嚴莉，彭琰

家庭醫(yī)生簽約服務是以全科醫(yī)生為核心，以團隊服務形式為簽約居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務。實行家庭醫(yī)生簽約服務是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務，也是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑。2016年6月，國務院醫(yī)改辦、原國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合發(fā)布了《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》［1］。2016年12月云南省發(fā)布了《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的實施方案》，提出到2017年，云南省家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上；到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務關系［2］。2016年開始，云南省在昆明市、玉溪市、曲靖市、普洱市、紅河州、大理州等公立醫(yī)院綜合改革試點城市全面開展家庭醫(yī)生簽約服務工作，2017年在全省推開。本文擬對云南省家庭醫(yī)生簽約服務開展中存在的問題進行研究，并提出相應的對策和建議，為云南省進一步推進家庭醫(yī)生簽約服務提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)改書面調(diào)研 從2017年11—12月醫(yī)改專題書面調(diào)研中選取“家庭醫(yī)生簽約服務”部分進行分析，調(diào)查表內(nèi)容包括家庭醫(yī)生簽約服務存在的問題和具體表現(xiàn)、改進措施和建議兩方面。醫(yī)改專題書面調(diào)研對象為云南省16個州（市）、129個區(qū)（縣）的衛(wèi)生計生行政部門和州（市）級、縣級公立醫(yī)院，以及80個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心、48個村衛(wèi)生室。結果共收到551條家庭醫(yī)生簽約服務方面的反饋意見，共900條問題。

1.2 現(xiàn)有數(shù)據(jù) 對現(xiàn)有數(shù)據(jù)進行分析，包括：（1）《2017中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》［3］，（2）2016年《云南省衛(wèi)生統(tǒng)計資料》［4］，（3）《2017云南省統(tǒng)計年鑒》［5］。

1.3 問卷調(diào)查

1.3.1 調(diào)查對象 2018年5月，采取多階段分層抽樣法選取云南省213名居民為調(diào)查對象。具體抽樣方法為：根據(jù)《云南省醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃（2016—2020年）》［6］中對各州（市）的分類，綜合考慮各地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療衛(wèi)生服務情況和家庭醫(yī)生簽約服務工作開展情況，在適度發(fā)展地區(qū)中選楚雄州、德宏州，在加快發(fā)展地區(qū)中選取大理州、迪慶州；采用方便抽樣法從楚雄州、德宏州、大理州、迪慶州分別抽取居民51、52、57、53名。

1.3.2 調(diào)查方法 采用課題組自行設計的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括2個部分：第1部分為性別、民族、年齡、受教育程度等基本情況；第2部分為患者對家庭醫(yī)生簽約服務的知曉情況，共8道選擇題。問卷采用當場發(fā)放，當場檢查回收方式，共發(fā)放問卷213份，回收有效問卷213份，問卷有效回收率100%。

1.3.3 質(zhì)量控制 考慮到云南省少數(shù)民族眾多，受民族語言、文化水平等的影響，調(diào)查對象自行填寫調(diào)查問卷較困難，所以問卷調(diào)查均由調(diào)查人員向被調(diào)查者詳細解釋各個問題，并耐心詢問后由調(diào)查人員填寫。調(diào)查不會普通話的少數(shù)民族居民時，在當?shù)囟贁?shù)民族語言的工作人員翻譯幫助下進行。

1.4 結構化訪談

1.4.1 訪談對象 2018年5月，采取方便抽樣法，從楚雄州、德宏州、大理州、迪慶州鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心分別選取1名負責家庭醫(yī)生簽約服務的領導、9名具體從事家庭醫(yī)生簽約服務工作的工作人員進行訪談，最后共計4名領導（編號依次為A～D）、36名工作人員（編號依次為1～36）參加了訪談。

1.4.2 訪談方法 采用課題組自行設計問卷進行半結構式訪談，每個工作人員訪談時間10～15 min。訪談內(nèi)容主要圍繞家庭醫(yī)生簽約服務宣傳和開展情況，主要內(nèi)容包括：（1）家庭醫(yī)生簽約服務政策宣傳方式和效果，宣傳過程中存在的困難和問題；（2）家庭醫(yī)生簽約服務工作中存在的困難；（3）對家庭醫(yī)生簽約服務工作改進的建議和意見。

1.5 統(tǒng)計學方法

1.5.1 定量研究 醫(yī)改書面調(diào)查結果采用詞云分析法進行可視化分析，統(tǒng)計資料中的現(xiàn)有數(shù)據(jù)和問卷調(diào)查結果采用Excel 2010進行描述性統(tǒng)計分析。

1.5.2 定性研究 通過閱讀收集的資料，對其有整體理解和把握，對出現(xiàn)頻率高和比較特殊的問題和內(nèi)容進行重點標記，將重要語句進行歸納、提煉、編碼。

2 結果

2.1 醫(yī)改書面調(diào)查詞云分析 對醫(yī)改書面調(diào)查獲取的反饋意見共900個問題列表進行詞云可視化分析，結果顯示云南省家庭醫(yī)生簽約服務主要存在問題為：（1）包括全科醫(yī)生等在內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構專業(yè)技術人才缺乏，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構任務重、工作量大；（2）醫(yī)療服務能力弱，后續(xù)服務跟不上；（3）政策宣傳不到位，群眾知曉率低；（4）激勵機制缺失，配套政策落實不到位，影響工作人員積極性；（5）信息化建設滯后，信息不共享，降低了簽約服務工作效率；（6）居民外出務工人員多，山區(qū)、居住分散、交通不便等因素導致簽約較為困難（見圖1）。

2.2 云南省衛(wèi)生技術人員現(xiàn)狀 2016年衛(wèi)生統(tǒng)計資料顯示，2016年云南省全科醫(yī)生數(shù)4 737名，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)不足1名，曲靖市、昭通市每萬人口全科醫(yī)生數(shù)僅分別為0.51名和0.41名（見表1）。2016年云南省每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為0.56名，除昆明市外，其余州（市）均低于全國水平（0.82名），尤其昭通市、怒江州和文山州，僅分別為0.26、0.28、0.30名（見表2）。11 455名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中，僅0.02%為研究生學歷，22.68%為大學本科學歷；僅0.11%職稱為正高，副高和中級分別只有2.66%和22.48%。2 509名社區(qū)衛(wèi)生服務中心執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中，1.08%為研究生學歷，42.02%為大學本科學歷；1.22%職稱為正高，8.27%職稱為副高（見表3）。

2.3 居民家庭醫(yī)生服務信息的知曉渠道和對家庭醫(yī)生簽約服務的知曉度 調(diào)查問卷結果顯示，居民家庭醫(yī)生服務信息的知曉渠道主要是醫(yī)生告知、電視和廣播、宣傳欄、微信和微博（見表4）；居民對家庭醫(yī)生簽約服務知曉度較低，213名被調(diào)查對象中，只有13名（6.1%）表示對家庭醫(yī)生簽約服務全部了解，63名（29.6%）表示了解小部分。

2.4 定性分析結果 通過對負責家庭醫(yī)生簽約服務的主要負責人和工作人員進行訪談和分析，共提煉出4個家庭醫(yī)生簽約服務方面的問題：（1）家庭醫(yī)生簽約服務宣傳效果不理想，群眾知曉率低；（2）家庭醫(yī)生簽約服務工作壓力大；（3）信息化建設薄弱，影響工作效率；（4）家庭醫(yī)生簽約配套措施不完善，影響職工積極性。

2.4.1 家庭醫(yī)生簽約服務宣傳效果不理想，群眾知曉率低 宣傳過程中群眾往往只關心宣傳材料的實用性，對宣傳內(nèi)容不關心。訪談中工作人員1反映：“經(jīng)常群眾拿了袋子，就把里面的宣傳材料扔了，只拿著袋子走了”。宣傳效果不理想，群眾對家庭醫(yī)生簽約服務知曉率較低，部分群眾對家庭醫(yī)生簽約服務理解有偏差，認為家庭醫(yī)生簽約服務為上門服務。工作人員4表示：“常有病人不管什么時候生病了就打電話給我，讓我快點上門去給他看病”。群眾對家庭醫(yī)生簽約服務理解偏差，一定程度上影響了其服務獲得感，甚至在簽約過程中出現(xiàn)拒簽現(xiàn)象。

圖1 醫(yī)改書面調(diào)查詞云分析Figure 1 Word cloud analysis of the written investigation of the medical reform

表1 2016年云南省各州（市）每萬人口全科醫(yī)生數(shù)（名）Table 1 The number of general practitioner per 10 000 population of the primary health institutions in Yunnan Province in 2016

表2 2016年云南省各州（市）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)（名）Table 2 The number of practicing（assistant） physicians per 1 000 population of the primary health institutions in Yunnan Province in 2016

表3 2016年云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師學歷和職稱構成（%）Table 3 Practicing（assistant） physicians education level and professional title of the primary health institutions in Yunnan Province in 2016

表4 居民獲取家庭醫(yī)生簽約服務信息的渠道Table 4 Residents access to information on family doctor contract services

2.4.2 家庭醫(yī)生簽約服務工作壓力大 訪談中工作人員5表示：“人手不夠，我們常常是既要做基本醫(yī)療服務，又要做基本公衛(wèi)服務，還要應對上級部門的檢查和考核，同時又要家庭醫(yī)生簽約工作，工作量太大，工作壓力非常大”。工作人員6表示：“常常是上班時間看病，利用下班時間加班去做家簽”。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人才非常缺乏，工作量太大，簽約服務工作壓力大。

2.4.3 信息化建設薄弱，影響工作效率 簽約系統(tǒng)不完

善，工作人員8提出：“系統(tǒng)功能需要完善，查詢功能弱，邏輯性提示較少，容易出現(xiàn)差錯”。工作人員11反映：“網(wǎng)絡穩(wěn)定性差，錄入和變更信息要等半天”?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)院、個人公共衛(wèi)生信息和基本醫(yī)療信息未實現(xiàn)共享互通，系統(tǒng)未進行整合，工作人員14表示：“基本公衛(wèi)錄一遍信息，家簽又錄一遍信息，重復錄入各種信息，占用了大量工作時間”。工作人員16提出：“信息不能共享，為病人進行預約轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診服務不方便”。

2.4.4 家庭醫(yī)生簽約配套措施不完善，影響職工積極性政策宣傳經(jīng)費欠缺，訪談中負責家庭醫(yī)生簽約服務的領導A表示：“宣傳經(jīng)費欠缺，要采用多種方式進行宣傳很困難”。部分地區(qū)受經(jīng)濟發(fā)展水平制約，以及家庭醫(yī)生簽約后續(xù)服務滯后等問題，居民個人付費12元收取存在困難。工作人員21表示：“家庭醫(yī)生簽約服務相關醫(yī)保政策有待完善，希望簽約服務項目納入醫(yī)保報銷范圍”。經(jīng)費撥付慢，相關經(jīng)費使用無明確規(guī)定，負責家庭醫(yī)生簽約服務的領導C表示：“對于收取的12元簽約費用，沒有相關使用規(guī)定，也不能使用，不利于調(diào)動職工積極性”。同時缺乏有效激勵機制，家庭醫(yī)生收入與工作量不匹配，工資較低。訪談中工作人員25表示：“工資低，還不如人家去外面打工賺的錢多”。

3 討論

3.1 加大全科醫(yī)生培養(yǎng)，為家庭醫(yī)生簽約服務提供人才保障 云南省全科醫(yī)生缺乏，2016年云南省每萬人口全科醫(yī)生數(shù)不足1名，遠遠低于全國1.51的水平［3］，尤其在曲靖市、昭通市等人口眾多地區(qū)，全科醫(yī)生數(shù)嚴重不足，每萬人口全科醫(yī)生僅分別為0.51、0.41名。而迪慶、怒江等地廣人稀的偏遠地區(qū)，人口僅分別占全省總人口的0.86%和1.14%，人口密度每平方千米僅分別為14、23名，雖然每萬人口全科醫(yī)生相對較多，但全科醫(yī)生密度低，每平方千米全科醫(yī)生不足0.01名［4-5］，家庭醫(yī)生簽約服務半徑大，且以上地區(qū)地理環(huán)境特殊，地形地貌獨特，尤其是迪慶德欽、維西等地，多為高山峽谷，懸崖陡坡較多，而怒江州海拔4 000 m以上的山峰多達40余座，土地面積中，坡度在35°以上的4 064.94 km2，占40%，交通極其不便，家庭簽約服務時間成本和人力成本巨大。筆者認為可通過以下方式加大全科醫(yī)生培養(yǎng)，增加全科醫(yī)生數(shù)量，減輕家庭醫(yī)生簽約服務工作壓力：擴大省內(nèi)醫(yī)學院校全科醫(yī)學招生規(guī)模［7］，在訂單定向培養(yǎng)中增加全科醫(yī)生培養(yǎng)和招收人數(shù)，招收比例適當向曲靖市、昭通市等人口眾多但全科醫(yī)生數(shù)少的地區(qū)和迪慶州、怒江州等地廣人稀的偏遠地區(qū)傾斜；鼓勵基層專業(yè)技術人員積極參加全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓、全科醫(yī)生骨干師資培訓，設置全科醫(yī)生崗位津貼，在教育培訓、職稱評聘、崗位晉升、工資待遇方面向全科醫(yī)生傾斜，增加全科醫(yī)生崗位吸引力，吸引更多的專業(yè)技術人才加入全科醫(yī)生隊伍；建立全科醫(yī)生臨床培訓基地和基層實踐基地［8］，提升全科醫(yī)生技術水平，為家庭醫(yī)生簽約服務開展提供人才保障。

3.2 增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量，提升醫(yī)療服務能力 全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師缺乏，一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量少，除昆明市外，其余州（市）均低于全國水平，尤其昭通市、怒江州和文山州，遠遠不能滿足簽約后續(xù)服務的需要；另一方面，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師學歷、職稱偏低，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，遠遠不能滿足簽約后續(xù)服務的需要。因此，建議引導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構專業(yè)技術人員積極參加執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師醫(yī)師資格考試，尤其是昭通市、怒江州等執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師嚴重缺乏的地區(qū)，同時加強考試培訓，提高執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師考試通過率。優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才學歷和職稱結構，鼓勵基層專業(yè)技術人員積極參加繼續(xù)教育，提升基層薪酬待遇，吸引本科畢業(yè)生到基層工作，提升基層執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師學歷水平；職稱評聘向基層傾斜，提高中級和高級職稱比例。加強緊密型醫(yī)聯(lián)體建設，強化上級醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的業(yè)務指導和培訓，鼓勵二、三級醫(yī)院的醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務機構定期坐診、帶教［9］。加強發(fā)達地區(qū)對偏遠地區(qū)、醫(yī)療服務能力較弱地區(qū)的對口支援和幫扶，多管齊下，提高基層醫(yī)療服務水平，提高群眾參與家庭醫(yī)生簽約服務的積極性。

3.3 加大宣傳，提高群眾家庭醫(yī)生簽約服務知曉率合理利用宣傳經(jīng)費，從注重形式向注重宣傳效果轉(zhuǎn)變，對家庭醫(yī)生簽約服務開展的意義、簽約服務內(nèi)容和流程、服務方式等進行重點宣傳，加深群眾對家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容的正確認識，糾正群眾的理解偏差。65.3%的群眾表示醫(yī)生告知是獲取信息的最主要渠道，因此，宣傳有的放矢，針對不同群眾，采取不同方式的宣傳方式。尤其是農(nóng)村地區(qū)，留守老年人和兒童較多，該人群獲取信息的手段有限，因此，要以醫(yī)生宣傳為主要方式，醫(yī)生入戶宣傳或是利用做基本公共衛(wèi)生工作的時間宣傳家庭醫(yī)生簽約服務，提高群眾家庭醫(yī)生簽約服務的知曉率。針對中青年及外出打工人群，可以采用微信、微博等多種媒體進行宣傳，使該部分人群及時、正確了解家庭醫(yī)生簽約服務相關信息。少數(shù)民族地區(qū)要結合當?shù)卣Z言和文字進行宣傳，采用當?shù)厝罕娤猜剺芬姷男问?，方便少?shù)民族了解和掌握政策。

3.4 加快信息化建設，提升家庭醫(yī)生簽約服務工作效率 加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設，優(yōu)化簽約工作流程，完善簽約系統(tǒng)信息查詢、邏輯提示等功能，加大硬件設施投入和建設，提升網(wǎng)絡速度和穩(wěn)定性，做好系統(tǒng)更新維護，提高工作效率。充分利用互聯(lián)網(wǎng)、手機APP等助力健康管理，提高群眾簽約服務滿意度。

整合家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)和基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)，建立信息共享機制，實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與縣及縣以上醫(yī)院，個人公共衛(wèi)生信息和基本醫(yī)療信息互聯(lián)互通；加快家庭醫(yī)生簽約服務信息平臺建設，實現(xiàn)診療預約、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理等家庭醫(yī)生簽約服務信息化和智能化。

3.5 完善家庭醫(yī)生簽約服務配套措施，調(diào)動職工積極性 完善細化服務費等相關經(jīng)費使用管理規(guī)定和醫(yī)保政策，及時撥付相關費用，解決家庭醫(yī)生簽約服務經(jīng)費不足問題。建立科學合理的家庭醫(yī)生簽約服務績效考核機制，注重對簽約服務質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度等的考核，激勵家庭醫(yī)生通過提供優(yōu)質(zhì)簽約服務等方式合理提高收入水平，調(diào)動職工積極性。針對服務半徑大、交通不便的迪慶、怒江等少數(shù)民族地區(qū)、偏遠地區(qū)，適當給予交通和食宿補貼，提高簽約服務工作人員待遇水平，綜合考慮簽約時間成本和人力成本，考評指標結合當?shù)貙嶋H情況給予一定傾斜。

綜上所述，云南省家庭醫(yī)生簽約服務在有序開展的同時，仍存在一些問題需要解決，需要加大力度增加全科醫(yī)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生數(shù)量，壯大家庭醫(yī)生簽約服務隊伍，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，加深群眾對家庭醫(yī)生簽約服務的正確認識和理解，提高群眾參與家庭醫(yī)生簽約服務的積極性，有效推動云南省家庭醫(yī)生簽約服務工作開展，構建合理就醫(yī)秩序，促進全民健康。

作者貢獻：嚴莉負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計學處理、結果的分析與解釋、論文的撰寫與修訂；嚴莉、彭琰負責英文的修訂；彭琰負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。