王盼 吳科鋒 崔燎,*

1. 廣東醫(yī)科大學(xué)廣東省天然藥物研究與開發(fā)重點實驗室，廣東 湛江 524023 2. 廣東醫(yī)科大學(xué)海洋醫(yī)藥研究院，廣東 湛江 524023

糖尿病是最常見的慢性疾病之一，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟2017年數(shù)據(jù)顯示，全球成人糖尿病患病人數(shù)已達(dá)4.25億，預(yù)計2045年可能達(dá)到6.29億，我國以1.14億成為糖尿病患者數(shù)量最多的國家[1]。而OP是嚴(yán)重威脅老年人生命安全的另一常見病，骨折是老年人致死的重要原因[2]。對DM患者來說，HG或加速了骨的老化和OP的發(fā)展進(jìn)程，從而增加骨折風(fēng)險。有報道指出，在T2DM患者中，早期髖骨骨折率是正常人的1.7倍，呈中度增加；到了后期，T2DM患病超過10年，其發(fā)生髖骨骨折的幾率增至普通人的2.7倍[2]，脊椎骨折率是非DM患者的2.03倍[3]。因此，認(rèn)識T2DM進(jìn)展的不同階段對骨代謝的影響，有助于我們更好的防治DOP，降低T2DM患者骨折的風(fēng)險。

1 T2DM早期階段和晚期階段的特征

T2DM病因主要包含兩方面：一方面是因人體的胰島β細(xì)胞功能減退，胰島素分泌相對或絕對不足；另一方面是胰島素抵抗。不同T2DM病程階段的患者胰島β細(xì)胞功能狀況和胰島素抵抗程度不同。早期是胰島β細(xì)胞對葡萄糖失敏階段，此時HG抑制胰島素的分泌及外周組織對胰島素的敏感性，形成胰島素抵抗，脂肪堆積，β細(xì)胞因此分泌更多的胰島素，產(chǎn)生高胰島素血癥。所以T2DM早期階段以肥胖和胰島素抵抗以及高胰島素血癥為特征。T2DM晚期，胰島β細(xì)胞的負(fù)荷加重，其功能加速衰竭，更嚴(yán)重者則幾乎完全喪失功能，持續(xù)HG引起AGEs和氧化產(chǎn)物的堆積，并發(fā)各種DM相關(guān)疾病，對機(jī)體產(chǎn)生不利影響，特征主要是胰島β細(xì)胞衰竭，功能喪失，加速衰老和血管并發(fā)癥的發(fā)展。因此，我們可以根據(jù)胰島β細(xì)胞功能損傷程度分別考慮T2DM早期、晚期與骨骼相關(guān)因素的病理生理變化來討論其對骨代謝的不同影響及其作用機(jī)制。

2 T2DM早期階段對骨骼的影響及其作用機(jī)制

2.1肥胖和骨骼

2.1.1肥胖影響骨骼的臨床表現(xiàn)

肥胖是T2DM的典型的病征之一，對骨骼的影響是復(fù)雜的，其中有利因素是機(jī)械負(fù)荷增加可降低骨骼脆性，不利因素是肥胖致促炎癥性細(xì)胞因子和脂肪因子增加而加劇骨骼脆性，但何種因素最終主導(dǎo)了骨健康仍存在爭議。近40萬人的Meta分析[4]報告表明，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)與骨折風(fēng)險之間存在復(fù)雜的關(guān)聯(lián)，并且在不同骨骼部位之間存在差異?？傮w而言，BMI增加與所有骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險降低有關(guān)。然而，調(diào)整BMD后，BMI的增加只對髖部骨折有保護(hù)作用，這表明BMI對骨折的積極作用主要還是通過高BMD介導(dǎo)的[4-5]。然而，肥胖的人雖然受骨折的影響較小一些，但踝關(guān)節(jié)和上臂骨折的風(fēng)險仍然增加[4-6]。盡管肥胖個體存在較高的BMD，但高體重可使跌倒概率增加或跌倒損傷嚴(yán)重程度增大，從而增大肥胖個體的骨折風(fēng)險[7-8]。

2.1.2肥胖影響骨骼的作用機(jī)制

脂代謝紊亂是引起肥胖的首要因素，關(guān)注T2DM早期引起脂質(zhì)代謝紊亂的機(jī)制已成為預(yù)防T2DM致骨質(zhì)疏松癥的研究熱點。脂肪細(xì)胞的過度生成與骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stemcell，MSCs)分化成骨細(xì)胞(osteoblast，OB)減少的理論已得到廣泛共識，尋找調(diào)控脂肪細(xì)胞(adipocyte)分化的靶點對防治DOP有重要的臨床意義。過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ)是調(diào)節(jié)脂肪細(xì)胞分化的關(guān)鍵因子，主要分布于脂肪組織中，且在脂肪豐富的骨髓中也發(fā)現(xiàn)少量PPARγ蛋白的存在[9]。進(jìn)一步的研究也發(fā)現(xiàn)，T2DM和骨質(zhì)疏松患者骨髓中MSCs在PPARγ介導(dǎo)下更多地向脂肪細(xì)胞分化，而向成骨細(xì)胞(OB)分化受到抑制，這可能與PPARα 激活PI3K /Akt 及 NF-κB 信號通路有關(guān)[9-10]，這解釋了T2DM骨質(zhì)疏松DOP患者中普遍存在的骨量減少、骨髓脂肪增加的現(xiàn)象。另外，也有研究表明，體內(nèi)游離脂肪酸作為PPARγ的內(nèi)源性激活物，其含量在肥胖患者體內(nèi)顯著升高，促進(jìn)PPARγ的表達(dá)上調(diào)[10]，這可能是HG通過AMPK/p38MAPK/PPARγ通路下調(diào)脂肪酸合成相關(guān)酶的活性的作用[11]，這提示了由PPARγ介導(dǎo)的上述各種信號通路促脂肪細(xì)胞分化，減少OB分化是肥胖型T2DM患者骨質(zhì)量降低的關(guān)鍵原因。

2.1.3不同脂肪類型及分布對骨骼的影響及其作用機(jī)制

皮下脂肪組織(SAT)和內(nèi)臟脂肪組織(VAT)的含量差異對影響細(xì)胞因子和脂肪因子的產(chǎn)生和骨代謝方面的關(guān)系具有不同的特征和機(jī)制。報道指出，SAT通過增加機(jī)械負(fù)荷提高BMD水平，不增加肥胖患者的骨折風(fēng)險，或能增進(jìn)骨強(qiáng)度[12-13]。但也有臨床研究表明，T2DM患者脂肪組織的會發(fā)生重新分布，VAT比例增加, 而BMD降低[14]。VAT可分泌多種炎性細(xì)胞因子, 如CRP、TNF-α、IL-1、IL-6等, 上調(diào)RANKL / RANK / OPG途徑刺激OC活性，參與骨代謝, 促進(jìn)骨重吸收, 使骨量下降[15-16]。還可促進(jìn)脂肪細(xì)胞來源的瘦素過度分泌和脂聯(lián)素的分泌來影響骨轉(zhuǎn)換和代謝[17]。 骨髓脂肪組織的累積造成的BMD降低也被研究證實與VAT體積增加有關(guān)[18]。這說明VAT通過刺激炎癥因子和脂肪因子的過度分泌，抑制成骨細(xì)胞分化是早期T2DM骨質(zhì)量下降的危險因素。由此我們可以得出，SAT與VAT的分布情況是骨狀態(tài)的基本決定因素。

2.2胰島素抵抗、高胰島素血癥對骨骼的影響及其作用機(jī)制

一些體內(nèi)實驗研究[19-20]顯示胰島素刺激OB增殖并增加骨形成的組織形態(tài)指數(shù)高達(dá)兩到三倍，但細(xì)胞模型卻顯示OB中的胰島素信號傳導(dǎo)可促進(jìn)骨吸收，從而降低骨轉(zhuǎn)換率[21]。但循環(huán)胰島素濃度始終與BMD為正相關(guān)[22]。因此胰島素對骨質(zhì)量的影響一直存在爭議。胰島素及其信號通路在成纖維細(xì)胞分化、膠原合成和骨骼形成的過程有著極其重要的意義，研究表明OB具有功能性胰島素受體，胰島素可刺激OB的增殖和分化[20]。 體內(nèi)胰島素缺乏或者發(fā)生胰島素抵抗時，OB的數(shù)量以及成骨功能明顯下降，ALP活性和骨鈣素(osteocalcin，OCN)表達(dá)也顯著降低[23-24]。OB中的胰島素信號傳導(dǎo)在骨重塑中也起重要作用，F(xiàn)erron等[23]研究表明胰島素通過FoxO 1磷酸化不僅降低了OB中骨保護(hù)素(osteoprotegerin，OPG)的表達(dá)，還可激活OC細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收。有證據(jù)[25]表明，T2DM早期，上述因素對骨骼的不利影響很大程度上被胰島素抵抗繼發(fā)的高胰島素血癥抵消，較小程度上被體重增加的機(jī)械作用抵消。但總體而言，胰島素不足/缺乏的長期T2DM患者，由于胰島素與其受體結(jié)合減少，骨形成減少和骨轉(zhuǎn)換降低而導(dǎo)致骨質(zhì)流失和骨質(zhì)量惡化，導(dǎo)致極高的骨折風(fēng)險。

3 T2DM晚期階段對骨的影響及其作用機(jī)制

3.1胰島β細(xì)胞功能喪失對骨骼的影響及其作用機(jī)制

T2DM早期階段胰島β細(xì)胞功能受損，產(chǎn)生胰島素抵抗，形成高胰島素血癥，進(jìn)而造成個體肥胖導(dǎo)致血糖升高，而血糖水平的升高反過來又加重高胰島素血癥和胰島素抵抗的惡性循環(huán)。直至T2DM晚期，因胰島β細(xì)胞功能幾乎完全喪失，持續(xù)HG狀態(tài)促使升高的TNF-α和IL-1和IL-6 等促炎癥細(xì)胞因子可能通過修飾抑制破骨細(xì)胞分化因子-核因子 κB(NF-κB)、調(diào)節(jié)/核因子κB受體活化因子配體/骨保護(hù)素(RANKL/OPG)途徑以及抑制OPG的含量來促進(jìn)破骨細(xì)胞(osteoclast，OC)活性和骨吸收[26]，并且增加與礦化相關(guān)的因子IL-6、IL-8、IL-10和TNF-α、OCN，骨涎蛋白(bone sialoprotein，BSP)和轉(zhuǎn)錄因子(Runx2)的mRNA表達(dá)。雖然這些細(xì)胞因子會引起OB數(shù)量上升，卻無法改善骨質(zhì)量，因為長期HG環(huán)境降低了OB合成OCN的能力，OCN與硬化素水平都顯著下降，使患者骨轉(zhuǎn)換處于低速率狀態(tài)[27]，這也解釋了為什么有些T2DM患者的BMD升高，但骨質(zhì)量下降的原因。而Fini等[28]研究證明，當(dāng)促生長因子(insulin-like growth factors -1，IGF-1)缺乏時，可減少骨形成、降低骨密度、增加骨折風(fēng)險。T2DM后期患者胰島β細(xì)胞功能幾乎完全喪失，IGF-1合成和釋放均減少，嚴(yán)重影響機(jī)體骨代謝過程，導(dǎo)致DOP的發(fā)生發(fā)展。而胰島素的缺失還影響1-α羥化酶的活性，使腸鈣吸收下降，PTH分泌增加，增強(qiáng)OC活性，促進(jìn)骨吸收；同時抑制OB活性，抑制OCN的分泌，使骨膠原合成受阻、降低骨礦化速率[29-30]。胰島素缺乏還可以通過增加腺苷酸環(huán)化酶(AC)活性，導(dǎo)致環(huán)磷酸腺苷(cAMP)合成增加，促進(jìn)骨吸收，使骨量丟失[31-33]?？傊赥2DM晚期患者體內(nèi)，胰島β細(xì)胞功能的喪失通過影響NF-κB、RANKL/OPG等信號通路導(dǎo)致成骨能力以及骨質(zhì)量都明顯下降，加重患者的骨骼受損狀態(tài)。

3.2AGEs對骨骼的影響及其作用機(jī)制

T2DM進(jìn)展到晚期不僅會發(fā)生嚴(yán)重的進(jìn)行性氧化損傷，如增加呼吸鏈復(fù)合物損傷、活性氧種類和數(shù)量，加速機(jī)體老化，還可產(chǎn)生一系列如AGEs的形成和堆積等有害的代謝事件。AGEs可能與細(xì)胞膜上晚期糖基化終產(chǎn)物受體(AGER)相互作用，改變膠原蛋白結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致氧化應(yīng)激和炎癥介質(zhì)的增加[34]，而HG也會增加OB和骨細(xì)胞中AGER表達(dá)[35-37]。T2DM晚期階段，AGEs的形成和堆積會繼發(fā)氧化應(yīng)激，造成OB和OC的炎癥反應(yīng)，從而參與T2DM誘導(dǎo)的骨脆性。AGEs促進(jìn)OC的分化成熟，增強(qiáng)OC活性，增加骨吸收, 并通過絲裂原活化蛋白激酶(MAPK) 和胞質(zhì)途徑促進(jìn)OB凋亡，降低骨形成[38]。研究表明AGEs可作用于多種細(xì)胞，與其表面的RAGE結(jié)合，產(chǎn)生多種與骨吸收相關(guān)的細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、TNF-α 等，血清 TNF-α、IL-6、表皮生長因子(epidermal growth factor，EGF)水平和BMD 呈顯著負(fù)相關(guān)[39]。AGE還可以通過修飾1型膠原蛋白，降低其對OB的粘附，并促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)活性氧的產(chǎn)生抑制骨膠原蛋白的增殖和擴(kuò)散，導(dǎo)致骨質(zhì)量變差，骨脆性增加[40]，這種作用被HG環(huán)境加速。另有研究[41-42]表明AGEs還降低成骨相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子(RUNX2)的表達(dá)來抑制小鼠基質(zhì)ST2細(xì)胞和MSCs的成骨分化或礦化，降低RANKL表達(dá)，破壞OB中的RANKL/OPG平衡[37]，增加轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)的表達(dá)，抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激蛋白的表達(dá)?？傊?，AGEs可以通過調(diào)節(jié)TGF-β信號，MAPK和RANKL/OPG等信號通路介導(dǎo)的低骨轉(zhuǎn)換率，使T2DM患者骨質(zhì)量降低。

3.3T2DM引起的微血管疾病以及其他并發(fā)癥對骨骼的影響

T2DM晚期引起的AGEs和活性氧的大量堆積在糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用[43]?；钚匝鹾虯GEs在各種細(xì)胞中引起增殖、炎癥、血栓和纖維化反應(yīng)，造成一定的微血管損傷。盡管微血管損傷導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥(包括神經(jīng)病變、腎病和視網(wǎng)膜病變)的作用已得到公認(rèn)，但關(guān)于微血管疾病對骨骼的影響的數(shù)據(jù)卻很少，這主要是由于骨微血管系統(tǒng)可視化技術(shù)還存在挑戰(zhàn)。因此，大多評估微血管疾病、骨密度和骨折之間關(guān)系的數(shù)據(jù)來源于流行病學(xué)和觀察性研究。在148名絕經(jīng)后DM婦女的典型研究中，Varghese等[44]報道了糖尿病視網(wǎng)膜病變婦女低骨密度和椎體骨折的高發(fā)率。同樣，一項眼科[45]研究對3 654名眼科患者進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障和視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的視力受損與骨折有關(guān)。但是在控制視力后，骨折與視網(wǎng)膜病變的關(guān)系仍然存在，這表明骨骼疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志是視網(wǎng)膜病變，而不是視力損害。然而，在一項Melton等[46]流行病學(xué)研究中也沒有證據(jù)顯示視網(wǎng)膜病變是骨折的預(yù)測因素。同樣，有些人的神經(jīng)性病變與骨折風(fēng)險有關(guān)[47]，但并非所有研究都是這樣?？傊虰MD與骨外微血管疾病增加了骨折風(fēng)險。雖然機(jī)制還不清楚，但骨骼微血管的相關(guān)病理生理變化增加了DOP的可能性，相關(guān)機(jī)制還需要我們深入研究。我們認(rèn)為微血管疾病的存在可以更普遍的標(biāo)示DOP的嚴(yán)重程度，并可能會增加跌倒骨折的風(fēng)險。

4 總結(jié)和展望

本文討論了T2DM早期和晚期對骨骼的可能影響因素和作用機(jī)制。這些因素在T2DM發(fā)展的不同階段對骨量、微結(jié)構(gòu)和骨強(qiáng)度的影響和作用機(jī)制是可變的。流行病學(xué)、臨床和實驗的研究的都表明，T2DM誘導(dǎo)的骨脆弱性主要是由骨質(zhì)量的惡化引起的。盡管該機(jī)制尚未完全了解，但隨著對T2DM的不斷研究，我們猜測機(jī)體骨形成和骨轉(zhuǎn)換率降低可能是由復(fù)雜的糖尿病狀況引起。例如高血糖癥、循環(huán)中的高AGEs和活性氧水平，以及肥胖、胰島素抵抗和IGF-I活性降低等。因此，我們應(yīng)該將T2DM誘導(dǎo)的骨脆性視為重要的糖尿病并發(fā)癥加以重視。目前尚未證明哪種方法在改善T2DM誘導(dǎo)的骨脆性方面最有效。因此，進(jìn)一步的研究和制定治療骨脆性的策略是很重要的。我們可以通過分析患者處于T2DM的哪個階段，針對不同因素造成的骨骼疾病，給患者制定更優(yōu)化更精確的個體化治療方案。