宋琴芬，劉春娥，尹光嘯，韓殿麗，王晶晶

（1.大連大學附屬新華醫(yī)院，遼寧116021；2.大連大學附屬中山醫(yī)院;3.大連大學護理學院）

腸造口術是外科最常施行的術式之一，用于治療結直腸癌、腸梗阻、腸外傷、吻合口瘺及先天性異常等病癥[1‐2]。腸造口病人眾多，美國及歐洲約有170 萬例，我國也已累計達100 萬例，預計每年新增10 萬例，且今后仍有逐漸增加趨勢[3‐5]。腸造口無控便力，排泄物需造口器具收集，但有76%的病人會發(fā)生不同程度滲漏[6]，而且術后兩年滲漏發(fā)生率高達87%[7]。由于滲漏的排泄物對造口周圍皮膚侵蝕嚴重，因而避免滲漏對于提高病人生命質量尤為重要[8‐9]。近年來，腸造口病人的滲漏問題引起了醫(yī)護人員的廣泛關注，開展了較多的相關研究，現(xiàn)對腸造口病人滲漏的研究進展進行綜述，旨在為醫(yī)護人員對腸造口病人的滲漏護理提供參考。

1 腸造口滲漏的定義

腸造口滲漏無標準定義。Claessens 等[10]將腸造口滲漏定義為在器具黏合下，糞便或尿液等排泄物從造口周圍滲出到衣物或床上。Nafees 等[6]認為滲漏包括底盤下的滲漏和（或）底盤外的滲漏?？傮w而言，腸造口滲漏大致可被認為是腸造口病人腸內排泄物通過造口滲出造口器具之外。

2 腸造口滲漏對病人的影響

2.1 腸造口滲漏對病人生理方面的影響

2.1.1 腸造口周圍皮膚并發(fā)癥 腸造口排泄物為堿性液，腐蝕性強，排泄物持續(xù)侵蝕易發(fā)生腸造口周圍皮膚并發(fā)癥，且嚴重程度與滲漏頻率顯著相關[11‐12]。腸造口周圍皮膚并發(fā)癥以糞水性皮炎最常見[12]，糞便滲漏引起的糞水性皮炎占13.5%～20.0%，表現(xiàn)為發(fā)紅、糜爛、出血、刺痛及瘙癢等癥狀，嚴重影響病人的康復進程與生命質量[9]。其次，滲漏還會導致腸造口周圍皮膚念珠菌感染、增生等并發(fā)癥[1]。

2.1.2 睡眠紊亂 睡眠是調節(jié)與維持機體健康的重要生理過程，腸造口病人睡眠紊亂發(fā)生率高于健康同齡人，腸造口病人夜間滲漏發(fā)生率為61%[13]，有40%的病人因滲漏導致睡眠中斷。此外病人還會因擔心排泄物滲漏而不敢變換睡姿導致入睡困難、頻繁覺醒，顯著 降 低 了 病 人 睡 眠 質 量[14‐15]。Clevenger 等[16]的 研 究 也顯示腸造口滲漏嚴重影響病人的睡眠質量，同時也影響著病人生命質量。

2.2 腸造口滲漏對病人心理方面的影響 腸造口滲漏使病人感到焦慮、恐懼、抑郁、自尊受損等，甚至會造成自殺等嚴重心理事件的發(fā)生[15]。調查顯示，91%的腸造口病人會擔心滲漏[6]，47%的病人還會因擔心滲漏而減少外出活動[10,17]。一項質性訪談顯示病人不僅擔心滲漏，更對潛在滲漏感到恐懼[6]。

2.3 腸造口滲漏對病人社會生活方面的影響 腸造口滲漏限制了腸造口病人的日常社會活動，同時加重了社會負擔。調查發(fā)現(xiàn)，27%的腸造口病人認為滲漏使其參與社會活動受限[10]。Lim 等[15]的訪談也證實滲漏使病人感到家務、工作、鍛煉、外出等日常活動受限，且大多數(shù)腸造口病人會擔心活動后滲漏，而減少或避免鍛煉，出院后久坐不動[18]。同時，病人因擔心滲漏而拒絕參加社交活動也造成了社會孤立[15,19]。Mitchell等[20]調查顯示，26%的腸造口病人在公共場所的社交活動受到滲漏的影響。此外，滲漏導致造口用品頻繁更換也加重了個人、家庭的經(jīng)濟負擔，滲漏引起的皮膚并發(fā)癥增加了就診次數(shù)、再入院率等，加重了衛(wèi)生保健系統(tǒng)負擔[21]。

3 腸造口病人滲漏的影響因素

3.1 造口相關的影響因素

3.1.1 手術因素 急診手術易造成造口不佳或位置不佳，從而增加滲漏風險。Arumugam 等[22‐23]對腸造口術病人開展的前瞻性研究顯示，接受急診手術的病人與擇期手術相比，更容易出現(xiàn)造口位置不佳問題，為了搶救生命，由于其未進行常規(guī)造口定位，位置多處在皮膚皺褶凹陷、骨性凸起或近切口處，粘貼造口底盤的難度大，穩(wěn)固性差，滲漏發(fā)生率高。造口不佳多與手術時拉出腸管長度、造口形態(tài)有關[24]。這表明術前腸造口定位的重要性，同時表明一個形態(tài)結構合理的造口對于預防滲漏的必要性。

3.1.2 腸造口因素 腸造口滲漏與腸造口類型、造口并發(fā)癥等有關。Ratliff 等[7,12,25]研究均發(fā)現(xiàn),回腸造口、尿路造口比結腸造口更容易出現(xiàn)滲漏，這可能與排泄物性狀有關，如回腸造口排出稀薄糞便更易引起糞水溢漏。造口高度即造口外露黏膜高度[26]，有研究指出最佳腸造口高度為1.0～2.5 cm。Cottam 等[23]預測造口高度與造口并發(fā)癥的邏輯回歸模型發(fā)現(xiàn)，造口高度小于1.0 cm 的病人有35%的可能發(fā)生滲漏。還有研究指出，腸造口滲漏與支撐棒留置時間過長有關，術后支撐棒留置時間一般為10～14 d，時間過長易致造口袋更換難度大，底盤與皮膚存在縫隙而引起排泄物滲漏[24]。造口回縮、造口皮膚黏膜分離等并發(fā)癥也會增加滲漏發(fā)生，造口回縮時排泄物不能直接排入造口袋內，聚集于造口周圍，浸泡造口底盤，使其吸收水分后膨脹，失去粘貼能力，引起排泄物滲漏[27]。造口皮膚黏膜分離時，分離部分表淺則滲液少；分離部分深則滲液多，滲出液聚集在造口底盤邊緣致底盤失去黏性而滲漏[24]。

3.2 非造口相關的影響因素

3.2.1 社會人口學因素 現(xiàn)有研究表明，年齡、性別、體質指數(shù)（body mass index，BMI）對腸造口滲漏有影響。Pittman 等[8,28]發(fā)現(xiàn)低齡比高齡人群滲漏多發(fā)（P=0.021），這與低齡者更多外出工作時間、參與較多軀體活動有關[29]。此外，Ratliff[7]發(fā)現(xiàn)女性腸造口滲漏發(fā)生率 是 男 性 的4 倍，Bulkley 等[28]研 究 發(fā) 現(xiàn)，BMI 為29.2 kg/m2的病人較26.0 kg/m2的病人滲漏發(fā)生率高（P=0.000 6），術后BMI 增加≥1.5 kg/m2者與未增加者相比更容易發(fā)生滲漏（P=0.025），這兩種現(xiàn)象均與病人皮膚產(chǎn)生皺褶，使底盤與皮膚粘貼牢固度下降有關。這提示醫(yī)護人員應重點關注低齡、女性、肥胖的腸造口病人，主動提供滲漏防治指導與幫助。

3.2.2 腸造口病人照顧者的護理能力 腸造口病人照顧者的護理能力影響腸造口護理質量，照顧者腸造口護理知識、技能缺乏會導致滲漏及滲漏頻率增加，如造口護理技能差、選用造口袋及附件產(chǎn)品不恰當、造口袋過久不換，造口袋過度脹滿等均會導致造口袋底盤粘貼不牢或造口底盤與皮膚之間粘貼不平穩(wěn)出現(xiàn)縫隙等而發(fā)生滲漏[1,24]。這就要求造口治療師等專業(yè)人員應開展腸造口滲漏相關知識技能培訓，提升病人照顧者的腸造口護理能力，以減少滲漏發(fā)生。

3.2.3 腸造口用品 此外，造口袋類型也會影響滲漏發(fā)生。Ratliff[7]發(fā)現(xiàn)佩戴兩件式造口袋的滲漏發(fā)生率較一件式造口袋低（P=0.015），但另一項研究卻發(fā)現(xiàn)佩戴兩件式造口袋者有更多滲漏（P=0.021）[30]，兩者結果相互矛盾，可能與產(chǎn)品質量、護理技能等有關。因此，相關醫(yī)護人員應進一步研究，以確定造口用品類型與滲漏的關系。

4 腸造口病人滲漏的護理策略

國內外針對腸造口滲漏的護理策略相對較少，目前腸造口滲漏的主要護理策略為術前造口定位，專業(yè)人員的健康教育及開發(fā)新型裝置。

4.1 術前造口定位 術前造口定位是指在術前24 ～48 h 根據(jù)病人病情、手術方式、個體差異及生活習慣預先在腹壁相應位置做標記，以供手術醫(yī)生參考，實施者主要涉及造口治療師、手術醫(yī)生、病人及家屬[1,31]。傷口造口失禁護理學會、美國結直腸外科醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合推薦術前由造口治療師或經(jīng)過專業(yè)培訓的人員對病人進行造口定位[32]。當前，由于受醫(yī)護人員認知有限及病人個體差異等多種因素的影響，術前定位開展受限，造口定位實施現(xiàn)狀不容樂觀[33]，醫(yī)院領導者及實施者應積極推進術前造口定位的開展與規(guī)范化。

4.2 專業(yè)人員開展的健康教育 造口治療師等經(jīng)過專業(yè)培訓的專業(yè)人員對造口病人進行手術前后健康教育，包括造口的日常管理、造口產(chǎn)品使用、日常起居、飲食等，對預防及減少腸造口滲漏至關重要[34]。研究顯示，未接受造口治療師術前教育者較接受術前教育者有更嚴重的滲漏問題[34]。術后教育與術前教育同等重要，禹小娟[35]研究發(fā)現(xiàn)，造口治療師主導的造口術后護理實踐能夠明顯減少糞水滲漏的發(fā)生（P<0.05）。4.3 新型產(chǎn)品及裝置的應用 《凸面造口產(chǎn)品使用的國際專家共識》指出凸面產(chǎn)品對不同類型的排泄物都能提供較好的密閉環(huán)境，推薦有造口周圍皮膚問題的病人使用凸面產(chǎn)品來預防進一步的滲漏和皮膚損傷[36]。Porrett 等[12]應用雙層黏膠造口產(chǎn)品使?jié)B漏病人的比例從57%下降至33%。Chen 等[37]報告了一種新型的壓力傳感結腸造口塞，通過智能的壓力傳感裝置準確預測腸道中是否存在糞便并控制糞便的排出，起到了控制腸造口滲漏的作用。由此可見，新型腸造口產(chǎn)品的創(chuàng)新與應用也能在一定程度上降低滲漏的發(fā)生率。

5 小結

腸造口病人有較高的滲漏發(fā)生率，且對病人生理、心理及社會生活均造成了不良影響，腸造口滲漏受到造口相關及非造口相關等復雜因素的影響，因此，針對相關影響因素制定應對策略尤為重要，但目前針對腸造口滲漏開展的相關研究較少且質量參差不齊。因此，醫(yī)護人員應積極開展對腸造口滲漏定義界定的研究，并積極探索具有針對性、有效性的防治策略研究，從而減少或避免腸造口滲漏的發(fā)生，保持腸造口周圍皮膚的健康狀態(tài)，提高病人生命質量。