張燕燕，王錦帆

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、街道衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所（醫(yī)務(wù)室），其在提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平與效率、降低衛(wèi)生支出方面發(fā)揮著重要作用［1］。《江蘇省綜合醫(yī)改試點(diǎn)方案》（蘇醫(yī)改發(fā)〔2015〕1號）中明確提出，到2017年基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和技術(shù)水平明顯提升、公益性得到強(qiáng)化；2015年《關(guān)于進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革的實(shí)施意見》（蘇衛(wèi)基層〔2015〕13號）提出，把更多的物力財(cái)力投向基層，把更多的人才技術(shù)引向基層，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向整合。為加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)改目標(biāo)，江蘇省自2014年實(shí)行綜合醫(yī)改以來，在基層衛(wèi)生方面相繼出臺了一些政策，政策內(nèi)容主要涉及政府財(cái)政投入、基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、基層服務(wù)能力建設(shè)、功能定位及服務(wù)提供4個方面。（1）政府財(cái)政投入的政策主要涉及：完善財(cái)政補(bǔ)助方式，加大財(cái)政投入。（2）人才隊(duì)伍建設(shè)的政策主要涉及：基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)、績效考核。（3）基層服務(wù)能力建設(shè)的政策主要涉及：基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和技術(shù)水平明顯提升、公益性得到強(qiáng)化；分級診療取得突破，基層首診比例顯著提高，群眾看病就醫(yī)更加便捷。（4）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)提供的政策主要涉及：承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，常見病、多發(fā)病診療?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是公立醫(yī)院的重要組成部分，進(jìn)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)與改革，將為公立醫(yī)院改革提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)。目前國內(nèi)學(xué)者主要從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力來評價基層現(xiàn)狀［2-3］，本研究通過分析2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革前后的衛(wèi)生資源條件和醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出情況，評價基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革成效，從而為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步改革和發(fā)展提供建議與支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)來源于2012—2016年原江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會調(diào)查表，研究開展時間為2017年10—12月。該調(diào)查表由江蘇省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心提供，主要涉及政府衛(wèi)生投入、機(jī)構(gòu)服務(wù)能力等指標(biāo)。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究法 通過文獻(xiàn)檢索、資料收集等方式，結(jié)合國家“十三五”醫(yī)改目標(biāo)，梳理、歸納國家和江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相關(guān)政策，了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的政策環(huán)境。

1.2.2 調(diào)查方法 從2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源條件、醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出2個維度來評價江蘇省基層醫(yī)改成效。在資源條件上，選取財(cái)政補(bǔ)助收入、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量、床位數(shù)及衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為評價指標(biāo)；在醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出上，選取醫(yī)療收入和藥占比、診療人次、入院人次為評價指標(biāo)。研究以2014年各指標(biāo)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過定基比的計(jì)算來分析基層服務(wù)能力的變化情況。某年某指標(biāo)的定基比=某年某指標(biāo)的值/2014年某指標(biāo)的值×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源條件

2.1.1 2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入情況 （1）2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助收入總體呈增長趨勢，2016年較2012年增長50.83%，增長率低于醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入的122.13%。（2）2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入在全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入中的占比總體呈下降趨勢（見表1）。

2.1.2 2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量情況 （1）2012—2016年由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤并后與衛(wèi)生院合并、部分地區(qū)實(shí)施鄉(xiāng)村一體化，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量有一定波動，但總體上趨于平穩(wěn)。2016年較2012年增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)230個。（2）2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量在全省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量中的占比總體上呈下降趨勢，2016年為90.61%（見表2）。

表1 2012—2016年江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入情況Table 1 Financial subsidy income of primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

表2 2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量Table 2 Number of primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

2.1.3 2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù) （1）2012—2016年，江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)總體上呈逐年增加趨勢，但增長緩慢，2016年較2012年增加11.56%。2012—2014年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位年增長率為3.74%，2014—2016年為1.82%。（2）2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)在全省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)中的占比呈逐年下降趨勢（見表3）。

表3 2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)Table 3 Number of beds actually owned by primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

2.1.4 2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) （1）2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)均呈逐年增加趨勢，2016年較2012年分別增加23.65%、25.77%、36.54%。2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師在衛(wèi)生技術(shù)人員中的占比總體呈上升趨勢，醫(yī)護(hù)比遠(yuǎn)低于《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》（國辦發(fā)〔2015〕14號）中提出的2020年達(dá)到1∶1.25的目標(biāo)要求（見表4）。（2）2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)在全省衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)中的占比分別為31.83%、31.43%、30.84%、30.30%、30.15%。

2.1.5 2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源條件變化情況 根據(jù)計(jì)算的定基比，2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源條件不斷增加，其中財(cái)政補(bǔ)助收入的增長速度最快，其次為衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（見表5）。

表4 2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)Table 4 Number of health technicians in primary health careinstitutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

表5 2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源條件變化情況（定基比，%）Table 5 Changes of health resource conditions of primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

2.2 2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出

2.2.1 2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入和藥占比 （1）2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入呈逐年增加趨勢，2016年較2012年增加了43.39%。2012—2014年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入的年增長率為11.38%，2014—2016年為7.51%。（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入在全省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入中的占比呈緩慢下降趨勢。（3）2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥占比高于2014、2015年，達(dá)55.82%（見表6）。

表6 2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入和藥占比Table 6 Medical income and drug proportion of primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

2.2.2 2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次 （1）2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次呈逐漸上升趨勢，2016年較2012年增長17.28%。（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次在全省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次中的占比總體上呈逐漸下降趨勢（見表7）。

表7 2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次Table 7 Number of patients visiting primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

2.2.3 2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人次 （1）2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人次呈逐漸上升趨勢，2016年較2012年增長17.86%。2012—2014年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人次在全省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人次中的占比下降較快，2015—2016年下降趨勢趨于平緩（見表8）。

表8 2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人次Table 8 Number of patients receiving hospitalization in primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

2.2.4 2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)產(chǎn)出變化情況 根據(jù)計(jì)算的定基比，2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)產(chǎn)出不斷增加，其中醫(yī)療收入增長較快，而診療人次增長較慢（見表9）。

表9 2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)產(chǎn)出變化情況（定基比，%）Table 9 Changes of medical service output in primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

3 江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革成效與尚存問題

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件明顯改善 2012—2016年，從變化趨勢來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)條件在不斷地完善，其中財(cái)政投入增長最快，但與醫(yī)院相比，江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助低于醫(yī)院，并且在獲取財(cái)政投入方面的差距逐漸擴(kuò)大。服務(wù)產(chǎn)出也逐漸增加，其中醫(yī)療服務(wù)收入增長最快?；A(chǔ)條件的改善離不開機(jī)構(gòu)自身不斷地謀求發(fā)展，如特色科室的創(chuàng)建等，同時也與政府的政策密切相關(guān)。如2015年原江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會出臺的《關(guān)于進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革的實(shí)施意見》，以及省政府辦公廳出臺的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)創(chuàng)新基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)使用機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2015〕38號）、《關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（蘇人社發(fā)〔2015〕230號）等。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有待進(jìn)一步增強(qiáng) 江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量占全省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量的90%以上，極大提高了居民就醫(yī)的可及性。當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有待提高，主要體現(xiàn)在：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源條件和服務(wù)產(chǎn)出在全省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的占比逐年降低。如截至2016年，財(cái)政投入占比為36.70%，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)占比為30.15%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊護(hù)士數(shù)較低，尚不能滿足基層醫(yī)療服務(wù)需求。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)占比為17.50%，診療人次占比為52.73%，而按照國務(wù)院分級診療試點(diǎn)工作考核評價標(biāo)準(zhǔn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量的比例應(yīng)≥65%［4］。入院人次占比為15.13%，醫(yī)療收入占比最低，僅為12.88%。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥占比持續(xù)增加，截至2016年達(dá)到55.82%，表明取消藥品加成制度在江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中尚未得到很好落實(shí)，提示基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)調(diào)整費(fèi)用機(jī)構(gòu)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展速度慢于醫(yī)院，提示政府的基層醫(yī)改相關(guān)政策尚未有效緩解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的困境。隨著二、三級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政投入占比差距的擴(kuò)大，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在資源獲取方面處于更加不利地位，基層床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、診療人次占比的降低，以及藥占比的增加，將會降低其對居民的吸引力。

4 對進(jìn)一步開展江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革的建議

4.1 加大政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的精準(zhǔn)支持 現(xiàn)階段，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有待提高，要提高其整體服務(wù)能力，需要政府加強(qiáng)政策扶持力度，從“人”和“物”兩方面加強(qiáng)財(cái)政投入。（1）在“人”方面，政府應(yīng)重視對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，制定優(yōu)秀人才引進(jìn)優(yōu)惠政策和基層傾斜政策，吸引更多的優(yōu)秀衛(wèi)生人才，充實(shí)基層醫(yī)療隊(duì)伍。醫(yī)學(xué)生訂單定向培養(yǎng)的政策被證實(shí)是行之有效的，可以有效解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才短缺的問題［5］；在基層人員招聘方面，通過增加醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇，來增加崗位的吸引力。如何充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在動力，一是保證醫(yī)護(hù)人員工資總額增加，同時通過績效考核的方式，體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，合理拉開收入差距，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員特別是業(yè)務(wù)骨干的積極性；二是適當(dāng)提高診療服務(wù)費(fèi)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。對于適合基層提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)與二、三級醫(yī)院“同質(zhì)同價”，并在醫(yī)保支付政策上向基層傾斜，從而更好體現(xiàn)基層醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值。在人才培訓(xùn)方面，應(yīng)大力推進(jìn)基層醫(yī)生的規(guī)范化技能培訓(xùn)，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。（2）在“物”方面，政府要完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備，特別注重對先進(jìn)設(shè)施和儀器的引進(jìn)，從硬件設(shè)施上提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體服務(wù)能力。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身特點(diǎn)，探索特色科室建設(shè)，打造自身品牌。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)，如基層醫(yī)療特色科室的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)資源共享。同時加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

4.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與二、三級醫(yī)院的縱向合作 在政府有關(guān)部門的指導(dǎo)下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視與二、三級醫(yī)院之間的縱向合作，通過緊密型醫(yī)聯(lián)體的建立，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，從而促進(jìn)患者和醫(yī)療資源的下沉，提高基層醫(yī)療的業(yè)務(wù)收入和服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體效率。相關(guān)研究表明，縱向合作有助于醫(yī)院綜合效益的提升［6-8］?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二、三級醫(yī)院的縱向合作，可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)、資源共享和互惠互利，形成醫(yī)療市場中的競爭實(shí)體，全面提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的影響力、地位、綜合實(shí)力。

4.3 多渠道加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的宣傳 長期以來居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信賴度較低，對基層醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信任，導(dǎo)致其不愿意選擇到基層就醫(yī)。為改變居民的就醫(yī)習(xí)慣：首先，可以通過新媒體等，增加居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力現(xiàn)狀的認(rèn)識和了解；其次，政府部門與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身應(yīng)積極推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，增加居民對家庭醫(yī)生的了解，增強(qiáng)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任；最后，二、三級醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中要發(fā)揮專業(yè)權(quán)威作用，主動引導(dǎo)患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，轉(zhuǎn)變患者的就醫(yī)觀念，增加患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度。

作者貢獻(xiàn)：張燕燕、王錦帆進(jìn)行文章總體構(gòu)思與設(shè)計(jì)；張燕燕進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理、分析，以及文章撰寫工作；王錦帆進(jìn)行文章的修訂工作。

本文無利益沖突。