：性別、年齡、居住狀況、吸煙和飲酒史（以既往吸煙/飲酒為存在吸煙/飲酒史）。（2）體質(zhì)指數(shù)（BMI）：測量受試者身高、體質(zhì)量，計算BMI。（3）身體是否能自主活動。（4）認(rèn)知障礙：采用MMSE評估，包括30個條目，回答正確計1分、錯誤計0分，以總分＜24分為存在認(rèn)知障礙［8］。（5）患慢性病情況：由患者自行報告，包括糖尿病、冠心病、呼吸系統(tǒng)疾病、慢性肌肉痙攣性疼痛（持續(xù)3次及以上的疼痛）、脊柱疾?。ㄈ缱甸g盤突出、脊柱椎管狹窄、脊椎壓縮性骨折）、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。（6）步態(tài)速度：要求受試者按通常步速步行6.4 m（兩端為2.0 m區(qū)域、中間為2.4 m區(qū)域），測量2次2.4 m區(qū)域的耗時計算平均步速，以＜1.0 m/s為步態(tài)速度慢。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；關(guān)節(jié)僵硬部位、數(shù)量、持續(xù)時間對HRQOL的影響采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)老年人的關(guān)節(jié)僵硬患病情況 共發(fā)放問卷586份，有效回收530份，問卷有效回收率為90.4%。530例社區(qū)老年人的關(guān)節(jié)僵硬患病率為54.0%（286/530），頸關(guān)節(jié)、下背部、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、手指間關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)僵硬的患病率分別為31.7%（168/530）、26.6%（141/530）、17.0%（90/530）、14.5%（77/530）、13.6%（72/530）、13.4%（71/530）、11.3%（60/530）、7.4%（39/530）。

2.2 有無關(guān)節(jié)僵硬社區(qū)老年人的臨床資料比較 有無關(guān)節(jié)僵硬社區(qū)老年人的女性比例，患呼吸系統(tǒng)疾病、慢性肌肉骨骼疼痛、脊柱疾病、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎比例，步態(tài)速度慢比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 不同關(guān)節(jié)僵硬患病情況社區(qū)老年人的SF-12和EQ-5D得分比較 不同關(guān)節(jié)僵硬數(shù)量、持續(xù)時間社區(qū)老年人的SF-12和EQ-5D得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)平均得分，關(guān)節(jié)僵硬數(shù)量≥3個、持續(xù)時間＞60 min社區(qū)老年人的生活質(zhì)量處于中等水平。是否存在頸關(guān)節(jié)、下背部關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、手指間關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)僵硬社區(qū)老年人的SF-12和EQ-5D得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 關(guān)節(jié)僵硬數(shù)量、持續(xù)時間、部位對HRQOL影響的多因素Logistic回歸分析 分別以SF-12評估所得生活質(zhì)量（賦值：生活質(zhì)量差=0、生活質(zhì)量中等=1、生活質(zhì)量好=2）和EQ-5D得分評估所得生活質(zhì)量（賦值：生活質(zhì)量差=0、生活質(zhì)量中等=1、生活質(zhì)量好=2）為因變量，以表1中的臨床指標(biāo)為控制變量（賦值：性別，男=0、女=1；獨(dú)居，否=0、是=1；吸煙史、飲酒史、身體不能自主活動、各種慢性病患病情況、步態(tài)速度慢，無=0、有=1；其他指標(biāo)以實際值納入）。（1）以關(guān)節(jié)僵硬數(shù)量、持續(xù)時間為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)僵硬數(shù)量、持續(xù)時間是社區(qū)老年人經(jīng)SF-12和EQ-5D得分評估所得生活質(zhì)量的影響因素（P＜0.05，見表3）。（2）以是否有頸關(guān)節(jié)、下背部關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、手指間關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)僵硬為自變量（賦值：無=0、有=1），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，是否有頸關(guān)節(jié)、下背部關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)僵硬是社區(qū)老年人經(jīng)SF-12得分評估所得生活質(zhì)量的影響因素（P＜0.05），是否有肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)僵硬是社區(qū)老年人經(jīng)EQ-5D得分評估所得生活質(zhì)量的影響因素（P＜0.05，見表4）。

3 討論

3.1 社區(qū)老年人的關(guān)節(jié)僵硬患病率較高，肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)僵硬與低HRQOL相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)老年人的關(guān)節(jié)僵硬患病率為54.0%，患病率排在前3的部位分別為頸關(guān)節(jié)（31.7%）、下背部（26.6%）、肩關(guān)節(jié)（17.0%）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，是否有肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)僵硬是社區(qū)老年人經(jīng)SF-12和EQ-5D評估所得生活質(zhì)量的影響因素，提示存在肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)僵硬的社區(qū)老年人HRQOL更低。BARANOWSKI等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)僵硬與生理方面生活質(zhì)量低密切相關(guān)；WU等［13］針對僵硬關(guān)節(jié)部位特異性的分析表明，肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、下背部關(guān)節(jié)僵硬與HRQOL中生理方面生活質(zhì)量低相關(guān)。以上研究結(jié)果與本研究所得結(jié)果相似。

表1 有無關(guān)節(jié)僵硬社區(qū)老年人的臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of patients with or without joint stiffness

表3 關(guān)節(jié)僵硬數(shù)量、持續(xù)時間對HRQOL影響的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the correlation between HRQOLF and duration of joint stiffness and number of stiff joints

表2 不同關(guān)節(jié)僵硬患病情況社區(qū)老年人的SF-12和EQ-5D得分比較Table 2 Comparison of SF-12 and EQ-5D scores in patients with or without joint stiffness

3.2 關(guān)節(jié)僵硬數(shù)量多與社區(qū)老年人低HRQOL相關(guān)

關(guān)節(jié)僵硬是致殘的高危因素，2個或多個部位的關(guān)節(jié)僵硬是活動受限的預(yù)測因子［14］。本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)僵硬數(shù)量是老年人經(jīng)SF-12和EQ-5D評估所得生活質(zhì)量的影響因素，關(guān)節(jié)僵硬數(shù)量多與低HRQOL相關(guān)，超過3個關(guān)節(jié)僵硬，相關(guān)性可能更強(qiáng)。ITAYA等［15］的研究報道，在關(guān)節(jié)僵硬患者中，關(guān)節(jié)僵硬數(shù)量與HRQOL之間存在明顯負(fù)相關(guān)，即關(guān)節(jié)僵硬數(shù)量越多，患者的HRQOL越低，這與本研究結(jié)果一致。

3.3 關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)時間與社區(qū)老年人低HRQOL相關(guān)既往研究結(jié)果顯示，持續(xù)時間＞30 min的關(guān)節(jié)僵硬與包括身體方面在內(nèi)的低生活質(zhì)量有關(guān)，持續(xù)時間＞60 min的關(guān)節(jié)僵硬的影響擴(kuò)展到了精神方面的生活質(zhì)量［16］。關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)時間延長，已經(jīng)被看作膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［17］。目前，針對關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)時間對HRQOL心理方面影響的研究較少，ALEIXO等［18］研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)時間與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛患者的焦慮和抑郁情緒存在明顯相關(guān)性。在本研究中，關(guān)節(jié)僵硬時間＜30 min與經(jīng)SF-12和EQ-5D評估的生活質(zhì)量無明顯相關(guān)性，提示關(guān)節(jié)僵硬時間短與低HRQOL無明顯相關(guān)性。

3.4 本研究結(jié)論及局限性 綜上所述，社區(qū)老年人關(guān)節(jié)僵硬的患病率較高，關(guān)節(jié)僵硬數(shù)量、持續(xù)時間及部位均與其HRQOL有關(guān)，關(guān)節(jié)僵硬數(shù)量多、持續(xù)時間＞30 min及肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)僵硬的社區(qū)老年人HRQOL較低。評估社區(qū)老年人的關(guān)節(jié)僵硬狀況，并提供適宜的干預(yù)措施，可能有助于提升其HRQOL。本研究的局限性在于：（1）采用了橫斷面設(shè)計，因此所得結(jié)果不能提供因果關(guān)系；（2）研究對象來自一個社區(qū)，骨科疾病的診斷源自受試者的自我報告，存在低估骨科疾病患病率的可能；（3）根據(jù)步態(tài)速度慢者比例和MMSE得分可以看出，本研究納入受試者相對健康，因此進(jìn)一步的研究應(yīng)該考慮納入衰弱老年人，以檢驗關(guān)節(jié)僵硬與生活質(zhì)量之間的關(guān)系是否取決于身體功能。

作者貢獻(xiàn)：王再生進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、論文修訂，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；韓坤元進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；王再生、李秋敏、李元玲進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；林桂香負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

表4 關(guān)節(jié)僵硬部位對HRQOL影響的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the correlation between HRQOLF and duration of joint stiffness and number of stiff joints