韓旭 倪青

糖尿病的發(fā)展變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇。中醫(yī)將其分成了“郁熱虛損”四個(gè)階段。其中“郁”是疾病早期，機(jī)體處于一種郁滯不通的狀態(tài)，在糖尿病的發(fā)生發(fā)展起到了關(guān)鍵的作用[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》說(shuō)：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！边@為臨床治療糖尿病提供了新思路。

1 木郁達(dá)之

肝屬木，木郁即肝郁。肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。朱丹溪在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》中說(shuō)“司疏泄者，肝也”，明確指出肝主疏泄的生理功能[2]?！斑_(dá)之”的主要是指順應(yīng)木性，使其調(diào)達(dá)通暢，解除木郁者謂之達(dá)。達(dá)，是以理氣解郁為主，恢復(fù)肝疏泄條達(dá)的功能，從而達(dá)到治療的方法和手段。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胰島素抵抗是糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要原因。醫(yī)者們根據(jù)近年來(lái)的臨床觀察結(jié)合中醫(yī)理論發(fā)現(xiàn)肝郁是胰島素抵抗的發(fā)病機(jī)理之一[3]。因此，治療糖尿病患者可通過(guò)疏泄肝郁以達(dá)到穩(wěn)定血糖的治療目的。

1.1 疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)

糖尿病患者因病史漫長(zhǎng)，飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式受到制約等影響，大多伴有性急易怒、情志抑郁等癥狀，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢、疏泄失衡。膽為肝之腑，肝膽相互協(xié)調(diào)，為升降樞紐。因此，治療時(shí)應(yīng)以疏理肝膽之氣、解郁為法，調(diào)暢氣機(jī)，方可取得滿意的療效[4]。方藥可用柴胡疏肝散加減，以疏肝解郁。中藥以理氣行氣之品為主，如柴胡、枳殼、陳皮、香附等，以助肝氣暢行。葉建洪[5]通過(guò)2型糖尿病臨床研究發(fā)現(xiàn)，西藥治療配合柴胡疏肝散治療的治療組較西藥治療的對(duì)照組降糖效果更佳。此外，醫(yī)者在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)，應(yīng)囑患者調(diào)暢情志，平復(fù)心情，或進(jìn)行心理疏導(dǎo)治療，正確認(rèn)識(shí)疾病并積極治療。

1.2 抑木扶土，疏肝健脾

肝氣疏泄異常對(duì)脾胃的運(yùn)化功能會(huì)產(chǎn)生影響，應(yīng)用“五行學(xué)說(shuō)”闡釋?zhuān)础澳就送痢?。肝疏泄功能正常，氣機(jī)調(diào)暢，脾胃升清降濁有序，飲食物才能得以正常的消化、吸收及輸布。因此，治療時(shí)除疏理肝氣之余，還應(yīng)以健脾和胃為法。方藥可用四逆散加減，以疏肝和胃。中藥可用枳殼、炙甘草、白芍等甘味藥調(diào)之以“實(shí)脾”，促進(jìn)脾胃消化[6]。馮鑫等[7]通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，四逆散明顯改善肝郁癥狀，并且能更好的降低空腹血糖和餐后血糖。

1.3 理氣活血，化瘀通絡(luò)

肝具有貯藏血液，調(diào)節(jié)血量的生理功能。將貯藏于肝臟的血液輸布至外周，是肝的疏泄功能在血液運(yùn)行方面的表現(xiàn)。若肝氣疏泄不及，肝氣郁結(jié)，則可導(dǎo)致氣滯血瘀，全身的血量分布失司，臟腑器官則運(yùn)化失常。故治療時(shí)應(yīng)理氣活血，化瘀通絡(luò)。方藥可用血府逐瘀湯加減，以活血化瘀。中藥可用桃仁、紅花、赤芍、牡丹皮等，以助氣暢血行。張玲等[8]研究發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯聯(lián)合西藥治療糖尿病并發(fā)癥有顯著的療效，并可有效率的控制血糖水平。

2 火郁發(fā)之

心位于胸中，在五行中屬火，為陽(yáng)臟、火臟?；鹩艏葱挠?。心為君主之官，主血脈、神志，心氣不舒、情志內(nèi)傷、運(yùn)氣太過(guò)或不及而至的外感于寒者，火郁于內(nèi)?！鞍l(fā)”指發(fā)散、透達(dá)，用宣發(fā)郁熱的方法，透邪外出。治療時(shí)多以“發(fā)之”汗解。這是《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“火郁發(fā)之”的本義[9]。后世醫(yī)家在其本意上又加以延展?！盎鹩簟辈粌H可因外感導(dǎo)致，內(nèi)傷因素亦可導(dǎo)致，包括食積、痰飲、瘀血、情志內(nèi)傷等,這些郁滯的因素可導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常，臟腑功能紊亂，從而使機(jī)體內(nèi)的代謝產(chǎn)物因不能及時(shí)排除而蘊(yùn)積在體內(nèi)化生成濁毒，產(chǎn)生陽(yáng)氣閉郁化熱化火的征象。引起“心郁”的因素不同，治療方法也應(yīng)不同。

2.1 益氣養(yǎng)陰，寧心安神

心為“血府”，心臟、脈、血液所構(gòu)成的一個(gè)獨(dú)立系統(tǒng)的生理功能，都由心所主，都依賴于心臟的正常搏動(dòng)。心氣強(qiáng)健者，血液得以推動(dòng)運(yùn)行，氣血運(yùn)行通暢，各臟腑器官得到心輸送的氣血充養(yǎng)，正常發(fā)揮各自的生理功能。所以氣血虧虛者，則會(huì)心神失養(yǎng)，糖尿病患者多陰虛內(nèi)熱，治療時(shí)應(yīng)益氣養(yǎng)陰、寧心安神。方藥可以參麥地黃湯為主，補(bǔ)益氣血。中藥可用人參、黃芪等益氣之品，玄參、生地黃等滋陰之類(lèi)，從而治療心郁。除上述中藥之外，栗錦遷常用山萸肉、五味子等藥物，強(qiáng)調(diào)酸斂養(yǎng)陰藥的使用以生津[10]。

2.2 清熱涼血，降火除煩

氣郁日久便化火，七情、五志過(guò)極皆可引起心火內(nèi)盛，而致心郁[11]。“氣有余便是火?！迸R床中遇到口渴面赤、身體燥熱、心神煩亂、脾氣暴躁的患者，應(yīng)予清熱涼血、降火除煩的治療方法。方藥可用瀉心湯加減，瀉火清熱，以給邪出路，導(dǎo)熱下行。中藥可用生地黃、知母、黃柏、黃連、梔子等以清火開(kāi)郁，治療火郁。劉月紅[12]通過(guò)對(duì)61例2型糖尿病患者臨床研究表明，應(yīng)用火郁發(fā)之治療原則治療組有明顯的中醫(yī)證候總體療效。

2.3 化痰除濕，理氣活血

痰為陽(yáng)盛，為有形之邪?！俺頋?，是熱痰屬心也”。明代《名醫(yī)執(zhí)掌》提到：“痰即有形之火，火即無(wú)形之痰。未有痰而無(wú)火，有火而無(wú)痰者?！碧禎嶙铚鈾C(jī)，血脈痹阻，形成痰瘀互結(jié)的狀態(tài)。治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本同治，化痰除濕，理氣活血。方藥可用黃連溫膽湯加減，以燥濕化痰為主，輔以通脈活血。中藥可用茯苓、桔梗、香附、枳殼、白術(shù)、半夏等以行氣化痰活血兼施。仝小林認(rèn)為，痰瘀互結(jié)、痹阻心脈是糖尿病性心臟病的基本病機(jī)，治療時(shí)應(yīng)豁痰宣痹，化瘀通絡(luò)，痰瘀并治[13]。

3 土郁奪之

脾胃位居中焦，同屬于土。脾胃作為消化功能的器官，運(yùn)化水谷精微以生氣血，維持人體正常的生命活動(dòng)，為后天之本，氣血生化之源。脾主運(yùn)化水液，但脾喜燥而勿濕；胃為陽(yáng)土，主收納，而喜潤(rùn)勿燥。兩者的功能和生理特性造成了濕邪易停聚于脾，熱邪易損傷于胃。奪，“直取也”，消除，喪失之意。指使脾胃的郁滯得以消除[14]。張介賓在《類(lèi)經(jīng)》說(shuō)：“土畏壅滯，凡滯在上者奪其上，吐之可也；滯在中者奪其中，伐之可也；滯在下者奪其下，瀉之可也。凡此皆謂之奪，非獨(dú)止于下也?！庇纱丝梢?jiàn)，治療土郁者，開(kāi)郁攻邪的治法，皆可達(dá)到“奪之”的效果。

3.1 清熱燥濕，理氣化濁

脾運(yùn)化失司，或濕熱邪盛，濕濁易阻滯中焦，脾不散精，蘊(yùn)而生濕，日久化熱，脾胃則被濕熱之邪郁滯，日久可造成患者血脂異常、肥胖?！端貑?wèn)·至真要大論篇》說(shuō)：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！闭亲糇C了水濕停聚的病變均為脾的功能失常引起這一觀點(diǎn)。因此治療時(shí)，在清熱理氣化濁之余，健脾燥濕應(yīng)貫徹治療過(guò)程的始終。方藥可用藿樸夏苓湯加減，以燥濕清熱。中藥可用半夏、厚樸、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、豬苓、澤瀉、茵陳等以蘊(yùn)脾開(kāi)郁，散結(jié)燥濕。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，用藿樸夏苓湯可以降低血糖、改善血脂異常，并對(duì)肝臟有一定的保護(hù)作用[15]。

3.2 升清降濁，益氣補(bǔ)中

脾主升清，胃主通降?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》說(shuō)：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”正說(shuō)明了，只有脾氣升清，將水谷精微上升于心肺以輸布全身，臟腑得以發(fā)揮正常的生理功能；胃主受納、腐熟水谷，傳化物而不藏，及時(shí)將飲食物下降至小腸，泌別清濁。脾胃的升降運(yùn)動(dòng)構(gòu)成了人體氣機(jī)升降的樞紐。氣機(jī)郁滯時(shí)，要注重益氣補(bǔ)中，升清降濁。方藥可用補(bǔ)中益氣湯為主，以調(diào)暢氣機(jī)。中藥可用黃芪、人參、甘草、白術(shù)等以益氣健脾。臨床研究表明，補(bǔ)中益氣湯在糖尿病及其并發(fā)癥疾病的治療中應(yīng)用非常廣泛，并且療效顯著[16-17]。

3.3 消食導(dǎo)滯，健脾和胃

脾胃位居中焦，脾為陰臟，胃為陽(yáng)腑。葉天士曾言：“脾宜升則健，胃宜降則和?！憋嬍呈Ч?jié)，食滯胃腸，脘腹脹滿，氣機(jī)郁閉而不通，脾胃升降則會(huì)紊亂，而致運(yùn)納失常。故治療時(shí)應(yīng)消食導(dǎo)滯，健脾和胃。方藥可用保和丸加減，以消除中焦積滯。中藥可用雞內(nèi)金、山楂、神曲、枳實(shí)、萊菔子、炒麥芽、炒谷芽等消痞化積、健運(yùn)脾胃，增加胃腸蠕動(dòng)能力。

4 金郁泄之

肺在五行中屬金?！夺t(yī)旨緒余》曰：“金郁泄之，金郁者，肺郁也。泄者，疏泄之謂也。金貴空清，壅塞窒密，則郁。故凡咳逆，喉疼聲啞，胸滿喘息，抬肩擷項(xiàng)，肌熱，鼻塞嘔膿，皆金郁癥也?！盵18]肺主氣，司呼吸。若肺氣郁閉，宣降失司，則可見(jiàn)患者出現(xiàn)咳嗽氣喘、口渴、有痰等臨床癥狀。肺氣不利，氣血運(yùn)行不暢，則可見(jiàn)患者面色憔悴，皮膚枯槁，自汗，睡眠呼吸暫停等臨床表現(xiàn)。結(jié)合肺的生理功能和形體官竅的相互聯(lián)系，以及肺與大腸相互表里的關(guān)系，治療時(shí)，可從肺、大腸、皮毛、氣分這些病位著手，予以不同的治則治法[19]。

4.1 益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)肺生津

糖尿病患者大多有“三多一少”的臨床表現(xiàn)。肺主通調(diào)水道，通過(guò)肺的宣發(fā)，將水液布散全身以起到滋養(yǎng)作用；通過(guò)肺的肅降，將上焦水液向下布散，其中部分水液下輸至腎和膀胱，生成尿液排泄出去。故有“肺主行水”的說(shuō)法。肺受燥熱之邪所傷，津液運(yùn)行受損，出現(xiàn)口干多飲、小便頻多癥狀。治療時(shí)，應(yīng)益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)肺生津。方藥可用玉泉丸加減，以潤(rùn)肺止渴。中藥可用天花粉、葛根、麥冬、黃芩、知母、生地黃等以清熱生津。有臨床試驗(yàn)顯示，應(yīng)用玉泉丸治療2型糖尿病患者，血糖和血脂可以得到良好的控制，安全性也相對(duì)較高[20]。

4.2 生津止渴，泄熱通腑

肺有節(jié)律的呼吸，對(duì)全身氣的升降出入運(yùn)動(dòng)起著重要的調(diào)節(jié)作用?！夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》說(shuō)：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)?！盵21]因此，肺主一身之氣的功能失常不僅可以影響到氣機(jī)郁閉而致熱盛內(nèi)生，還可引起大腸傳導(dǎo)糟粕功能失調(diào)而導(dǎo)致大便秘結(jié)。所以治療時(shí)，在生津止渴的同時(shí)，要泄熱通腑。方藥可用白虎湯加減，以生津泄熱。中藥可用麥冬、玄參、生地黃、石膏、知母等以泄熱止渴。有臨床試驗(yàn)顯示，白虎湯可以增強(qiáng)胰島素對(duì)血糖的控制效果，發(fā)揮降糖、降脂作用，還可以改善患者的生活質(zhì)量[22-23]。

5 水郁折之

水郁，指水氣郁滯不暢；折，調(diào)節(jié)、制約之意。王冰說(shuō)：“水郁折之，謂制其沖逆也?！盵24]因腎為“陰中之陰”在五行中屬水，為水臟，故水郁的根本病機(jī)多在于腎。由于腎的封藏、固攝，腎主藏精，為先天之本。糖尿病患者多為老年人，因其稟賦薄弱，精氣衰弱，代謝水平下降，易體弱多病。大多數(shù)老年人腎功能會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而降低，腎固攝、封藏功能失常，則會(huì)出現(xiàn)蛋白尿、遺尿、小便清長(zhǎng)等臨床癥狀，導(dǎo)致水郁這一病理特點(diǎn)。折者，斷也，為斷其病路之意。糖尿病“水郁”者，臨床所見(jiàn)多為水腫和痰飲[25]，治療時(shí)應(yīng)以逐水為主，使“水郁”通過(guò)上下、內(nèi)外、表里分消，水邪有出路。

5.1 利水滲濕，溫陽(yáng)化氣

腎的氣化功能在津液代謝中起著決定性的作用。腎升清降濁，清者輸布周身，濁者排出體外。若腎主水功能失常，水氣泛濫，濕邪停滯，水寒之邪郁閉于腎絡(luò)，阻遏陽(yáng)氣?！皻庑袆t水行”。故治療時(shí)應(yīng)以利水滲濕，溫陽(yáng)化氣為法。方藥可用五苓散加減，以淡滲利濕。中藥可用白術(shù)、澤瀉、茯苓、豬苓、蒼術(shù)等以除濕消腫。孟憲悅等[26]通過(guò)對(duì)研究納入的13篇文獻(xiàn)應(yīng)用Meta分析，得出五苓散治療糖尿病腎病患者，在尿量、蛋白尿、總有效率等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

5.2 通陽(yáng)益氣，滋腎填精

糖尿病病程遷延不愈，久病及腎，致腎精虧耗。腎為“封藏之本，精之處也”。腎主氣化藏精，腎氣不足，氣化無(wú)權(quán)，腎失封藏，陰精外泄。腎虛者，臟腑失于溫煦，畏寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)而淋漓不盡。補(bǔ)其虛，通其陽(yáng)，治其郁。所以治療時(shí)應(yīng)滋陰通陽(yáng)，補(bǔ)腎益氣。方藥可用濟(jì)生腎氣丸加減，以通陽(yáng)益氣，滋腎填精。中藥可用熟地黃、山藥、枸杞、杜仲、肉桂、山茱萸、制附子等以益陰溫陽(yáng)。張珍玉常用濟(jì)生腎氣丸加減調(diào)理臟腑氣機(jī)的升降，以“通調(diào)水道，下輸膀胱”，助腎氣蒸騰而化水郁[27]。

6 思考與討論

綜上所述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”治則，為五臟郁證的治療大法?！拔迮K皆柔弱者,善病消癉”，五臟功能失調(diào)是糖尿病的基本病機(jī)。而“五郁”理論從五臟的功能探討“郁證”，具體歸納細(xì)化五臟中的病因病機(jī)，以提供很好的糖尿病診治思路。因此，治療此類(lèi)疾病時(shí)，應(yīng)理論結(jié)合實(shí)際，審時(shí)度勢(shì)，因勢(shì)利導(dǎo)，靈活應(yīng)用“達(dá)”“發(fā)”“奪”“泄”“折”的內(nèi)涵，將其更好的應(yīng)用于臨床，取得滿意的療效。