周 丹，尹安春，吳姝然，葛長(zhǎng)樂，武文賢

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧116000；2.大連醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院；3.大連醫(yī)科大學(xué)）

鈣化防御（calciphylaxis）是一種罕見、預(yù)后較差且致死率高的系統(tǒng)性小動(dòng)脈鈣化和組織缺血綜合征[1]，多見于終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）病人，其發(fā)病率為1.0%～4.5%，又稱為鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈病（calcific uremic arteriolopathy，CUA），死亡率高達(dá)50%～80%[2‐3]。鈣化防御是ESRD 病人礦物質(zhì)和骨代謝異常的嚴(yán)重并發(fā)癥，其典型臨床表現(xiàn)為皮下血管鈣化導(dǎo)致的皮膚損傷（紫羅蘭色斑塊、水皰、黑色焦痂潰瘍等），并伴有劇烈疼痛，可引起菌血癥、敗血癥而致死[4]，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。目前，針對(duì)基于證據(jù)的鈣化防御臨床實(shí)踐診療指南，全球范圍內(nèi)的腎臟病學(xué)專家還未達(dá)成共識(shí)[5‐6]，醫(yī)護(hù)人員僅從文獻(xiàn)報(bào)道中獲取相關(guān)醫(yī)療、護(hù)理信息。因此，如何早期預(yù)防、準(zhǔn)確診斷、治療以及護(hù)理干預(yù)鈣化防御病人已成為臨床工作者的重大挑戰(zhàn)。現(xiàn)針對(duì)ESRD 病人發(fā)生鈣化防御的診斷、危險(xiǎn)因素以及疾病管理進(jìn)行綜述，旨在為鈣化防御的早期防治提供借鑒，對(duì)降低病人死亡率，提高生存質(zhì)量具有重要意義。

1 ESRD 病人鈣化防御的主要篩查方法

ESRD 病人鈣化防御的發(fā)病機(jī)制并未完全確定，因此其診斷標(biāo)準(zhǔn)也不明確[7‐8]，目前主要通過下列篩查方法進(jìn)行輔助診斷。

1.1 皮膚活檢 對(duì)于皮膚損害不典型但高度懷疑鈣化防御的ESRD 病人，皮膚活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)積極完善該項(xiàng)篩查，其活檢結(jié)果可與糖尿病性壞疽、壞死性血管炎、華法林誘導(dǎo)的皮膚壞死等疾病進(jìn)行甄別[8‐9]。在一些情況下，因鈣沉積的碎片小且分散，所以一次皮膚活檢可能會(huì)導(dǎo)致診斷的遺漏，則需要多次活檢來確診[10]。但皮膚活檢存在重疊感染、增加不愈合潰瘍以及誘導(dǎo)壞死等風(fēng)險(xiǎn)[11]，不僅加重病人的痛苦與負(fù)擔(dān)，也會(huì)為臨床工作帶來困難與挑戰(zhàn)。因此，護(hù)理人員應(yīng)積極配合臨床醫(yī)生，在對(duì)病人實(shí)施皮膚活檢前行相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，同時(shí)做好病人的相關(guān)宣教工作。

1.2 影像學(xué)檢查 有研究顯示，無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查中的X 線檢查及骨核素掃描對(duì)病人鈣化防御診斷的敏感性較高，具有很強(qiáng)的特異性，且對(duì)病人創(chuàng)傷性小，接受度好[12‐15]。但影像學(xué)檢查并未經(jīng)過大樣本的臨床試驗(yàn)，也未經(jīng)過臨床專家的系統(tǒng)評(píng)估。因此，該方法并不是臨床中常規(guī)使用的篩查手段，適用于活檢病理診斷困難或無(wú)法進(jìn)行皮膚活檢的ESRD 病人。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 對(duì)于高度懷疑鈣化防御的ESRD病人，應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，為醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)一步診斷提供參考依據(jù)?？奢o助診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目：①腎功能評(píng)估（血清尿素氮、肌酐等）；②礦物質(zhì)和骨代謝參數(shù)評(píng)估（血清鈣、磷、甲狀旁腺激素、25‐羥基維生素D等）；③肝功能評(píng)估（血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、白蛋白等）；④感染及炎癥評(píng)估（血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、超敏C 反應(yīng)蛋白等）；⑤凝血評(píng)估（凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值等）；⑥高凝狀態(tài)評(píng)估（蛋白質(zhì)C、抗磷脂抗體等）；⑦自身免疫性疾病和腫瘤評(píng)估[16]。由此可見，實(shí)驗(yàn)室檢查的輔助診斷項(xiàng)目種類多且復(fù)雜，護(hù)理人員應(yīng)熟知以上項(xiàng)目的分類與目的，適時(shí)在實(shí)施采血操作前，向病人做好宣教，以提高其依從性，進(jìn)而有效地幫助醫(yī)生對(duì)ESRD 病人的鈣化防御做出早期診斷。

2 ESRD 病人鈣化防御的主要危險(xiǎn)因素

準(zhǔn)確識(shí)別ESRD 病人鈣化防御的危險(xiǎn)因素是醫(yī)護(hù)人員制定有效疾病管理策略的必要條件。根據(jù)觀察性研究結(jié)果，主要的危險(xiǎn)因素如下。

2.1 鈣磷代謝紊亂和骨代謝異常 鈣磷代謝紊亂和骨代謝異常是由于ESRD 病人腎功能嚴(yán)重受損，腎臟排泄能力下降，引起磷在機(jī)體內(nèi)蓄積，進(jìn)而導(dǎo)致高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鈣血癥以及血管鈣化等。Nigwekar 等[17]的研究表明，在血液透析病人中，高鈣血癥與鈣化防御的發(fā)展具有相關(guān)性。Angelis 等[18]的研究結(jié)果也顯示，血液透析病人的高血鈣、高血磷、甲狀旁腺激素過高是發(fā)生鈣化防御的危險(xiǎn)因素。以上研究均說明血磷、血鈣及甲狀旁腺激素水平的升高會(huì)增加透析病人發(fā)生鈣化防御的風(fēng)險(xiǎn)，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有規(guī)律地監(jiān)測(cè)ESRD 病人的血鈣、血磷以及甲狀旁腺激素水平，注意各個(gè)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，以制定管理策略，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

2.2 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素 有研究顯示，ESRD 病人的鈣化防御多發(fā)生于女性病人，且平均年齡在58 歲，且白種人的發(fā)生率更高[19‐20]。因此，護(hù)理人員在對(duì)慢性腎病病人進(jìn)行健康教育的過程中，應(yīng)有針對(duì)性地對(duì)該類病人加強(qiáng)鈣磷代謝紊亂和骨代謝異常的宣教，提高病人對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)的認(rèn)識(shí)以及患病警惕性。

2.3 共病狀態(tài) 糖尿病是ESRD 病人的主要病因[21]，也是導(dǎo)致ESRD 病人發(fā)生鈣化防御的危險(xiǎn)因素之一[22]。因此，護(hù)理人員在管理糖尿病腎病病人的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖的波動(dòng)以及鈣、磷、甲狀旁腺激素水平的變化，同時(shí)觀察皮膚狀態(tài)，并與糖尿病足進(jìn)行甄別。Weenig 等[23]的研究結(jié)果表明，肥胖會(huì)使ESRD 病人鈣化防御的風(fēng)險(xiǎn)增加4 倍。Davis 等[24]在探討肥胖和鈣化防御之間關(guān)系的綜述中指出，多項(xiàng)觀察性研究結(jié)果均說明肥胖是ESRD 病人發(fā)生鈣化防御的重要危險(xiǎn)因素。因此，若ESRD 病人中的肥胖人群出現(xiàn)皮膚損傷伴劇烈疼痛的相關(guān)臨床表現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度懷疑鈣化防御的發(fā)生。另外，護(hù)理人員也要對(duì)ESRD 肥胖病人實(shí)施合理的干預(yù)措施，以降低體質(zhì)指數(shù)，降低鈣化防御的發(fā)生率。ESRD 病人因長(zhǎng)期行透析治療，可能會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥、高凝狀態(tài)。有研究顯示，慢性腎臟病病人的白蛋白水平較低、高凝狀態(tài)可能會(huì)加速誘發(fā)鈣化防御的發(fā)生[25]，這兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素仍需通過觀察性研究進(jìn)一步探討。此外，自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡）、轉(zhuǎn)移性腫瘤也是鈣化防御的危險(xiǎn)因素。因此，為了幫助醫(yī)生早期識(shí)別鈣化防御，以上共病狀態(tài)病人均是護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的群體。

2.4 藥物因素 Nigwekar 等[20]在一項(xiàng)病例對(duì)照研究中納入了1 030 例被診斷為鈣化防御的血液透析病人，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，活性維生素D、擬鈣劑（西那卡塞）、華法林治療、胰島素皮下注射均會(huì)增加病人發(fā)生鈣化防御的風(fēng)險(xiǎn)，其中接受華法林治療的病人患病風(fēng)險(xiǎn)增加3 倍。有研究報(bào)道，鈣劑、含鈣的磷結(jié)合劑、鐵劑以及維生素K 拮抗劑也是ESRD 病人發(fā)生鈣化防御的危險(xiǎn)因素[26‐27]。因此，護(hù)理人員在評(píng)估病人的過程中，應(yīng)詳細(xì)詢問用藥史，對(duì)有鈣化防御的臨床表現(xiàn)并有使用以上藥物的病人提高警惕，并及時(shí)通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑早期停藥。

3 ESRD 病人鈣化防御的管理

ESRD 病人鈣化防御病情較復(fù)雜，目前還沒有統(tǒng)一的臨床實(shí)踐指南，但該疾病的管理模式需要多學(xué)科合作，主要包括腎臟病科干預(yù)、皮膚科干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)科干預(yù)以及護(hù)理干預(yù)等，以上鈣化防御的管理目標(biāo)則是早期篩查、保持高度懷疑、早期治療干預(yù)，以預(yù)防敗血癥、膿毒血癥的發(fā)生[28]，降低死亡率，提高生活質(zhì)量。

3.1 傷口管理 傷口管理是ESRD 病人鈣化防御干預(yù)中的重要環(huán)節(jié)，有效的傷口管理可清除滲出物及壞死組織[29]，進(jìn)而預(yù)防感染，減少菌血癥或敗血癥的發(fā)生，提高生存率。有研究報(bào)道，若鈣化防御病人皮損傷口無(wú)感染灶且干痂，傷口護(hù)理人員可選擇化學(xué)清創(chuàng)（酶制劑或水膠體敷料）；若皮損傷口存在感染灶，則配合醫(yī)生選擇手術(shù)清創(chuàng)，提高治愈率[30‐31]；若皮損傷口存在大面積感染且伴有壞死病灶滲出，則輔助醫(yī)生在手術(shù)清創(chuàng)的基礎(chǔ)上行負(fù)壓傷口治療（negative pressure wound therapy，NPWT），以充分引流，促進(jìn)愈合。另外，高壓氧療法與無(wú)菌蛆蟲清創(chuàng)也可作為干預(yù)措施。針對(duì)鈣化防御病人的傷口管理，護(hù)理人員應(yīng)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估病人傷口的變化情況并做好詳細(xì)記錄，觀察干預(yù)方法是否有效。與此同時(shí)，護(hù)理人員也應(yīng)主導(dǎo)病人及家屬的相關(guān)傷口知識(shí)宣教，尤其是強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)攝入的重要性，增強(qiáng)病人接受治療的依從性。

3.2 疼痛管理 疼痛是病人的第五大生命體征，而劇烈疼痛則是鈣化防御病人典型的臨床表現(xiàn)之一，若醫(yī)護(hù)人員不積極進(jìn)行疼痛管理，可使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，加重病情，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。針對(duì)病人持續(xù)的劇痛，醫(yī)護(hù)人員通常給予止痛劑緩解。有研究表明，嗎啡、可待因及氫可酮應(yīng)避免用于透析病人，因其可導(dǎo)致神經(jīng)毒性代謝物蓄積，美沙酮和芬太尼可安全使用[32]。因此，護(hù)理人員可使用非語(yǔ)言成人疼痛量表對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估[33]，熟悉鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征，尤其是呼吸。除此之外，護(hù)理人員可通過量表評(píng)估病人使用鎮(zhèn)痛藥的效果，預(yù)防因用藥過量或蓄積所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，達(dá)到安全管理疼痛的目的[33]。我國(guó)各大醫(yī)院也應(yīng)對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行安全疼痛管理的培訓(xùn)，以形成成熟的疼痛管理護(hù)士培養(yǎng)體系。

3.3 藥物干預(yù)——硫代硫酸鈉（sodium thiosulfate，STS） STS 是一種可抑制脂肪細(xì)胞鈣化以及阻斷脂肪細(xì)胞誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞鈣化的一種藥物[34]，可促進(jìn)血管舒張，減少缺血性疼痛。Peng 等[35]的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，STS 對(duì)鈣化防御治療的有效率可達(dá)70.1%。透析病人常用的治療方法為每周靜脈注射3次，有效STS 劑量為5～25 g，不良反應(yīng)以低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性酸中毒、QT 間期延長(zhǎng)、頭痛、惡心、嘔吐等較為常見[36]。有個(gè)案報(bào)道，將加入STS 的透析液灌入腹膜透析并發(fā)鈣化防御病人的腹腔會(huì)引發(fā)腹膜炎，所以應(yīng)避免通過腹腔注射STS 治療鈣化防御[37]。因此，護(hù)理人員應(yīng)熟知STS 的藥理作用及不良反應(yīng)，在病人注射過程中及注射后，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征，觀察臨床表現(xiàn)，如病人發(fā)生不適，立即與醫(yī)生協(xié)作應(yīng)對(duì)。3.4 糾正鈣磷代謝紊亂和骨代謝異常 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有效調(diào)控ESRD 病人的鈣、磷以及甲狀旁腺激素水平，以降低鈣化防御的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)高血鈣或高血磷以及甲狀旁腺激素升高的病人，應(yīng)避免含鈣磷結(jié)合劑、高鈣透析液、活性維生素D 的使用。除此之外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注ESRD 病人并發(fā)鈣磷代謝紊亂和骨代謝異常的非疾病性因素。施月仙等[38‐39]對(duì)397 例血液透析病人行慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常的橫斷面研究，回歸分析結(jié)果表明，服藥知識(shí)得分是血鈣水平升高的影響因素；疾病知識(shí)、飲食知識(shí)以及依從性得分是血磷水平升高的影響因素。另外，飲食習(xí)慣、磷結(jié)合劑類型也會(huì)影響高磷血癥的發(fā)生。施月仙[39]根據(jù)研究結(jié)果制定礦物質(zhì)和骨異常病人護(hù)理干預(yù)方案并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，研究顯示，該干預(yù)方案可提高病人依從性，進(jìn)而有效管理病人的血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平。因此，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)ESRD 病人各個(gè)群體所發(fā)生慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常的非疾病性因素實(shí)施進(jìn)一步的探討，以幫助建立護(hù)理干預(yù)方案，最終有效地管理危險(xiǎn)因素。3.5 營(yíng)養(yǎng)管理 ESRD 病人因疾病性因素或腎臟替代治療可引起蛋白質(zhì)能量消耗（protein‐energy wasting，PEW），且發(fā)生率高達(dá)75%[40]，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。鈣化防御病人可因皮膚損傷、創(chuàng)面潰瘍以及劇烈疼痛等導(dǎo)致食欲不振而加重PEW，若不積極干預(yù)，會(huì)引發(fā)并發(fā)癥而危及生命。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮損嚴(yán)重程度以及飲食攝入情況，選擇合適的干預(yù)措施，包括口服、鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)供給途徑，旨在增加病人的蛋白質(zhì)和能量攝入[41]，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。鑒于此，護(hù)理人員應(yīng)與專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師溝通，并在其指導(dǎo)下及時(shí)評(píng)估、監(jiān)測(cè)鈣化防御病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，形成以護(hù)理人員為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)管理模式，定期向病人及家屬?gòu)?qiáng)化飲食咨詢和營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)的重要性，根據(jù)病人的個(gè)體差異給予恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，并做出效果評(píng)價(jià)。

3.6 心理干預(yù) 鈣化防御病人的臨床表現(xiàn)較復(fù)雜且嚴(yán)重，尤其是皮膚潰瘍和持續(xù)性的劇烈疼痛。有研究報(bào)道大約50%的病人依靠輪椅活動(dòng)或長(zhǎng)期臥床[23]，且病人會(huì)因皮損和疼痛導(dǎo)致睡眠障礙、厭食，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量，導(dǎo)致抑郁情緒的產(chǎn)生。Bargiel‐Matusiewicz等[42]通過試驗(yàn)性研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為干預(yù)和敘事護(hù)理干預(yù)可降低透析病人的焦慮、抑郁水平。另外，有研究顯示，姑息護(hù)理可減輕病人的軀體癥狀負(fù)擔(dān)，降低焦慮、抑郁水平，顯著增加病人生存質(zhì)量，減少無(wú)效干預(yù)[43‐44]。Riemer 等[45]也 通 過Meta 分 析 強(qiáng) 調(diào) 姑 息 護(hù) 理 可減輕鈣化防御病人抑郁癥狀，改善生存質(zhì)量。所以，護(hù)理人員應(yīng)通過焦慮、抑郁量表及時(shí)測(cè)評(píng)鈣化防御病人的心理狀態(tài)，并通過認(rèn)知行為干預(yù)、敘事護(hù)理、姑息護(hù)理等方法有效管理鈣化防御病人的心理狀態(tài)。

4 小結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)ESRD 病人鈣化防御護(hù)理方面的研究主要以個(gè)案形式報(bào)道，尚缺乏觀察性與實(shí)驗(yàn)性研究的論證。護(hù)理研究者應(yīng)以多中心的ESRD 鈣化防御病人為研究對(duì)象，針對(duì)危險(xiǎn)因素、傷口管理、疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)管理以及心理干預(yù)等方面做出進(jìn)一步的研究，建立具有疾病特色且個(gè)體化的ESRD 病人鈣化防御管理方案。