尹伊 張廣中

1 銀屑病與飲食具有深層聯(lián)系

1.1 飲食可以參與銀屑病的發(fā)病機制——炎癥機制

銀屑病被定義為一種免疫介導的有遺傳傾向的慢性炎癥性皮膚病[1]。免疫介導的炎癥反應在銀屑病發(fā)病機制中扮演了絕對重要的角色。關于飲食與免疫的聯(lián)系，從胚胎發(fā)生開始，淋巴器官和免疫系統(tǒng)的細胞就大部分存在于胃腸道，在胎兒出生后這些細胞可直接受到環(huán)境特別是食物的影響。除直接刺激免疫細胞外，某些飲食成分可導致腸道微生物組分(如腸道菌群)的改變，促使其釋放炎癥因子；還有一些飲食成分可刺激腸壁，使免疫系統(tǒng)呈高敏狀態(tài)[2]。飲食當中的這些促炎(如飽和脂肪酸等)和抗炎(如膳食纖維等)生物活性成分對免疫系統(tǒng)有重大影響[3]。已有臨床研究顯示，在銀屑病患者中，促炎飲食可能會加重炎癥反應，使皮膚情況惡化，而抗炎飲食與銀屑病的嚴重程度成反比關系[2]。

1.2 飲食通過炎癥機制與銀屑病的合并癥密切相關

愈發(fā)清楚的是，銀屑病與心血管疾病、代謝性疾病(如糖尿病、肥胖等)、炎癥性腸病和抑郁癥等通過相互重合的炎癥機制產(chǎn)生了共病關系[4]。基于以上研究結(jié)果，已有研究更傾向于將銀屑病定義為一種多系統(tǒng)疾病而不僅僅是皮膚病[5]。飲食中的抗炎或者促炎生物活性成分，通過對炎癥這個中間機制的影響，可以引發(fā)、加重或改善銀屑病及相關合并癥的病情及預后。為銀屑病這種存在多系統(tǒng)共病的患者提供科學有效的飲食輔助方法，是緩解銀屑病病情及降低全身合并癥風險的有效手段[6]。

2 不同飲食的保護性和危險性結(jié)果難以預先界定

2.1 飲食的促炎/抗炎性是因人而異的

在已有的研究結(jié)果中，關于某些飲食是銀屑病的保護性因素還是危險性因素有很多相互矛盾之讓。2017年的一篇基于美國銀屑病基金會1206名銀屑病患者的流行病學調(diào)查研究顯示，受訪者報告的常見銀屑病誘發(fā)飲食包括糖、酒精、茄屬植物、面筋、乳制品、雞蛋和辛辣食品等，可能改善銀屑病的飲食包括膳食補充劑(包括魚油/ω-3多不飽和脂肪酸)、蔬菜、水果和魚類等[2]。其他國內(nèi)外研究結(jié)果，與此有重合，也有很多矛盾之處。如牛奶、雞蛋在此篇顯示為危險性因素[2]，在另一篇則顯示為保護性因素[7]。魚類在此篇中為保護性因素[2]，但在多篇國內(nèi)文獻中為危險性因素[7-9]。

究其原因，因遺傳或環(huán)境原因會產(chǎn)生個體差異，因免疫相關基因的不同可能導致對環(huán)境刺激(如飲食)的反應有所區(qū)別。也就是說不同人因為長時期的環(huán)境和遺傳因素，對相同的食物會產(chǎn)生不同的免疫反應?？梢?，一種食物對于銀屑病患者到底是促炎還是抗炎，是危險性因素還是保護性因素，有很大程度是因人而異的。

2.2 判斷食物促炎/抗炎屬性的食物過敏原檢測方法未臻完善

在臨床中，食物過敏原檢測技術可檢測出致使機體產(chǎn)生過敏反應的食物。已有研究顯示，通過檢測食物特異性抗體，明確銀屑病患者不能耐受之食品，再通過不耐受食物禁食/輪替，剔除敏感食物在銀屑病發(fā)病中所起的作用，可能成為使銀屑病患者長期緩解的有效手段[9]。但畢竟人體是復雜的，食物本身成分也極具復雜性，目前臨床上還未形成統(tǒng)一、完善的食物過敏干預治療方案[10]。待測過敏原種類和檢測方法也還處在逐步發(fā)展的過程中[11]，此法還是存在一定的局限性。

綜上所述，由于食物的抗炎、促炎屬性因人而異，大部分難以預先界定，食物過敏原檢測方法還未發(fā)展完善，治療方案也還在摸索中，只遵循現(xiàn)代研究成果進行銀屑病的飲食宜忌有一定的缺陷。

中醫(yī)是一門“調(diào)平”的醫(yī)學，運用得當可雙向調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)[12]，恢復人體自穩(wěn)態(tài)[13]。健康的實質(zhì)就是機體保持穩(wěn)態(tài)，免疫系統(tǒng)的動態(tài)平衡是機體保持穩(wěn)態(tài)的重要物質(zhì)基礎[13]。在中醫(yī)藥治療銀屑病的實驗研究方面，有實驗結(jié)果證實中藥具有多組分、多靶點、多途徑的作用特性，可調(diào)整異常活化的T細胞，達到調(diào)整免疫功能的目的(幫助恢復人體自穩(wěn)態(tài))，進而發(fā)揮治療銀屑病的作用[14]。中醫(yī)以平為期理念的加入或許可有效解決銀屑病飲食宜忌問題。

3 以平為期是中醫(yī)治病的核心理念

3.1 中醫(yī)以平為期的核心理念與現(xiàn)代醫(yī)學人體“自穩(wěn)態(tài)”理論不謀而合

銀屑病是一種疑難病，從現(xiàn)代醫(yī)學角度來講，由于其病因尚未清晰，受其限制，臨床治療手段多有掣肘。近年來，中醫(yī)藥在銀屑病的治療方面取得了很多肯定的臨床研究成果，證明了中醫(yī)藥在銀屑病治療中療效顯著，具有獨特優(yōu)勢[15]。在現(xiàn)代研究病因未清的情況下，中醫(yī)藥取得如此成效，是因為中醫(yī)藥以人的整體生命為研究對象[16]，在面對疾病的時候，先看到的是人本身，即中醫(yī)的重點在于“治人”，而非僅僅“治病”。

《素問·平人氣象論篇》曰：“平人者，不病也?！敝嗅t(yī)認為平人不病，打破“平”的狀態(tài)人才會生病。關于平人，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》解釋道：“陰陽均平，以充其形，九候若一，命曰平人?！边@就是健康的定義，而疾病的產(chǎn)生則是人體陰陽失衡造成的。在治療方面，《素問·至真要大論篇》概括說：“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期。”根據(jù)陰陽虛實情況，用相應方法調(diào)整人體機能，以達到氣血調(diào)和的狀態(tài)就是中醫(yī)的治病方法，而“以平為期”就是中醫(yī)的核心治病理念[17]。

研究病理生理的學者已逐漸認識到，疾病是機體在內(nèi)外環(huán)境中一定致病因素的作用下，人體“自穩(wěn)態(tài)”被破壞而發(fā)生的內(nèi)環(huán)境紊亂和生命活動的障礙，治療的目的也要放在恢復人體“自穩(wěn)態(tài)”上，而不是單純地祛除病邪[18]。這種恢復人體“自穩(wěn)態(tài)”的理論與中醫(yī)調(diào)平人體陰陽，恢復人體正常機能的以平為期理念有異曲同工之妙。

3.2 以平為期理念的實現(xiàn)需要以三因制宜為原則

《素問·寶命全形論篇》有言：“人以天地之氣生，四時之法成?！比耸芴斓刂畾舛S四時變化之法度而成活。中醫(yī)以平為期的理念是把人放在時空整體中去看的，人與天地、四時要相和?；颊咚谥赜?、氣候及其本身人種、體質(zhì)、性別、年齡、生活習慣等不同特點需要不同的方式去調(diào)平。例如，四川地處中國西南之卑濕盆地，民多食麻辣以中和地域氣候之濕而致于平。西藏地處我國西部燥旱高原，民多食乳品以潤環(huán)境之燥而致于平。若四川人多食涼潤乳品，藏民多食麻辣，則使原有地域氣候之偏性更甚，久之則人體陰陽失衡，百病生焉。季節(jié)變換，寒熱溫涼不同，風寒暑濕燥火各有偏勝，所食之物也要據(jù)此變化。人種不同，白種人膚色白，稟“金”性，天生多為燥火之體，所以喜食生冷涼潤之物，如沙拉、牛奶等，以中和其燥火體質(zhì)而致于平。而黃種人稟“土”性，天生多為脾濕之體，所以多食熱食且做飯多“香”，熱能溫化、芳香化濕，最能燥濕助脾，以中和脾濕天性而致于平。同一人種，也有不同體質(zhì)之分；同一個人，也有年齡階段的不同。最終要想達到陰陽氣血調(diào)和的狀態(tài)，必須以三因制宜為原則，依據(jù)不同情況，施以不同手段。

3.3 以平為期理念的實現(xiàn)需要以辨證施食為手段

中醫(yī)在“以平為期”的治療理念指導下，將“太過”與“不及”作為診病綱要，產(chǎn)生了“寒者熱之，熱者寒之”“虛則補之，實則瀉之”的治病理法[17]。判斷人體寒熱虛實等偏頗，運用中藥的四氣五味及補瀉、輕重、潤燥等藥物偏性糾正，正是中醫(yī)在中藥領域的辨證論治原理[19]。食物同樣具有四氣五味等偏性，辨證施食與辨證論治運用的是相同的原理[20]。古代醫(yī)籍中關于飲食宜忌的記載頗多，但沒有明確提出“辨證施食”之名。在翁維健[21]編著的《中醫(yī)飲食營養(yǎng)學》中始明確提出在“三因制宜”原則上指導“辨證用膳”的概念。

在中醫(yī)治療銀屑病的臨床研究中，有研究指出中藥的辨證應用對于治療銀屑病有獨特優(yōu)勢且不良反應小，相對安全[22]。由此可見，中醫(yī)利用中藥的四氣五味等偏性辨證論治銀屑病療效確切。食物同樣具有四氣五味及潤燥滑澀等偏性，清人黃宮繡在《本草求真》中說：“食物雖為養(yǎng)人之品，然亦于人臟腑有宜、不宜……食之入口，等于藥之治病同為一理，合則于人臟腑有益，而可卻病衛(wèi)生，不合則于人臟腑有損，而即增病促死?！彼裕瑧诨谝云綖槠诶砟畹谋孀C論治理論指導下對銀屑病進行辨證施食，使食物與疾病相宜而非有害。

4 基于以平為期理念舉例論述銀屑病飲食宜忌

4.1 銀屑病的辨證有明顯的分期特點

到了具體落實銀屑病飲食調(diào)理內(nèi)容的階段，還要考慮疾病本身的發(fā)生發(fā)展特點。銀屑病臨床辨證方式頗多，皮損情況是辨證的主要考慮內(nèi)容。在臨床上按皮損情況可將銀屑病分為進行期、靜止期、消退期三個病期，辨證結(jié)果往往與分期相結(jié)合。以“從血論治”銀屑病為例，進行期以血熱證為主，靜止期以血瘀證為主，退行期以血燥證為主[23]，這就需要根據(jù)病情虛實緩急依照辨證結(jié)果分病期進行飲食宜忌。

4.2 銀屑病飲食的分期辨證宜忌與三因制宜

除分期辨證飲食宜忌外，還要考慮三因制宜。關于忌口，以“從血論治”銀屑病為例，進行期以血熱證為主，理論上，一切有助熱后果、違背調(diào)平理念的食物在銀屑病病期內(nèi)皆應禁食。蔥、姜、蒜就是典型的辛熱之物，按照辨證來講并不適合此期的銀屑病患者，但卻是中國人為中和先天脾胃之濕的做飯秘訣。要“因人”制宜，若病人有脾濕的情況，可借助飯食之“香”對治脾胃之濕，不必忌口含有蔥、姜、蒜的菜品，但不可直接食用蔥、姜、蒜，以免過食辛味，祛濕卻又助熱。同樣是蔥、姜、蒜的問題，長夏季節(jié)暑濕當令，運用得宜可以中和環(huán)境之濕，但若放在初秋燥火當令之時，患者又處于血熱證的急性期，蔥、姜、蒜就顯得有些不合“時宜”了。又如麻辣是四川人為中和“地域”之濕的生活智慧，若碰到居于此地的患者，醫(yī)生需斟酌其體質(zhì)及病情判斷其是否需要禁食，還是少食有益。

關于宜食之品，目前，有很多研究結(jié)果都建議銀屑病病人多吃水果、蔬菜[2]，因為其富含抗氧化劑，是明確的消炎食物。在西方營養(yǎng)學中，榴蓮與柿子都可以補充維生素C，但從中醫(yī)角度來看，榴蓮性濕熱、柿子性寒涼，具有相當大的差別，適宜與否是“因人”而異的。且中國人為脾濕之體，本不耐受生冷寒濕之食，水果不管性寒性熱，多食都會助濕傷脾。隨著交通運輸與儲藏技術的發(fā)展，反季水果盛行。中醫(yī)一直有一個概念叫作：“非其時而有其氣必做病也?！狈醇舅怯泻?，適當攝入應季水果是正確的選擇。食物，還是以本地應季產(chǎn)物為好，這也符合“因時、因地”制宜的原則。

5 結(jié)論

綜上來看，從中醫(yī)角度出發(fā)，在銀屑病的飲食宜忌中，以平為期是理念，三因制宜是原則，辨癥施食是手段，分期辨證是需要，陰陽調(diào)和是目的。鑒于飲食在人體健康及銀屑病及其合并癥治療中的重要地位，銀屑病的飲食宜忌務必要做到依地域環(huán)境、時間、患者本身情況、病情病期，且要結(jié)合現(xiàn)代科學研究成果(如膳食補充劑、地中海飲食結(jié)構、帕加諾食譜[2]、食物過敏原檢測等[9])，細致推薦，將全面護理中的飲食這一環(huán)做精做細。

本研究是在中醫(yī)理念的指導下，對相關文獻進行挖掘與思考，可作為臨床飲食指導的前期基礎，未來將根據(jù)患者的具體情況，落實個體化的飲食指導及每日食譜，并開展臨床隨機試驗研究來觀察不同飲食對銀屑病的影響。