王玲玲，孫嬌，尤莉莉，任國琴

本文重要結(jié)果：

（1）2005—2015年中國流行性感冒（流感）發(fā)病率總體呈上升趨勢，男性發(fā)病率整體高于女性。（2）在不同年齡段中，流感發(fā)病率增長速度呈現(xiàn)明顯的兩級分化，發(fā)病率上升幅度最大的為≥70歲和＜5歲人群。（3）基于發(fā)展軌跡的研究結(jié)果提示：天津、河北、上海、浙江、福建、江西、湖北、湖南、廣東、重慶、西藏、甘肅、寧夏等地區(qū)＜5歲和5～14歲人群的防控形勢較為嚴(yán)峻，山西、河南的發(fā)病水平呈持續(xù)上升趨勢，亟須控制持續(xù)上升勢頭。（4）流感在不同地區(qū)、性別、年齡段人群有各自的發(fā)展特點(diǎn)，針對重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)人群應(yīng)采取有針對性的防控措施。

流行性感冒（流感）是由高致病性病毒感染引起的呼吸道感染性疾病，能造成世界范圍內(nèi)的流行［1］。世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示，在世界范圍內(nèi)，流行性感冒每年估計造成300萬～500萬例嚴(yán)重疾病，29萬～65萬人因呼吸系統(tǒng)疾病死亡［2］。在我國北方城市，每年由流感引起的非自然性死亡率為18/10萬，在南方城市為11.3/10萬［3］。目前國內(nèi)外已經(jīng)開展了大量關(guān)于流感流行特征和疾病負(fù)擔(dān)的研究［4-7］，但基于不同人群特征流感變化發(fā)展軌跡的研究較少。本研究利用公共衛(wèi)生科學(xué)數(shù)據(jù)中心提供的2005—2015年流感全國數(shù)據(jù)，描述2005—2015年中國不同性別、年齡段、省份人群的流感發(fā)病率現(xiàn)狀和變化趨勢，并確定各組的發(fā)展軌跡，為了解中國流感的發(fā)生狀況，確定高危人群和地區(qū)，合理有效開展流感防控工作提供線索和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2018年2—11月開展研究。2005—2015年流感發(fā)病數(shù)據(jù)來源于國家人口與健康科學(xué)數(shù)據(jù)共享平臺網(wǎng)站的公共衛(wèi)生與科學(xué)數(shù)據(jù)中心（http://www.phsciencedata.cn/Share/index.jsp）。數(shù)據(jù)起始時間為2005年，每1年為1個時間節(jié)點(diǎn)，截止時間為2015年。數(shù)據(jù)覆蓋地區(qū)包括31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）。包括年齡別、性別別、地區(qū)別發(fā)病資料。本次研究中將研究人群年齡段分為 ＜5、5～14、15～49、50～69、≥ 70 歲。最終結(jié)合地區(qū)、年齡、性別差異，分析2005—2015年流感發(fā)病率隨時間變化的軌跡。

1.2 軌跡分析模型 軌跡分析模型主要用于異質(zhì)性總體的追蹤數(shù)據(jù)分析。該模型的原理是假定總體存在異質(zhì)性，即總體中存在不同發(fā)展軌跡或模式，可用于探索總體中包含有多少個變化趨勢不同的亞組，并確定各亞組的變化軌跡。軌跡分析模型可以根據(jù)不同的數(shù)據(jù)分布類型擬合相應(yīng)的模型。本研究數(shù)據(jù)采用刪截正態(tài)分布模型進(jìn)行擬合。在使用軌跡分析模型時，亞組數(shù)及其軌跡的確定以最佳擬合為主，根據(jù)理論和文獻(xiàn)報道等先驗(yàn)知識全面考慮，最終模型的擬合效果可根據(jù)以下幾個指標(biāo)進(jìn)行評估：（1）貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)（bayesian information criterion，BIC）：越接近0表示模型擬合越好；（2）貝葉斯因子對數(shù)值（log Bayes Factor）：等于2個比較模型BIC差值的2倍；（3）平均后驗(yàn)分組概率（average posterior probability，AvePP）：反映了根據(jù)軌跡分組后的亞組內(nèi)成員劃分后的驗(yàn)后概率，通常＞0.7為可接受的標(biāo)準(zhǔn)［8-9］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究中數(shù)據(jù)清理和分析采用SAS 9.4統(tǒng)計軟件，統(tǒng)計圖表的繪制采用Microsoft Excel 2013。利用SAS 9.4統(tǒng)計軟件中Proc traj過程擬合軌跡模型。以不同省份、性別及年齡別組合成的流感發(fā)病率為因變量，年代為自變量，并根據(jù)模型參數(shù)選擇亞組數(shù)和模型擬合的階次，篩選出最佳模型。

2 結(jié)果

2.1 我國流感發(fā)病率變化趨勢 2005—2015年我國流感發(fā)病率大致呈上升趨勢。流感總發(fā)病率從2005年的3.51%上升到2015年的14.37%，男性發(fā)病率整體高于女性。其中，總發(fā)病率排在前3位的年份分別是2014年（15.90%）、2009年（14.94%）、2015年（14.37%）。男性發(fā)病率排在前3位的年份分別是2009年（17.46%）、2014年（17.30%）、2015年（15.47%）。女性發(fā)病率排在前3位的年份分別是2014年（14.43%）、2015年（13.20%）、2009年（12.29%，見圖1）。

圖1 2005—2015年我國流行性感冒發(fā)病率變化趨勢Figure 1 Incidence trend of influenza in China from 2005 to 2015

2.2 不同地區(qū)、性別、年齡段流感發(fā)病率變化趨勢2005—2015年我國各省份流感發(fā)病率大致呈上升趨勢，重慶、四川、貴州、云南、西藏、新疆呈下降趨勢；男性發(fā)病率整體高于女性，僅遼寧、上海表現(xiàn)為男性發(fā)病率低于女性；女性發(fā)病率的年平均增長速度（15.93%）整體高于男性（14.51%）。不同年齡段中，發(fā)病率上升幅度最大的為≥70歲人群和＜5歲人群，年平均增長速度分別32.04%和29.41%。流感發(fā)病率呈下降趨勢的主要集中年齡段為5～14歲人群和15～49歲人群（見表1～2）。

2.3 不同地區(qū)、性別、年齡段流感發(fā)病率變化趨勢分組 對2005—2015年我國不同地區(qū)、性別、年齡段人群流感發(fā)病率進(jìn)行軌跡分析，根據(jù)不同階數(shù)自變量系數(shù)的P值、BIC、貝葉斯因子對數(shù)值及AvePP，確定最終合適的亞組數(shù)量為3組，3個亞組的數(shù)據(jù)估計值見表3。繪制各亞組變化趨勢圖（見圖2），第1亞組流感發(fā)病率水平最高，呈穩(wěn)步上升并逐漸趨于穩(wěn)定狀態(tài)，第2亞組為中等發(fā)病率水平呈持續(xù)上升趨勢，第3亞組發(fā)病率水平最低，并呈緩慢上升趨勢。表4展示了按照不同地區(qū)、性別、年齡段人群擬合軌跡模型的結(jié)果，結(jié)果顯示亞組1共包括63種地區(qū)別、年齡別、性別別組合，亞組2共包括99種地區(qū)別、年齡別、性別別組合，亞組3包括148種地區(qū)別、年齡別、性別別組合。天津、河北、上海、福建、湖北、湖南、廣東、甘肅、寧夏＜5歲和5～14歲人群均為高發(fā)病水平組，且在不同性別之間未見明顯差異。低發(fā)病水平主要集中于15～49歲和50～69歲人群。

表3 擬合3個亞組的參數(shù)估計值Table 3 Parameter estimations of three subgroups

表1 2005—2015年我國各地區(qū)不同性別人群流行性感冒發(fā)病率和年平均增長速度（%）Table 1 Annual incidence and average growth rate of influenza in China from 2005 to 2015 by region and sex

表2 2005—2015年我國各地區(qū)不同年齡段人群流行性感冒發(fā)病率和年平均增長速度（%）Table 2 Annual incidence and average growth rate of influenza in China from 2005 to 2015 by region and age group

圖2 2005—2015年我國流行性感冒發(fā)病率軌跡分析模型各亞組變化趨勢Figure 2 Three types of trajectories for the trend of influenza in China from 2005—2015

3 討論

流感作為一種急性呼吸道感染疾病，具有傳染性強(qiáng)、傳播迅速、人群普遍易感等特點(diǎn)，極易引起暴發(fā)和流行，是造成全球人類發(fā)病和死亡的重要原因［10-12］。發(fā)展中國家（如中國）的流感病死率較高［13］。本研究采用軌跡模型探討我國不同地區(qū)、性別、年齡段發(fā)病率的發(fā)展趨勢，為醫(yī)療資源的合理分配和流感防控政策的制定提供科學(xué)依據(jù)。

2005—2015年我國流感發(fā)病率總體上存在上升趨勢，男性發(fā)病率整體高于女性?？偘l(fā)病率最高的年份集中在2009、2014、2015年，可能是因?yàn)榧仔虷1N1流感、人感染高致病性禽流感疫情的爆發(fā)，造成全國大范圍的流行。此外，本研究觀察到的流感發(fā)病率的上升趨勢也可能是因?yàn)榱鞲芯哂兄芷谛院土鞲袌蟾媛?、報告質(zhì)量的增加。因此，在變化趨勢的推斷上可能會存在一定局限性，仍需后續(xù)開展長周期的公共衛(wèi)生監(jiān)測研究和流行病學(xué)調(diào)查。在不同年齡段中，增長速度呈現(xiàn)明顯的兩級分化，發(fā)病率上升幅度最大的為≥70歲和＜5歲人群，＜5歲兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，抵抗流感病毒的能力較低，是流感的易感人群；≥70歲人群由于年齡較大，免疫力低下，加之流感疫苗接種率和知曉率較低，發(fā)病率較高。相關(guān)研究也表明這部分人群應(yīng)當(dāng)被作為重點(diǎn)保護(hù)人群和接種人群［14-15］。2018年9月中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布了《中國流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南（2018—2019）》，指南推薦6月齡～5歲兒童、≥60歲老年人應(yīng)作為優(yōu)先流感疫苗接種對象［16］。建議有條件地區(qū)可對這部分人群實(shí)施免費(fèi)疫苗接種或優(yōu)惠接種，幼托機(jī)構(gòu)、學(xué)校等集體單位更需要做好預(yù)防流感的防控措施。

表4 擬合三組軌跡模型的結(jié)果Table 4 Fitting results of the trajectory model of three subgroups

2005—2015年我國不同地區(qū)、性別、年齡段人群流感發(fā)病率變化趨勢存在差異。亞組1所在的群體為高水平上升狀態(tài)，尤其是針對天津、河北、上海、福建、湖北、湖南、廣東、甘肅、寧夏＜5歲和5～14歲人群的防控形勢較為嚴(yán)峻，東部地區(qū)可能存在人口密度大、病原傳播迅速等原因；甘肅、寧夏西部地區(qū)受限于其經(jīng)濟(jì)條件，可能會造成流感高發(fā)。建議結(jié)合各地區(qū)實(shí)際情況，重點(diǎn)加強(qiáng)對散居兒童及幼托機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校等集體單位的流感預(yù)防控制工作。值得注意的是，亞組2所在群體的發(fā)病水平呈持續(xù)上升趨勢，且上升幅度較大，亟須控制其持續(xù)上升的勢頭，需要重點(diǎn)關(guān)注的地區(qū)是山西和河南。建議針對重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)人群加強(qiáng)流感監(jiān)測和防控，制定科學(xué)有效的預(yù)防控制措施。

2005—2015年我國流行性感冒發(fā)病率隨年代變化的軌跡不同，不同地區(qū)、性別、年齡段人群有各自的發(fā)展特點(diǎn)，針對重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)人群可采取有針對性的防控措施。本次研究尚未能納入流感病毒特征、病毒毒株變異、病原學(xué)實(shí)時監(jiān)測數(shù)據(jù)，建議后續(xù)深入開展以實(shí)驗(yàn)室證據(jù)結(jié)合流行病學(xué)變化特點(diǎn)為基礎(chǔ)的流感綜合防控研究。

志謝：感謝國家人口與健康科學(xué)數(shù)據(jù)共享平臺提供數(shù)據(jù)支持。

作者貢獻(xiàn)：王玲玲進(jìn)行研究設(shè)計、資料收集整理、統(tǒng)計分析、論文撰寫并對文章負(fù)責(zé)；孫嬌、尤莉莉負(fù)責(zé)資料收集與整理；任國琴負(fù)責(zé)指導(dǎo)研究設(shè)計和論文修改。

本文無利益沖突。