付英杰，王健*，孟彥，俞樂欣，閆衛(wèi)華，孔悅佳

黨的十九大報告指出實施健康中國戰(zhàn)略，需要加強全科醫(yī)生隊伍建設，完善全科醫(yī)學發(fā)展架構和機制。在我國，全科醫(yī)生又稱家庭醫(yī)生，是提供全面、連續(xù)、有效、及時、個性化的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的主體［1-2］，也是我國家庭醫(yī)生簽約服務的主要提供者，被譽為居民健康的“守門人”。大力培養(yǎng)全科醫(yī)生、落實基層首診和推進分級診療是當前醫(yī)改的重點工作之一。2011年國務院頒布《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)〔2011〕23號）后，我國全科醫(yī)生隊伍發(fā)展十分迅速，然而有關全科醫(yī)生資源配置公平性的研究大都局限于以往數據或某年的區(qū)域性數據，對新的全國性數據的研究相對缺乏。本研究分析了2012—2017年我國全科醫(yī)生的發(fā)展趨勢及其資源配置的公平性，探討存在的問題，為進一步優(yōu)化全科醫(yī)生資源配置提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本文的研究對象為我國大陸地區(qū)的全科醫(yī)生，包括注冊為全科醫(yī)學專業(yè)的人員和取得全科醫(yī)生培訓合格證的人員。資料來源于2013—2018年中國統計年鑒［3-8］和中國衛(wèi)生和計劃生育統計年鑒（中國衛(wèi)生健康統計年鑒）［9-14］，收集的資料主要包括各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的人口數、地理面積、經濟發(fā)展水平、各地區(qū)劃分及全科醫(yī)生相關信息。其中，東部地區(qū)包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南；中部地區(qū)包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南；西部地區(qū)包括內蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆［3-8］。

1.2 研究方法

1.2.1 基本指標 每萬人口全科醫(yī)生數、每平方千米全科醫(yī)生數。采用年均增長率（AAGR）反映全科醫(yī)生增速和發(fā)展趨勢，計算公式為：AAGR=其中n=年數-1［15］。采用衛(wèi)生資源密度指數（HRDI）反應全科醫(yī)生的人口分布和地理分布的綜合水平，計算公式為：

1.2.2 洛倫茨曲線與基尼系數 洛倫茨曲線是以按各地區(qū)人均衛(wèi)生資源的升序排列之后的累計人口的百分比為X軸，以衛(wèi)生資源的累計百分比為Y軸繪制而成，其對角線為絕對公平線，曲線的彎曲程度反映總體內資源分配不平等程度，彎曲程度越大，公平性越低［17-18］。基尼系數是在洛倫茨曲線的基礎上計算出來的，可以更加準確的反映衛(wèi)生資源配置的公平性，其數值越接近0說明公平性越好，越接近1說明公平性越差。參照國際標準，一般認為：0.2以下為絕對公平（最佳狀態(tài)），0.2～0.3為比較公平（較好狀態(tài)），＞0.3～0.4為相對公平（正常狀態(tài)），＞0.4～0.5為比較不公平（警戒狀態(tài)），0.5以上為非常不公平（危險狀態(tài)）［17］。本文中的洛倫茨曲線與基尼系數均由Excel 2016計算得來。

1.2.3 泰爾指數 泰爾指數從信息量與熵的概念來考察不公平性和差異性，可以衡量組內差距與組間差距對總差距的貢獻［19-20］。一般來說，泰爾指數的數值越低表示某資源配置的差異性越小，公平性越好。本文所采用泰爾指數的計算公式為：，其中，T為我國全科醫(yī)生總體配置的泰爾指數，Pi為各省人口數占全國總人口數的比重，Yi為各省全科醫(yī)生數占全國總全科醫(yī)生數的比重［16］。泰爾指數可分解為：T總=T組內其中，T總、T組內、T組間分別為總體、區(qū)域內部、區(qū)域間的差異；Pg為各區(qū)域人口數占全國總人口數的百分比；Yg為各區(qū)域擁有的全科醫(yī)生數占全國總全科醫(yī)生數的百分比；Tg為各區(qū)域的泰爾指數［17］。將泰爾指數進行分解后可得出：組內差異貢獻率=T組內/T總，組間差異貢獻率

2 結果

2.1 我國全科醫(yī)生發(fā)展現狀 2012—2017年，我國全科醫(yī)生隊伍發(fā)展情況見表1。2012—2017年我國全科醫(yī)生數由109 794人增長至252 712人，年均增長率為18.14%。2017年注冊為全科醫(yī)學專業(yè)的人數為96 235人，占38.08%，取得全科醫(yī)生培訓合格證的人數為156 482人，占61.92%。2012—2017年注冊為全科醫(yī)生專業(yè)的人數一直低于取得全科醫(yī)生培訓合格證的人數。2.2 2017年我國東、中、西部全科醫(yī)生配置情況

2017年我國東、中、西部全科醫(yī)生配置情況見表2～3、圖1。從人口分布來看，東部地區(qū)每千人口的全科醫(yī)生數量最多。浙江每千人口擁有全科醫(yī)生數最多，西藏最少，分別為每千人口0.54人和0.07人。截至2017年底，北京、上海、江蘇、浙江每千人口擁有全科醫(yī)生數超過0.30人，而西藏和陜西每千人口擁有全科醫(yī)生數仍不足0.10人。從地理面積角度來看，東部地區(qū)每平方千米的全科醫(yī)生數最多。上海每平方千米擁有全科醫(yī)生數最多，內蒙古、西藏、青海、新疆每平方千米全科醫(yī)生數均＜0.01人。我國全科醫(yī)生HRDI由西向東呈上升趨勢。上海最高為0.60，各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）之間差異較大。

2.3 2012年和2017年全科醫(yī)生配置的洛倫茨曲線和基尼系數分析 2012—2017年按人口分布的基尼系數分別為0.31、0.29、0.26、0.25、0.26、0.26，按經濟分布的基尼系數分別為0.25、0.23、0.20、0.19、0.19、0.18，均低于0.40的警戒線水平，且2017年較2012年有所下降，按人口分布由相對公平狀態(tài)轉為比較公平狀態(tài)，按經濟分布由比較公平狀態(tài)轉為公平狀態(tài)。按地理面積分布的基尼系數分別為0.74、0.72、0.72、0.71、0.71、0.72，雖然2017年較2012年有所下降，但均高于0.40的警戒線水平，仍處于非常不公平的危險狀態(tài)（見圖2～3）。

2.4 2012年和2017年全科醫(yī)生配置的泰爾指數分析根據地理位置和人均國內生產總值（GDP）水平，將全國31個省（自治區(qū)、直轄市）分為3組。第1組人均GDP水平最高，包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南；第2組人均GDP水平中等，包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南；第3組人均GDP水平最低，包括內蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆［21］。表4數據顯示，2012年與2017年基于人口、地理、經濟維度評價的全科醫(yī)生配置不公平性主要來源于組內差異。其中，在人口和經濟維度中，高人均GDP組貢獻率最高，在地理維度中，低人均GDP組貢獻率最高。

表2 2017年我國東、中、西部全科醫(yī)生配置情況Table 2 Allocation status of general practitioners in eastern，central and western China in 2017

表3 2017年各地區(qū)全科醫(yī)生配置情況Table 3 Allocation status of general practitioners in different regions in 2017

表1 2012—2017年我國全科醫(yī)生發(fā)展現狀Table 1 Status of general practitioners distributed in China from 2012 to 2017

3 討論

3.1 全科醫(yī)生發(fā)展迅速，但缺口較大，人才培養(yǎng)制度仍需完善 2012—2017年，我國全科醫(yī)生隊伍發(fā)展十分迅速，但這與2018年國務院頒布的《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）中指出的“到2020年基本實現城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫(yī)生”和“到2030年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格的全科醫(yī)生”的目標還有一定差距。與國際上對全科醫(yī)生的普遍衡量單位每人需負責簽約2 000名居民的標準更是相差甚遠。我國全科醫(yī)生大都是經轉崗培訓取得合格證書的醫(yī)生，且在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更為明顯，這不利于家庭醫(yī)生基層首診和分級診療工作的有效推進。經過近年來不斷的探索和實踐，我國全科醫(yī)生隊伍建設雖然取得了一定的進展，但與日益增長的基本醫(yī)療需求相比，仍存在全科醫(yī)生數量和質量有待提高、人才培養(yǎng)體系不健全的問題。因此，政府應發(fā)揮其主導作用，在落實現有政策的同時，不斷健全全科醫(yī)生培養(yǎng)、培訓制度，以實現全科醫(yī)生量和質的同步提高。（1）在培養(yǎng)模式方面，建議遵循全科醫(yī)生人才培養(yǎng)周期與原則，打造連續(xù)遞進式培養(yǎng)模式，盡量避免碎片化培養(yǎng)，逐步統一為“5+3”規(guī)范化培養(yǎng)模式，使全科醫(yī)生培養(yǎng)實現同質化［22］。（2）在培養(yǎng)師資方面，缺少專業(yè)的全科醫(yī)學領域的師資力量，應注重理論與實踐相結合，兼顧其醫(yī)學與教育學雙能力的培養(yǎng)［23］，增強全科醫(yī)生骨干的帶動作用，逐步實現全科醫(yī)生培養(yǎng)全科醫(yī)生。（3）在培訓（養(yǎng)）考核方面，建議以崗位勝任力為導向，逐步引入退出、淘汰、分流等機制［22］，持續(xù)關注全科醫(yī)生的培養(yǎng)質量。與此同時，也應積極關注已執(zhí)業(yè)全科醫(yī)生的繼續(xù)教育和職業(yè)發(fā)展，可探索設立全科醫(yī)學持續(xù)職業(yè)發(fā)展教育基地，根據實際醫(yī)療需求，提升全科醫(yī)生亞專長服務能力，培養(yǎng)“全有所?！钡娜漆t(yī)生［24］。（4）充分利用“互聯網+”建設全科醫(yī)生培養(yǎng)信息平臺，發(fā)展全科醫(yī)學，如通過“慕課-翻轉課堂”模式可解決傳統全科醫(yī)生培訓成本高和質量參差不齊的問題［25-27］。

圖1 2017年我國各地區(qū)全科醫(yī)生HRDI分布Figure 1 The HDRI of general practitioners in China in 2017

表4 2012—2017年我國全科醫(yī)生配置的泰爾指數Table 4 The Theil index of general practitioners in China from 2012 to 2017

圖2 2012年我國全科醫(yī)生洛倫茨曲線Figure 2 The Lorenz curves of general practitioners in China in 2012

圖3 2017年我國全科醫(yī)生洛倫茨曲線Figure 3 The Lorenz curves of general practitioners in China in 2017

3.2 全科醫(yī)生配置不均衡，區(qū)域性差異大 本研究結果顯示，東部地區(qū)全科醫(yī)生總數、每千人口全科醫(yī)生數、每平方千米全科醫(yī)生數、HRDI均高于中西部地區(qū)，且區(qū)域性差異較大，這與周靈利等［27］、劉楚等［28］的研究結果一致，YUE等［21］、WEN等［29］分別對我國大陸地區(qū)基層衛(wèi)生資源和總體衛(wèi)生資源配置進行研究，在衛(wèi)生設施和人力資源方面的研究結果均顯示東部地區(qū)存在優(yōu)勢，衛(wèi)生資源區(qū)域性差異較大。這不利于我國全科醫(yī)生制度和全科醫(yī)學的可持續(xù)發(fā)展。如何促進全科醫(yī)生在中、西部及農村地區(qū)穩(wěn)定執(zhí)業(yè)是當前亟須解決的問題。（1）保障基層全科醫(yī)生的物質條件，增加全科醫(yī)生的崗位吸引力。首先，建立基層編制動態(tài)調整機制，將編制逐漸向基層傾斜，有條件的地區(qū)可嘗試編制備案制管理；其次，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的績效工資政策，提高績效工資水平［30］，對于編外人員可探索實行同工同酬制度；最后，加強基層醫(yī)療機構的硬件投入，給全科醫(yī)生提供一個良好的工作環(huán)境。（2）完善全科醫(yī)生制度的激勵機制，適當向中、西部及農村地區(qū)傾斜［2］。首先，對長期服務基層并做出突出貢獻的全科醫(yī)生給予一定的獎勵，增強其職業(yè)榮譽感和歸屬感；其次，在制定全科醫(yī)生人才政策時，對于愿意到農村及偏遠地區(qū)工作的全科醫(yī)生，在工資待遇、職稱晉升、進修培訓等方面加大傾斜力度，給予一定的鼓勵和支持，逐漸縮小城鄉(xiāng)之間的差距。（3）加快信息化建設，積極推進“互聯網+全科醫(yī)生”，使全科醫(yī)生網絡化，形成優(yōu)質醫(yī)療資源互聯互通的機制，還可通過網絡便利與居民互動，營造良好的醫(yī)患關系，提高全科醫(yī)生的社會地位，使全科醫(yī)生真正成為居民健康的“守門人”［30］。

3.3 按人口、經濟配置的公平性優(yōu)于按地理面積配置的公平性 研究結果顯示，我國全科醫(yī)生按人口、經濟配置的公平性均優(yōu)于按地理面積配置的公平性，且2017年要優(yōu)于2012年，這與近年來國家重視全科醫(yī)學的發(fā)展有很大關系。從洛倫茨曲線和基尼系數來看，按地理面積分布的洛倫茨曲線嚴重偏離絕對公平線，且基尼系數無明顯下降趨勢，處于非常不公平的危險狀態(tài)。從泰爾指數來看，在地理面積維度下，2012年與2017年的泰爾指數分別為0.689 8和0.604 2，說明區(qū)域性差異較大。有研究表明，衛(wèi)生服務提供者提供服務的覆蓋面積越大，服務的質量和效率會越低［16］。而我國進行衛(wèi)生資源配置時往往以人口維度為標準，幾乎不考慮地理面積的影響［16］。因此，政府在進行衛(wèi)生資源規(guī)劃時，應優(yōu)化衛(wèi)生資源配置標準，除人口因素外，綜合考慮地理面積、經濟發(fā)展水平、服務需求、服務半徑等各因素對衛(wèi)生資源利用可及性的影響，因地制宜地制定政策。此外，應提出基層醫(yī)療機構崗位設置原則和結構比例，綜合人口、地理、經濟因素，合理分配全科醫(yī)生培訓名額，加強宏觀調控和引導，鼓勵全科醫(yī)生在不同區(qū)域間、城鄉(xiāng)間流動，增加各地區(qū)居民基本衛(wèi)生服務利用的可及性。

3.4 經濟因素對我國全科醫(yī)生配置公平性影響較大泰爾指數的結果顯示，我國全科醫(yī)生按人口、經濟、地理面積配置的不公平性均來源于組內差異。其中按地理面積配置的不公平性主要來源于低人均GDP組，這與我國西部地區(qū)經濟發(fā)展水平相對落后的現實相符。按人口、經濟配置的不公平性主要來源于高人均GDP組，這與我國東部地區(qū)經濟發(fā)達、人口相對密集的現實相符；另一方面，可能是由于近年來政府重視對西部偏遠地區(qū)和基層的投入和發(fā)展，忽略了東部相對落后的省份，而東部沿海地區(qū)利用自身的地理優(yōu)勢可吸引更多的發(fā)展機會，進一步加大了東部地區(qū)內部的差異。因此，政府在制定規(guī)劃時，應充分考慮經濟發(fā)展水平，縮小由于經濟因素導致的不公平。在加快中、西部地區(qū)全科醫(yī)生隊伍發(fā)展的同時，鼓勵東部發(fā)達地區(qū)利用自身經濟優(yōu)勢提高全科醫(yī)生資源的數量和質量，優(yōu)化全科醫(yī)生隊伍結構，對東部欠發(fā)達省份進行政策定位，使衛(wèi)生資源的流動以人口需求為導向［29］。各地區(qū)應注意縮小區(qū)域內部差異，注重自身經濟的整體發(fā)展［27］，為我國全科醫(yī)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展營造良好的環(huán)境。

作者貢獻：付英杰進行文章的構思與設計、數據分析、撰寫論文，對文章整體負責，監(jiān)督管理；付英杰、孟彥、俞樂欣、閆衛(wèi)華、孔悅佳進行文獻、數據的收集與整理；王健進行文章的可行性分析，負責論文修訂，對文章進行質量控制及校審。

本文無利益沖突。